消化道恶性肿瘤患者化疗期抑郁发生情况及相关因素的探讨.doc

消化道恶性肿瘤患者化疗期抑郁发生情况及相关因素的探讨
鞠斐 张渝 袁昌琼
解放军总医院南楼消化科 100853
【摘要】 目的：探讨消化道恶性肿瘤患者化疗期抑郁的发生情况及相关因素。
方法：采用Zung氏抑郁自评量表（SDS）、一般自我效能量表（GSES）、简易应对方式问卷量表（SCSQ）、社会支持评定量表（SSRS）及自设问卷评价66例化疗期的消化道恶性肿瘤患者抑郁发生情况，并分析其相关因素。结果：37例（56.1%）患者出现抑郁症状，有无医疗负担、化疗的疗程、效果以及副作用均与抑郁发生率相关。患者的抑郁程度与简易应对方式问卷量表中消极应对维度得分呈正相关（P<0.05），与一般自我效能量表得分、社会支持评定量表总分、客观支持得分、主观支持得分、对支持的利用度和简易应对方式问卷量表中积极应对维度得分均呈负相关（P<0.05）。结论：消化道恶性肿瘤患者化疗期抑郁发生率高，与多种因素相关。
【关键词】消化道恶性肿瘤 化疗 抑郁
The Exploration of Depression Occurrence and Correlation Factors on Patients with Digestive Tract Malignant Tumor During Chemotherapy
【abstract】Objective: To explorate the occurrence and correlation factors of depression on patients with digestive tract malignant tumor during chemotherapy. Method: Sixty-six patients with digestive tract malignant tumor during chemotherapy were investigated with Zung’s Self-Rating Depression Scale (SDS), general self-efficacy scale (GSES), simple coping style questionnaire (SCSQ), social support rating scale (SSRS) and self-develop questionnaire to estimate the depression occurrence and its correlation factors. Result: thirty-seven patients (56.1%) occurred depression which was correlated with whether they had medical burden, and the period, effect and complication of chemotherapy. The degree of depression was positively related to the negative coping score of SCSQ (P<0.05), negatively related to the score of GSES, the total score of the SSRS, subjective support score, objective support score, the support exploitability and the positive coping score of SCSQ (P<0.05). Conclusion: Patients with digestive tract malignant tumor during chemotherapy have a higher occurrence rate of depression which was relate to multiple factors.
【Keyword】: digestive tract malignant tumor chemotherapy depression
消化系统恶性肿瘤是我国常见的、多发的、死亡人数较多的恶性肿瘤之一。恶性肿瘤是目前病死率较高的疾病，在其诊断和治疗过程中，患者可能经历一系列复杂的心理问题，常见的是焦虑和抑郁【1】，其中抑郁是癌症患者最常见的心理危机【2】。研究表明，癌症患者的情绪异常对预后影响极大，抑郁状态可加重治疗的副作用，也能促进癌症的复发转移、恶化等，还会降低生活质量以及导致就诊次数增加、住院时间延长、治疗依从性差及增加医疗费用等【3，4】。化疗是目前治疗癌症的主要手段之一，但任何化疗药物均有一定的毒性。化疗药物在抑制或杀灭肿瘤细胞的同时，对病人生理及心理都造成不同程度的损害，使病人在化疗过程中承受着精神和躯体的双重压力。本研究旨在探讨消化道恶性肿瘤患者化疗期抑郁的发生情况及相关因素，以提高护理人员对患者化疗期抑郁及影响因素的认识，帮助患者改善心理状态，提高生活质量。
1对象与方法
1.1调查对象
选择2008年9月～2009年6月因消化道恶性肿瘤在北京某三级甲等医院接受术后化疗的66例患者作为研究对象。入选标准：(1)经临床确诊的消化道恶性肿瘤病人；(2)正在进行化疗；(3)年龄在18岁以上；(4)自愿合作；(5)预计存活半年以上。排除标准：(1) 有精神疾病史或意识障碍；(2)合并其他系统恶性肿瘤或其他严重慢性疾病。
1.2研究工具
1.2.1 　自设问卷的调查内容包括患者的一般资料（性别、年龄、婚姻状况、文化程度）、医疗负担（公费为没有负担；医保为有一些负担；自费为负担很大。）、化疗疗程（消化道恶性肿瘤的一般化疗方案为术后第1年化疗9次，3次为一个疗程，即第1～3次为第1疗程；第4～6次为第2疗程；第7～9次为第3疗程。）、化疗效果（根据WHO化疗效果评价标准，按肿瘤大小的变化将疗效分为完全缓解、部分缓解、不缓解和恶化4个等级，第1、2等级为有效；第3等级为无效；第4等级为恶化。）、化疗副作用（根据WHO标准将抗癌药物毒副作用分为0、1、2、3、4共5个等级，第1等级为轻度副作用；第2等级为中度副作用；第3、4等级为重度副作用。）。
1.2.2 　Zung氏抑郁自评量表(SDS)是由Zung于1965年编制而成【5】。共20个条目，每一条目均按1～4级评分，正性情绪均反向计分，将20个条目得分相加得SDS粗分，标准分=粗分×1.25。以标准分≥50作为抑郁的诊断标准，其中SDS 50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分以上为重度抑郁。
1.2.3　简易应对方式问卷量表(SCSQ) 【6】为自评量表，包括20个项目，由积极应对和消极应对两个维度组成。积极应对维度由条目1～12组成，消极应对维度由条目13～20组成。采用0～3分4级评分制，经常采用计3分，不采用计0分。结果为积极应对维度平均分和消极应对维度平均分。
1.2.4 　社会支持评定量表（SRSS）由肖水源编制【6】，有10个条目，计分方法为：第1-4、8-10条，选择1、2、3、4项分别计1、2、3、4分；第5条分A、B、C、D 4项计总分，每项从无到全力支持分别计1-4分；第6、7条如回答“无任何来源”计0分，回答“下列来源”者，有几个来源计几分。SSRS分析方法：总分为10个条目计分之和；主观支持分为1、3、4、5条评分之和；客观支持分为2、6、7条评分之和；对支持利用度为8、9、10条评分之和。上述量表已在国内广泛应用，有较高的信度和效度。②
1.2.5一般自我效能量表（GSES）是德国心理学家Schwarzer和他的同事于1981年编制完成【7】，为单维量表，有10个问题，涉及个体对解决生活或工作中出现的难题的自信心。各个项目均为1～4级评分，10个项目得分相加除以10为所得分，分值范围为1～4。我国已有学者将其译为中文版使用并被证实具有良好的信度和效度【8】。
1.3调查方法
由研究者本人发放问卷，用统一指导语向被调查者详细说明量表填写方法，采用当场发放问卷，当场收回的方式，由患者本人填写，文化程度低不能完成者，由调查者征得患者意见后，代为填写，有漏项当场补填。本研究发放问卷66份,回收有效问卷66份,有效回收率100%。
1.4统计学处理
所有资料均经SPSS 12.0统计软件处理。用t检验、x2检验、单因素相关等进行统计分析和推断。
2.结果 2.1一般资料
本次研究的调查对象共计66例，其中胃癌31例，结肠癌28例，胰腺癌7例。男性45例（68.2%），女性21例（31.8%）。年龄26～78岁，平均（48.9±12.9）岁。已婚39例（59.1%），未婚13例（19.7%），离异或丧偶者14例（21.2%）。文化程度：初中及以下17例（25.8%），高中及中专33例（50.0%），大学及以上16例（24.2%）。医疗负担：没有负担者32例（48.5%），有一些者21例（31.8%），负担很大者13例（19.7%）。化疗疗程：第1疗程18例（27.3%），第2疗程20例（30.3%），第3疗程28例（36.3%）。化疗效果：有效22例（33.3%），无效26例（39.4%），恶化18例（27.3%）。化疗副作用：轻度29例（43.9%），中度23例（34.8%），重度14例（21.2%）。
2.2抑郁发生状况
本组调查的66例对象中，存在抑郁情绪的患者共37例，占56.1%。66例患者SDS量表评分的均值为（54.20±11.33），其得分显著高于我国常模（33.46±8.55）【9】水平，差异有统计学意义（t=14.87,P﹤0.05）。
2.3抑郁的相关因素
2.3.1抑郁发生与性别、年龄、婚姻、文化程度和医疗负担的关系
抑郁组和非抑郁组在性别、年龄、婚姻状况、文化程度方面各组之间经检验差异无显著性意义，在医疗负担方面各组比较差异有显著性意义（x2=8.22，P﹤0.05）。医疗负担越重，越容易发生抑郁，见表1。
表1 两组性别、年龄、婚姻、文化程度、医疗负担的比较
内容
分类
抑郁组（n=37）

非抑郁组（n=29）
x2值
例数
构成比（%）
例数
构成比（%）
性别
男
25
55.6

20
44.4
0.02

女
12
57.1

9
42.9

年龄
35岁及以下
6
50.0

6
50.0

36—59岁
21
55.3

17
44.7
0.46

60岁及以上
10
62.5

6
37.5

婚姻状况
已婚
23
59.0

16
41.0

未婚
7
53.8

6
46.2
0.37

离异或丧偶
7
50.0

7
50.0

文化程度
初中及以下
10
58.8

7
41.2

高中及中专
17
51.5

16
48.5
0.17

大学及以上
10
62.5

6
37.5

医疗负担
没有
13
40.6

19
59.4

有些
13
61.9

8
38.1
8.221）

很大
11
84.6

2
15.4

1）P﹤0.05
2.3.2抑郁发生与化疗疗程、化疗效果、化疗副作用的关系 抑郁组和非抑郁组在化疗疗程、化疗效果、化疗副作用方面各组之间经检验差异均有显著性意义。在化疗疗程方面三组比较：x2=8.19，P﹤0.05；进一步进行三组间的两两比较：第一疗程和第二疗程差异无显著性意义，第三疗程与第一疗程（x2=5.84）和第二疗程（x2=5.49）差异均有显著性意义（P﹤0.05），提示化疗第3疗程患者的抑郁程度低于第1疗程和第2疗程。在化疗效果方面三组比较：x2=7.19，P﹤0.05。化疗效果越差，越容易发生抑郁。在化疗副作用方面三组比较：x2=10.35，P﹤0.05。化疗副作用越严重，越容易发生抑郁。见表2。
表2 两组化疗疗程、化疗疗效、化疗副作用的比较
内容
分类
抑郁组（n=37）

非抑郁组（n=29）
x2值
例数
构成比（%）
例数
构成比（%）
化疗疗程
一
13
72.2

5
27.8

二
14
70.0

6
30.0
8.191）

三
10
35.7

18
64.3

化疗效果
有效
8
36.4

14
63.6

无效
15
57.7

11
42.3
7.191）

恶化
14
77.8

4
22.2

化疗副作用
轻
10
34.5

19
65.5

中
16
69.6

7
30.4
10.351）

重
11
78.6

3
21.4

1）P﹤0.05
2.3.3抑郁自评量表评分与一般自我效能的相关分析
抑郁发生与一般自我效能呈负相关（r=-0.64,P﹤0.05）。见表3。 表3 抑郁与一般自我效能量表评分的相关分析
项目
分值（土±s）

与抑郁量表得分的相关系数r

一般自我效能量表评分

2.24±5.36

-0.641）

1）P﹤0.05
2.3.4抑郁自评量表评分与应对方式的相关分析
抑郁发生与积极应对方式呈负相关（r=-0.33,P﹤0.05）；与消极 应对方式呈正相关（r=0.35,P﹤0.05）。见表4。
表4 抑郁与应对方式各维度得分的相关分析
项目
分值（万土±s）

与抑郁量表得分的相关系数r

积极应对维度得分
2.01±0.54
-0.331）
消极应对维度得分
1.50±0.42
0.351）
1）P﹤0.05
2.3.5抑郁自评量表评分与社会支持情况的相关分析
抑郁发生与社会支持评定量表总分（r=-0.56）、主观支持评分（r=-0.52）、客观支持评分（r=-0.53）和对支持的利用度评分（r=-0.38）均呈负相关（P﹤0.05）。见表5。 表5 抑郁与社会支持评定量表总分及其因子得分的相关分析
项目
分值（土±s）

与抑郁量表得分的相关系数r

社会支持系统评分（SRSS）
34.77±8.85
-0.561）
主观支持
19.32±5.16
-0.521）
客观支持
8.38±2.91
-0.531）
对支持利用度
7.08±1.92
-0.381）
1）P﹤0.05
3.讨论
3.1 消化道恶性肿瘤患者化疗期抑郁发生率高
抑郁是肿瘤患者的一种常见的负性情绪障碍，严重抑郁性心理应激反应可以导致人体免疫功能下降，不仅会影响患者的健康，而且对患者生活质量造成严重损害【10】。本研究采用Zung氏抑郁自评量表为主要评估依据，对消化道恶性肿瘤患者的抑郁情绪进行调查，结果显示56. 1 % 的患者存在抑郁情绪，SDS量表评分显著高于我国常模水平，这表明消化道恶性肿瘤患者中普遍存在抑郁。同时，研究对象均处于化疗期，对于化疗，很多病人持一种矛盾的态度，一方面他们认为化疗药物具有毒性，对身体有害，对化疗所引起的不适感到害怕；另一方面，为了治疗需要，大多数病人同意接受化疗。对化疗的恐惧与对治疗效果的期待，常常使病人陷入“趋-避”的心理冲突【11】。化疗期的癌症病人，承受着躯体和精神的双重压力，化疗期是抑郁发生的危险时期。提示护理人员在此阶段应进行常规的抑郁水平评估，以便早期识别和及早干预，防止症状进一步加重。
3.2 化疗因素与抑郁发生的关系
3.2.1化疗疗程与抑郁
本文调查结果显示，化疗第1疗程和第2疗程患者的抑郁发生率高于第3疗程。考虑原因可能为化疗第一疗程：患者对恶性肿瘤相关知识了解少，对疾病转归及药物疗效存在较大顾虑，很多患者手术后精神稍放松，当他们出现化疗副反应时产生新的应激,加重其抑郁情绪。化疗第二疗程：患者经历第一疗程化疗后病情无好转甚至加重，化疗副反应得不到很好的控制，患者心理和生理遭受双重打击，加重其抑郁情绪。化疗第三疗程：患者经历第一、二疗程化疗后,对化疗过程已经熟悉,自身应对化疗副反应的能力相对提高，抑郁情绪相对减轻。提示我们应针对患者不同化疗疗程的心理反应给予相应的健康教育和心理疏导。
3.2.2化疗疗效与抑郁
本文调查结果显示，化疗效果与抑郁的发生密切相关，化疗效果差、病情恶化的患者更容易发生抑郁。有资料表明86. 02 %的化疗病人对治疗缺乏信心，存在悲观思想，需要心理疏导【12】。当化疗效果较差或不能达到患者预期效果时，会进一步加重患者的悲观情绪，以致对后续的化疗失去信心。提示护理人员在患者化疗效果欠佳时应给予鼓励和支持，肯定治疗的价值和作用，列举同一病种治疗成功的病例，帮助病人确认积极情绪对健康的影响，使病人能够继续接受治疗。 3.2.3化疗副作用与抑郁
本文调查结果显示，化疗副作用与抑郁的发生有关，副作用越重的患者抑郁发生率越高。考虑原因可能为：多数化疗药物常有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应, 这些反应可加重患者的心理负担, 阻碍化疗方案的顺利实施, 严重者可导致营养失调、电解质紊乱、脱水, 并增加化疗药物的毒性【13】；化疗是一种特殊的应激，其副作用无时无刻都让病人体会到疾病的存在，常常担心复发，影响生活质量，副作用越严重，患者越感到绝望。因此，护理人员在患者化疗过程中应重点讲解化疗药物的用法以及如何应对毒副反应,从而减轻患者的心理负担。
3.3一般自我效能与抑郁发生的关系
一般自我效能，指的是个体应对不同环境的挑战或面对新的事物时一种总体性的自信心。本次调查结果显示，消化道恶性肿瘤患者化疗期一般自我效能量表评分与抑郁水平呈负相关，表明自我效能感高的人，抑郁障碍较少。自我效能对病人的影响是多方面的，它可以影响人们的生存状态、行为目标设定、思维方式、在实现行为目标的付出和行为持久性以及对于困难和挫折的处理方式，在个体的身心健康中起着重要的作用【14】。因此，护理人员应重视对患者自我效能水平的评估，运用自我效能理论，通过积极主动的护理措施，充分发挥患者的潜能和能动性，来提高其自我效能水平，维持良好的心理状态。
3.4应对方式与抑郁发生的关系
　 情绪及应对方式影响着应激反应的性质和强度,影响肿瘤的发生、发展和预后。不良的应对方式常产生恶劣的心境，加重病情，影响生活质量。人群测试表明应对方式评分与心理健康水平显著相关，积极应对评分较高时，心理问题或症状分低；而消极应对评分高时，心理问题或症状评分也高【6】。本文调查结果显示，消化道恶性肿瘤患者的积极应对方式与抑郁呈负相关，消极应对方式与抑郁呈正相关。这与人群测试结果一致。有必要指出，所谓积极和消极是相对的，并不是积极的应对方式就一定有积极的后果，或者消极的应对方式就产生消极的后果，有时消极的应对方式却有着缓解挫折打击的作用【6】。因此，护理人员应指导患者采取正确的应对方式，提高心理健康水平。
3.5社会学因素与抑郁发生的关系
3.5.1医疗负担与抑郁
癌症是一种病程较长、治疗手段复杂、治疗费用昂贵的疾病, 患者的经济负担一般比较重， 经济状况的变化必然导致患者心理状态的变化。本文调查结果显示，消化道恶性肿瘤患者化疗期抑郁与患者的医疗负担相关，没有医疗负担的患者较医疗负担重的患者抑郁程度要轻，医疗负担重的患者思想负担较重，易产生抑郁情绪。因此，对于有医疗费用支付困难的患者，护理人员应协助医生为患者选择适宜的诊疗方案, 尽可能地节约开支, 以避免因经济负担过重产生抑郁等不良心理反应。 3.5.2社会支持与抑郁
本文调查结果显示，消化道恶性肿瘤患者社会支持总分、主观支持、客观支持、支持利用度与抑郁得分均呈负相关，提示社会支持可能对减少抑郁发生率有积极作用。高敏英的研究也发现良好的社会支持能减轻患者患病后的无助感，有利于患者保持乐观情绪,增强战胜疾病的信心，从而减少抑郁状态的产生【15】。社会支持系统不能提供援助和保证时，患者心理活动尤为沉重和复杂，情绪难以稳定，现有的支持也不想去利用。所以社会支持差影响抑郁情绪，抑郁情绪又影响社会支持的有效利用，两者相互影响，形成恶性循环。因此，护理人员应该正确地评估患者的社会支持情况,帮助患者充分调动起家庭和社会支持力量，同时，鼓励患者在可能获得社会支持的时候，积极主动地利用这些支持，尽可能降低抑郁症状的发生。
小结：本文对66例消化道恶性肿瘤患者化疗期抑郁发生情况以及相关因素进行调查，结果表明，消化道恶性肿瘤患者化疗期抑郁发生率高，其发生与化疗疗程、化疗疗效、化疗副作用、一般自我效能、应对方式、医疗负担及社会支持有关，是多因素共同作用的结果。抑郁对患者的治疗、预后,以及生活质量的改善均不利，因此护理人员要重视对抑郁症的预防和治疗，并对相关因素加以干预。 参考文献：
[1]李亚洁,刘雪琴,李鸿,等. 癌症患者焦虑和抑郁状况评估及护理[J]. 护理学杂志,2000 ,15 (4) :247-248.
[2]李彩云. 癌症患者发生抑郁的相关因素及护理对策[J].护理研究,2004 ,18 (7) :1140-1142.
[3]Buccheri G. Depressive reactions to lung cancer are common and after followed by a poor outcom[J] . Eur Pespir J ,1998 ,11 (1) :173.
[4]童亚芳. 护士对癌症病人抑郁的认识[J]. 国外医学护理学册,2000 , 19（1）:35. [5]吴文源. 抑郁自评量表.见:中国行为医学科学编辑委员会编.行为医学量表手册[M] .北京:中华医学音像出版社,2005 :223 - 224.
[6]汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].增订版.北京：中国心理卫生杂志社,1999:122-124,127-131.
[7]Schwarzer R, Aristi B. Optimistic self-beliefs：assessment of general perceived self-efficacy in thirteen cultures[J ] . World Psychology，1997,3（1-2）:177-190.
[8]王才康,胡中锋,刘勇. 一般自我效能感量表的信度和效度研究 [J] .应用心理学,2001,7（1）:37-40.
[9]张明园.精神科评定量表手册[M].2版.长沙：湖南科学技术社,2003:35-38.
[10]DiMatteo MR , Lepper HS , Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment : Meta2analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence[J ] . Arch Intern Med ,2000 ;60 (14) :2101 - 2107.
[11]Payne DK,Sullivan MD,Massie MJ.Women′s phychological
reactions to breast cancer[J ] . Seminars in Oncology,1996,23 Suppl（2）:89-97.
[12]黄燕华,朱艳萍. 住院化疗病人健康教育需求调查分析[J ] . 护理学杂志,2000 ,15 (9) :560.
[13] 吉村由枝, 水口子, 佐久间, 等. 看护实践科学[J] . 国外医学： 护理学分册, 2004, 8( 23) : 344- 346.
[14]杨延忠,施卫星,许亮文.自我效能增强：临床护理的一种思路和方法[J ] .中华护理杂志, 2004, 39（5）:393-396.
[15] 高敏英,吴胜其. 癌症病人抑郁状态的相关因素调查与护理
对策[J ] . 护理学杂志,2002 ,17 (7) :590 - 592.

作者单位：100853 北京,解放军总医院南楼消化内科
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