PCI合并高血糖.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,目 录,病例资料及住院经过,病例分析,姓名,田*,年龄,69,岁,性别,女,职业,退休工人,民族,汉族,住址,北京市海淀区,入院时间,2006,年,1,月,26,日,出院时间,2006,年,2,月,28,日,一般情况,入院情况,主述及现病史,主述：间断胸痛、胸闷,3,余年，加重,5,天入院,现病史：,无诱因出现心前区刺痛，伴胸闷、大汗、心悸、气短。疼痛无肩背放射，持续约,15-30,分钟。应用速效救心丸,2,3,分钟可缓解。平均,1-2,次,/,月，每次性质相似。,5,天前，无诱因再次出现胸痛发作，疼痛性质较前相似，但发作频率明显增加，,2,4,次,/,日，每次持续,10-20,分钟，心悸明显，自测脉率间歇,8,10,次,/,分。,既往史：,高血压病史,20,余年，最高可达,150/100mmHg,，一直应用复方降压片,2#tid,及心痛定,1#tid,，血压可控制在,110-140/64-88mmHg,左右。,发现高血脂近,12,年，未进一步诊治。,个人史：,不嗜烟酒。婚育史无特殊,。,家族史：,父亲因冠心病早逝，无糖尿病家族史,入院情况,既往史、个人史和家族史,体格检查：,BP 136/70mmHg,，腹围,98cm,BMI 28 kg/cm,心界无扩大，心率,70,次,/,分，律齐，心前区可及,2/6,级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无浮肿。,辅助检查：,7,天前无心绞痛时在外院查空腹血糖,5.6mmol/L,。,急诊查空腹血糖,7.0 mmol/L,，,TC 5.8mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L,TG 2.4 mmol/L.,心肌酶谱：,CK 52u/l,、,CKMB0ng/ml,、,cTnI 0.05ng/ml,。,入院时情况,查体和辅助检查,辅助检查,ECG,示：,II,、,III,、,avF,、,V5,6 ST,段略下移，,T,波低平或倒置,入院诊断,胸痛待查,冠心病,不稳定性心绞痛,高血压，极高危，药物控制后正常血压,高脂血症,住院诊治经过,入院后检查,血、尿、便常规无异常；,肝肾功能正常,血脂：,LDL-C 2.8 mmol/L,，,HDLC 1.0mmol/L,，,CHO 5.4 mmol/L,，,TG 2.2mmol/L,，,血糖：,FPG 6.5 mmol/L,。,冠 脉 造 影,前降支近段,90%X10mm,狭窄,前降支中段,80%X20mm,狭窄,冠 脉 造 影,前降支近段,90%X10mm,狭窄,前降支中段,80%X20mm,狭窄,诊治经过,1,月,27,日行冠脉造影,前降支近段,40%,弥漫性狭窄,远段,70,X5mm,狭窄,回旋支近段,90,X5mm,狭窄,诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病,患者同意接受介入治疗,药物诊治原则,抗血小板及抗凝,抗心绞痛治疗,他汀降脂药物,降压,药物治疗,阿斯匹林,100 mg/,天,舒降之,20mg/,天,倍他乐克,25mg/BID,欣康,40mg QD,ACEI,培哚普利,4mg/,天,还需要检查的项目？,平日空腹血糖,5.6 mmol/L,急诊随机血糖,7.0 mmol/L,OGTT,？,诊治经过,住院,1,周后行,OGTT,GLU(mmol/l),0,5.8,120,10.3,增加诊断：,糖耐量减低（,IGT,）,随 访,通过以上方案治疗：,1,、心绞痛症状逐渐缓解,2,、,BP,控制在,128/68 mmHg,3,、血脂,TC 3.5mmol/L,LDL-C 2.0mmol/L,TG 2.0mmol/L,4,、空腹血糖,5.8 mmol/L,经过,12,天住院治疗出院,出院后,1,月门诊复查,OGTT,GLU(mmol/l),0,5.4,120,8.2,目 录,病例资料及住院经过,病例分析,病例分析,心血管疾病患者为什么需行,OGTT,检测,?,什么是糖耐量减低（,IGT,）,?,IGT,是否需要干预,?,如何看待餐后血糖,?,IGT,应如何干预,?,如何进行临床风险的评估,?,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,空腹血糖受损,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,人群比例,(%),正常血糖,糖耐量低减,2,型糖尿病,漏诊,漏诊,欧洲心脏调查：冠心病患者不进行,OGTT,漏诊,2/3,的,高血糖,2007,年,ESC/EASD,指南,未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测,OGTT,EASD,Eur Heart J 2007;28:88-136,中国专家共识重视,OGTT,在所有的冠心病患者中,未诊断为糖尿病者,应常规行,OGTT,检测,冠心病合并高血糖中国专家共识诊疗流程图,冠心病（,CAD,）,已知,糖尿病（,DM,）,未知,糖尿病（,DM,）,每个月至少检测一次：,空腹血糖与餐后,2,小时血糖,每三个月检测一次：,HbA1c,急性冠脉综合征,入院后病情稳定时，常规行,OGTT,检测,出院三个月后，病情稳定时，复查,OGTT,有,DM,症状：一次测空腹血糖,7.0mmol/L,，或随机血糖,11.1mol/L,，可确诊为,DM,无,DM,症状：两次测空腹血糖,7.0mmol/L,，可确诊为,DM,空腹血糖,7.0mmol/L,，常规行,OGTT,检测,血糖异常,血糖控制目标：,6.1mmol/L,静脉应用胰岛素,内分泌科会诊,IFG,：,生活方式干预,IGT,：,生活方式干预，,也可药物干预，如拜唐苹,，,必要时内分泌科会诊,血糖正常,半年查一次,OGTT,稳定型冠心病,新诊断,DM,：,内分泌科会诊,病例分析,心血管疾病患者为什么需行,OGTT,检测,?,什么是糖耐量减低（,IGT,）,?,IGT,是否需要干预,?,如何看待餐后血糖,?,IGT,应如何干预,?,如何进行临床风险的评估,?,糖耐量减低（,impaired glucose tolerance,，,IGT,）,：,处于正常血糖调节与糖尿病之间的异常代谢状态,，是葡萄糖不耐受的一种类型。通常是,OGTT 2h,血糖,7.8mmol/L,但,11.1mmol/L,的情况。,IGT,大血管病变的独立高危因素,心血管死亡率,升高,40,升高,34,DECODE Study Group,Lancet.1999 Aug 21;354(9179):617-21.,糖尿病前期,IGT,危害巨大,年转化率,5%-10%,全因死亡率,2,型糖尿病,大血管合并症,胰岛素敏感性,胰岛素分泌,血糖水平,微血管并发症,糖尿病,IGT,糖尿病前期大血管病变已经存在,Janka HU.Fortschr Med 1992;110:63741.,Bartnik et al.Eur Heart J 2004;25:1990-7.,IGT,心脑血管事件发生率显著增加,GAMI,研究,（,p=0.003,）,相对频率,IGT,是心血管疾病死亡的危险因素“,The Funagata Diabetes Study”,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,IGT(n=382),NGT(n=2,016),DM(n=253),DM(n=253),*p0.05(,与,NGT,比较）,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,DM(n=189),IFG(n=155),NFG(n=2,307),*P0.05(,与,NFG,）比较,观察时间（年）,观察时间（年）,对象为,40,岁以上的居民,2651,名,Tominaga M.et al:Diabetes Care,22,920,1999,累积生存率,病例分析,心血管疾病患者为什么需行,OGTT,检测,?,什么是糖耐量减低（,IGT,）,?,IGT,是否需要干预,?,如何看待餐后血糖,?,IGT,应如何干预,?,如何进行临床风险的评估,?,心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖,Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),空腹血糖,(mmol/L),经,2,小时血糖校正,2,小时血糖,(mmol/L),经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.1,6.9,7.0,7.8,7.8,11.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多变量风险率,DECODA,研究,4 Balkau B et al.Diabetes Care 1998,5 Hanefeld M et al.Diabetologia 1996,6 Barrett-Connor E et al.Diabetes Care 1998,7 Donahue R.Diabetes 1987,1 DECODE Study Group.Lancet 1999,2 Shaw J et al.Diabetologia 1999,3 Tominaga M et al.Diabetes Care 1999,多项研究证实：餐后高血糖与心血管危险密切相关,DECODE,1999,1,太平洋和印度洋,1999,2,Funagata,糖尿病研究,1999,3,白厅、巴黎和赫尔新基研究,1998,4,糖尿病干预研究,1996,5,RanchoBernardo,研究,1998,6,檀香山,心脏计划,1987,7,餐后高血糖,CVD,死亡,降低餐后高血糖使患者心血管显著受益,心肌梗死,任一心血管事件,-35%,P=0.012,P=0.0061,发病风险,(%),-100,-80,-60,-40,-20,0,发病风险,(%),-100,-80,-60,-40,-20,0,-64%,-49%,任一心血管事件,高血压,-34%,P=0.0059,心肌梗死,-91%,P=0.0226,P=0.0326,IGT,患者,2,型糖尿病患者,1,2,2.Hanefeld M,et al.Eur Heart J 2004;25:1016,1.Chiasson JL et al.JAMA.2003,，,290:486-94.,拜唐苹有效降低心血管风险,Contribution(%),10.2,HbA,1c,quintiles(%),0,20,40,60,80,Postprandial,Fasting,hyperglycaemia,PPG contributes up to 70%of glucose load,餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分,Diabetes Care 2003;26:881,IDF.Belgium:Lesaffre printers.August 2007,餐后高血糖有害，应予干预！,餐后和负荷后高血糖是大血管疾病的独立危险因素！,餐后高血糖危害巨大，应予干预,IDF,餐后血糖指南,多项研究证实：,IGT,干预有效降低糖尿病发生风险,RCT,干预措施 例数 随访,(,年,),相对危险下降,大庆研究 生活方式,577 6 31-46%,DPS,生活方式,522 3.2 58%,DPP,生活方式,3324 2.8 58%,二甲双胍,31%(2,次,),STOP-NIDDM,阿卡波糖,1429 3.3 35.8%(2,次,),24.8%(1,次,),中国,6,中心 阿卡波糖,321 3 87.8%,二甲双胍,76.8%,潘孝仁等,中华内科杂志,1995,34:108-112.,TUOMILEHTO,et al.N Engl J Med.2001;344:1343-50,DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*.N Engl J Med 2002;346:393-403,Chiasson JL et al.Lancet 2002;359(9323):2072-7,杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,病例分析,心血管疾病患者为什么需行,OGTT,检测,?,什么是糖耐量减低（,IGT,）,?,IGT,是否需要干预,?,IGT,应如何干预,?,如何进行临床风险的评估,?,ESC,新的心血管诊治指南公布,心血管疾病预防,临床实践指南,新指南更加强调了生活方式的调整，特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施,Ian Graham,Chairperson,Dan Atar,Oslo,et al.Eur J Cardio P&R 2007,14(Supp 2):E1E40.,生活方式干预,2007 IDF,预防共识,(2),保持健康的生活方式,减轻体重,(5 10%),低升糖指数食物,每周大部分时间中，每天,30,分钟中等运动量,生活方式干预有效的潜标准,2007 IDF,预防共识,(2),体重,在,1,月内下降,2KG,或半年内降低,5,或稳定的血糖降低,Alberti K G M M,et al.Diabet.Med.24,451463(2007),并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标，因此其他方式（包括药物干预）是非常必要的！,Alberti K G M M,et al.Diabet.Med.24,451463(2007),药物干预仍非常必要,2007 IDF,预防共识,(2),IDF,餐后血糖管理指南推荐的降低餐后血糖药物,传统的治疗药物包括：,-,糖苷酶抑制剂,格列奈类,胰岛素,新型药物,GLP-1,DPP-4,IDF.Belgium:Lesaffre printers.August 2007,IDF,餐后指南重要建议,餐后两小时血糖不得超过,7.8mmol/L(140mg/dl),，同时避免低血糖,应进行血糖自我监测,(SMBG),，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法,按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标,IDF.Belgium:Lesaffre printers.August 2007,拜唐苹,唯一拥有,IGT,适应症的药物,（经,SFDA,批准）,91%,p=0.0226,心肌梗死,34%,p=0.0059,高血压,49%,p=0.0326,任一心血管事件,Chiasson JL et al.JAMA.2003,，,290:486-94.,阿卡波糖,对,IGT,人群的心血管受益,中国,IGT,研究：阿卡波糖显著改善餐后血糖,两组间变化的,P,值,=0.0001;95%CI(,26.4,12.0),潘长玉等人,.Diab Res Clin Prac 2003;61:183,90.,此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预,每日限盐,6g,，主食建议每日少于,5,两，但患者由于冠心病活动明显减少，又无法控制主食的摄入量,2,月后复查,OGTT,，餐后血糖仍在,8.4 mmol/L,于是患者接受了,拜唐苹,50 mg Tid,患者接受阿卡波糖治疗,3,个月后患者,OGTT,试验复查,餐前：,5.4 mmol/L,餐后,2,小时：,7.4 mmol/L,阿卡波糖有效控制,IGT,病例分析,心血管疾病患者为什么需行,OGTT,检测,?,什么是糖耐量减低（,IGT,）,?,IGT,是否需要干预,?,IGT,应如何干预,?,如何进行临床风险的评估,?,危险因素越多心血管疾病风险越高,SBP120-129,或,DBP80-84,SBP130-139,或,DBP85-89,SBP140-159,或,DBP90-99,SBP160-179,或,DBP100-109,SBP180,或,DBP110,无其他危险因素,平均风险,平均风险,1-2,危险因素,中危,3,个或更多危险因素,/,靶器官损伤,/,糖尿病,/MS,高危,临床事件,极高危,2007 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,10,年心血管病风险：,Framingham:30%,SCORE:8%,各种危险因素互相影响，加重心肌梗死发生风险,Yusuf S,et al.Lancet.2004;364:937-952.,吸烟,(1),糖尿病,(2),高血压,(3),高血脂,(4),1+2+3,全部,4,项,512,256,128,64,32,16,8,4,2,1,首次心梗比值比（,99,CI,）,大型国际病例对照研究,29972,个病例,52,个国家,随访期：,4,年,INTERHEART,：,各大危险因素对心肌梗死的影响研究,FINnish10,年糖尿病风险评估,风险评分,风险程度,10,年糖尿病发病风险,20,分,极高,1/2,Eur Heart J 2007;28:88-136,未进展,进展,P,n,1372,179,NS,年龄（岁）,43,11,48,10,NS,性别（男性比例）,44,39,NS,BMI(Kg/m,2,),27.1,5.0,31.3,5.2,0.0001,家族史（）,29,48,NS,LDL(mg/dl),123,35,124,35,NS,TG(mg/dl),134,90,192,11,0.0001,HDL(mg/dl),47,13,42,11,0.0001,TC(mg/dl),196,39,200,38,NS,FBG(mg/dl),8510,9512,0.0001,2hPG(mg/dl),100,29,140,36,0.0001,空腹胰岛素（,U/ml),12,13,22,18,0.0001,2h,胰岛素（,U/ml),84,88,156,125,zv-s&o!kXhUdQaM6J2F:By=u)q%VfRbO7K4G0D.zw-s*o!lXhUdQaM6J3F:Cyu)r%n#jWgScP9L5I1E,