异位妊娠PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,2,异位妊娠的部位,1.,输卵管妊娠,2.,卵巢妊娠,3.,腹腔妊娠,4.,阔韧带妊娠,5.,宫颈妊娠,6.,剖宫产瘢痕妊娠,7.,子宫残角妊娠,3,输卵管妊娠占异位妊娠的,95%,。其中以壶腹部妊娠最多，约占,78,，其次为峡部，约占,25,，伞部及间质部妊娠少见。,4,5,6,输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔未完全堵塞，但黏膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。,7,8,输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵的运行。,此外，淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约,1,3,为输卵管妊娠。,9,结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎，多由结核杆菌感染生殖道引起，该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。,10,输卵管妊娠史或手术史,曾有输卵管妊娠史，不管是保守治疗后自然吸收，还是输卵管保守性手术，再次妊娠复发的几率达,10%,输卵管绝育史及手术史：因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠，其发生率为,10-20%,。,因不孕接受输卵管粘连分离术，输卵管吻合或造口术，再次输卵管妊娠可能性增加。,11,输卵管发育不良或功能异常,形态异常：发育不良造成,如：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或输卵管副伞等,功能异常：雌孕激素调节、精神因素影响,如：输卵管痉挛或蠕动异常,12,盆腔肿瘤压迫牵拉,子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。,13,输卵管子宫内膜异位症,增加受精卵着床于输卵管的可能性。,14,15,1,、输卵管妊娠流产,多见于妊娠,812,周输卵管壶腹部妊娠,完全流产：,整个胚泡剥离脱落入管腔，经伞端排出到腹腔，出血少。,不完全流产：,胚泡剥离不完全，部分妊娠物排出到腹腔，部分附着于输卵管壁，反复出血。,16,17,2,、输卵管妊娠破裂,峡部：,6,周左右,受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，胚泡最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血，出现休克，腹痛剧烈，也可反复出血，在盆腹腔形成积血和血肿，孕囊可自破口排入盆腔。,18,间质部：,1216,周,间质部妊娠更靠近输卵管粘膜，而宫角妊娠则位于宫腔侧上方。,少见，一旦破裂 犹如子宫破裂，症状极严重，短期内出现低血容量休克症状，后果严重。,19,20,21,3,、陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。,22,23,4,、继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔或阔韧带内，多数死亡，偶尔存活者，其绒毛组织附于原位或排至腹腔后重新种植获得营养，继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。,24,25,26,三、临床表现,（一）症状,1.,停经：,20-30%,无停经史,27,2.,腹痛,输卵管妊娠流产、破裂之前：一侧下腹部隐痛或酸胀感,输卵管妊娠流产、破裂时：一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。,若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。,28,3.,阴道流血,胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后，方能停止。,29,4.,晕厥与休克,由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。,30,5.,腹部包块,当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官,(,如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等,),发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。,31,（二）体 征,一般情况：,T,、,P,、,BP,腹部检查：急腹症,移动性浊音（,+,）内出血,400ml,下腹部包块,盆腔检查：阴道流血,后穹窿饱满触痛,宫颈举痛 摇摆痛,一侧附件包块，触痛明显,32,四、诊断,33,1,、血,-HCG,测定,异位妊娠患者血,-HCG,低于宫内妊娠者,连续测定血,HCG,，若倍增时间大于,7,日，异位妊娠可能性极大，倍增时间小于,1.4,日，异位妊娠可能性极小。,34,2,.,孕酮测定,输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在,10-25ng/ml,之间，如果血清孕酮,25ng/ml,，异位妊娠几率小于,1.5%,；如果其值,5ng/ml,，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。,35,3,、超声诊断,宫内未见妊娠囊宫旁探及异常低回声,36,4,、腹腔镜检查,金标准,37,38,6.,诊断性刮宫,将宫腔排出物或刮出物作病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。,39,鉴别诊断,鉴别要点,宫外孕,黄体破裂,阑尾炎,流产,停经,多有,无,无,有,阴道流血,量少，有蜕膜排出,无,无,有少至多，可有绒毛组织排出,腹痛,撕裂痛，自下腹一侧开始向全腹扩散，伴肛门坠胀,下腹一侧突发疼痛，伴肛门坠胀,转移性右下腹痛，麦氏点压痛,下腹中央阵发性疼痛,盆腔检查,宫颈举痛，,无肿块触及，一侧附件压痛,子宫及双侧附件无异常,宫口稍开，子宫增大变软,阴道后穹窿穿刺,抽出不凝血,可抽出血液,阴性,阴性,HCG,检查,多为阳性,阴性,阴性,多为阳性,B,超,一侧附件低回声，可见妊囊,一侧附件低回声，盆腔积液,子宫及双附件无异常,宫内可见妊囊,40,五、治 疗,1.,药物治疗,2.,手术治疗,41,（一）药物治疗,（化学药物治疗）,适应症,无药物禁忌症,输卵管妊娠未破裂,输卵管妊娠包块直径,4cm,血,-HCG,2000IU/L,无明显内出血,42,43,MTX,（全身用药）,甲氨蝶呤抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。,常用剂量：,0.4mg/,（,kg.d,），肌注，,5,日一疗程,单次剂量：,50mg/m,2,44,治疗第,4,、,7,日测血,-HCG,-HCG,下降,15%,，应重复剂量治疗,之后每周复测血,-HCG,，直至降至,5IU/L,一般需,34,周,45,米非司酮,常用剂量：,50mg,，口服，,Bid,，,3,日一疗程，每疗程总量,300mg,监测方法：同,MTX,46,注意事项,严密监测,B,超及血,-HCG,注意患者病情变化和药物毒副反应,47,显效标准,用药后,14,日血,-HCG,下降并连续,3,次阴性,腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止,若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即手术治疗。,48,MTX,（局部用药）,B,超引导下穿刺或腹腔镜下将,MTX,直接注入输卵管的妊娠囊内。,49,（二）药物治疗,（中药治疗）,中药处方（宫外孕,号方加味）,桃仁,10g,赤芍,15g,丹参,15g,三棱,10g,莪术,10g,水蛭,10g,蜈蚣,2,条 紫草根,30g,生蒲黄,10g,五灵脂,10g,50,（二）手术治疗,适应症,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象患者,诊断不明确者,异位妊娠有进展者（血,-HCG,高水平，附件区大包块等）,随诊不可靠者,药物疗法禁忌症或无效者,51,保守手术,根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。,52,53,54,持续性异位妊娠,输卵管妊娠行保守性手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛，称持续性异位妊娠。,术后应监测血,HCG,水平，若术后血,HCG,升高、术后,1,日血,HCG,下降,50%,，或术后,12,日血,HCG,未下降至术前值的,10%,以下，均可诊断持续性异位妊娠，及时给予甲氨蝶呤治疗，必要时手术。,55,根治手术,适用于无生育要求的输卵管妊娠、腹腔内出血并发休克的急症患者。,56,重要提示：,一旦诊断为宫外孕破裂，无论有无休克都应积极抗休克的同时进行手术，手术不具备要迅速转院，以免耽误病情。,迅速完善术前准备进行手术是抢救关键,。,57,58,59,60,61,第二节 卵巢妊娠,（原发性）,二、临床表现,与输卵管妊娠极相似,主要表现：停经、腹痛、阴道流血；,破裂后腹腔内出血，甚至休克。,62,第二节 卵巢妊娠,（原发性）,三、治 疗,方法：手术治疗（可腹腔镜下进行）,根据病灶范围可作：卵巢部分切除术；,卵巢楔形切除术；,卵巢切除术；,患侧附件切除术。,63,64,第三节 腹腔妊娠,概 述,妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。,发生率约为,1,：,15000,，母体死亡率约为,5,，胎儿存活率仅为,1,。,分为原发性和继发性两类，以继发性为多见。,65,腹腔妊娠（原发性）,诊断,66,临床表现,患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常。肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。,B,型超声显像若宫腔空虚，胎儿位于子宫以外，有助于诊断。,67,68,第三节 腹腔妊娠,二、治疗,剖腹取胎,处理胎盘特别慎重,69,胎盘处理,腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久,(,不足,4,周,),，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内约需半年逐渐自行吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术前须做好输血准备，术后应用抗生素预防感染。,70,第四节 宫颈妊娠,一、概 述,受精卵着床于宫颈管内，极罕见。,多见于经产妇。,症状：无痛性阴道流血或血性分泌物。,体征：宫颈显著膨大呈桶状，变软，紫蓝着色，子宫大小及硬度正常。,71,72,第四节 宫颈妊娠,二、诊断标准,妇检发现膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；,妊娠产物完全在宫颈管内；,分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。,73,本病易误诊为难免流产，若能提高警惕。发现宫颈特异改变，有可能明确诊断。,B,型超声显像对诊断有帮助，显示宫腔空虚。妊娠产物位于膨大的宫颈管内。确诊后可行刮宫术，术前应做好输血准备，术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，则应及时行全子宫切除术，以挽救患者生命。,74,第四节 宫颈妊娠,三、治 疗,刮宫术前先给于,MTX,治疗，减少刮宫时出血，避免切除子宫；,用药方法：,MTX,每日肌注,20mg,共,5,日,MTX,单次肌注,50mg/m,2,MTX 50mg,直接注入妊娠囊内,75,五、子宫残角妊娠,子宫残角为先天发育畸形，残角子宫往往不与另一侧发育较好的子宫腔沟通。但有纤维束与之相连。子宫残角妊娠是指受精卵着床于子宫残角内生长发育。子宫残角妊娠受精方式可能有两种情况：一是精子经对侧输卵管外游至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角；一是受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角着床。残角子宫壁发育不良，不能承受胎儿生长发育，常于妊娠中期时发生残角自然破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。,B,型超声显像可协助诊断，确诊后应及早手术，切除残角子宫。若为活胎，应先行剖官产，然后切除残角子宫。,76,六、剖宫产疤痕部位妊娠,胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠。,病因尚不清楚,剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大,炎症导致疤痕部位有微小裂隙,77,78,79,临床表现,既往有剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血。常被误诊为宫颈妊娠、难免流产、不全流产。,B,超是主要手段，其图像为,1.,宫腔内无妊娠囊,2.,宫颈管内无妊娠囊,3.,妊娠囊未愈子宫峡部前壁,4.,膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。,80,治疗,一旦确诊立即住院治疗,1,、药物治疗：对于早期妊娠患者，如无腹痛，阴道出血不多，妊娠包块未破裂者可选择,MTX,治疗，局部或全身用药,2,、子宫动脉栓塞：待血,HCG,明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在,B,超引导下清宫。,3.,中期妊娠患者无并发症，可密切观察下妊娠，晚孕者，瘢痕处胎盘多有植入，分娩前充分做好处理准备。,4.,宫腔镜下孕囊去除术,5.,腹腔镜手术,6.,经腹作疤痕部位妊娠物切除或子宫切除术。,81,谢谢！,82,