19异位妊娠医学PPT课件.ppt

假如你是大夫假如你是大夫例：女性，例：女性，32岁。于岁。于2006年年5月月14日因日因突突发右下腹胀痛发右下腹胀痛2小时，伴恶心呕吐，肛门小时，伴恶心呕吐，肛门坠胀感，坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥一脉搏细数，四肢厥冷，晕厥一次，次，请妇产科会诊。请妇产科会诊。1问问 题题可能的诊断是什么？可能的诊断是什么？应与何种疾病相鉴别？应与何种疾病相鉴别？应如何处理？应如何处理？23异异 位位 妊妊 娠娠Ectopic pregnancy45 定定 义凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位异位妊娠妊娠”，亦称“宫外孕宫外孕”。宫外孕宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。6异位妊娠异位妊娠宫外孕宫外孕宫颈、残角宫颈、残角子宫、宫角子宫、宫角处妊娠处妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处妊娠等处妊娠7发 生生 部部 位位89 输卵管妊娠卵管妊娠输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠10输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠11间质部妊娠间质部妊娠1213卵巢妊娠卵巢妊娠14腹腔妊娠腹腔妊娠15残角子宫妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠16 中医学文献中没有中医学文献中没有“异位妊娠异位妊娠”和和“宫外孕宫外孕”的病名，在古代书籍中有类似症状的描述。的病名，在古代书籍中有类似症状的描述。与与“妊娠腹痛妊娠腹痛”、“少腹血瘀少腹血瘀”、“癥瘕癥瘕”等等病证相关。病证相关。17中医病因病机中医病因病机邪乘虚入侵邪乘虚入侵阻滞胞脉，孕卵不能及时阻滞胞脉，孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠运达胞宫，而成异位妊娠气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀素体虚弱素体虚弱病机病机气滞血瘀气滞血瘀病因病因七情所伤七情所伤经期经期产后产后堕胎后堕胎后先天肾气不足先天肾气不足18孕卵不能及时运达子宫孕卵不能及时运达子宫气滞血瘀气滞血瘀胞脉不畅胞脉不畅2 气滞血瘀气滞血瘀运血无力运血无力血行瘀滞血行瘀滞情志内伤情志内伤 感染邪毒感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫孕卵阻滞，不能运达子宫异位妊娠异位妊娠1 气虚血瘀气虚血瘀肾气虚弱肾气虚弱中气不足中气不足19本病的实质是本病的实质是少腹血瘀实证少腹血瘀实证。未破损期和已破损期的包块型属未破损期和已破损期的包块型属未破损期和已破损期的包块型属未破损期和已破损期的包块型属癥证癥证癥证癥证；已破损期（休克型已破损期（休克型已破损期（休克型已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证不稳定型）属少腹蓄血证不稳定型）属少腹蓄血证不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决阴阳离决阴阳离决阴阳离决（厥证、脱证）。（厥证、脱证）。（厥证、脱证）。（厥证、脱证）。血瘀血瘀血瘀血瘀既是既是既是既是因因因因又是又是又是又是果果果果201病病 因因输卵管炎症卵管炎症：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。输卵管手术史输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史输卵管绝育史及手术史（输卵管粘连分离输卵管粘连分离术、输卵管成形术术、输卵管成形术）输卵管发育不良或功能异常：输卵管发育不良或功能异常：辅助生殖技助生殖技术避孕失败：避孕失败：IUD其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症21慢性输卵管炎慢性输卵管炎22输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形23输输卵卵管管子子宫宫内内膜膜异异位位症症24盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引25孕卵外游孕卵外游2627 病理病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产28 病理病理输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂293031输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸收输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归32子宫的变化子宫的变化内膜内膜内膜内膜分泌期分泌期分泌期分泌期增殖期增殖期增殖期增殖期蜕膜反应蜕膜反应蜕膜反应蜕膜反应33 临床表床表现 A、症状症状停停经 下下腹部疼痛腹部疼痛 阴阴道流血道流血 晕晕厥与休克厥与休克 B、体征体征 n下腹部下腹部压痛及反跳痛痛及反跳痛 n移移动性性浊音音 n阴道后穹隆阴道后穹隆饱满、有触痛、有触痛 n宫颈举痛、子痛、子宫有漂浮感有漂浮感 n附件区包附件区包块 n休克表休克表现 34 诊 断断 诊 断断诊断诊断=病史病史+症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查35输卵管妊娠诊断诊断-病史症状病史症状病史病史可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。有停经史及早妊反应，约20患者无停经史。症状症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。36输卵管妊娠诊断诊断体格检查体格检查 一般情况：注意生命体征。腹部检查：腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音可叩出移动性浊音(+)(+)。妇科检查：妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。举痛和摇摆痛。q子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。q陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。宫分开。37输卵管妊娠诊断诊断-实验室检查实验室检查q尿妊娠试验尿妊娠试验(十十)。q血血HCGHCG测定测定 由于开展由于开展-HCG-HCG检测，目前检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。已是早期诊断异位妊娠的重要方法。q血常规：急性失血期血色素下降。血常规：急性失血期血色素下降。38输卵管妊娠诊断诊断-辅助检查辅助检查q后穹窿穿刺：可抽出不凝血。q B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。q子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。q腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。3940后后穹隆穿刺抽出的血穹隆穿刺抽出的血为何何为不凝血？不凝血？41 异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活纤溶酶原活化物化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此此外纤溶酶活性很大外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子凝血因子，以致血液不再凝固以致血液不再凝固。42正正常常妊妊娠娠B超超图图异异位位妊妊娠娠B超超图图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊43输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有有无无多无无腹痛腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流阴道流血血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高44输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输卵急性输卵管炎管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查举宫颈时一举宫颈时一侧下腹疼痛，侧下腹疼痛，宫旁或直肠宫旁或直肠子宫陷子宫陷 凹凹有肿块有肿块宫口稍开，宫口稍开，子宫增大变子宫增大变软软举宫颈时两举宫颈时两侧下腹疼痛，侧下腹疼痛，仅在输卵管仅在输卵管积水时触及积水时触及肿块肿块无肿块触及，无肿块触及，直肠指检右直肠指检右侧高位压痛侧高位压痛无肿块触及，无肿块触及，一侧附件压一侧附件压痛痛宫颈举痛，宫颈举痛，卵巢肿块边卵巢肿块边缘清晰，蒂缘清晰，蒂部触痛明显部触痛明显白细胞计白细胞计数数正常或稍高正常或稍高正常正常升高升高升高升高正常或稍高正常或稍高稍高稍高血红蛋白血红蛋白下降下降正常正常正常正常正常正常下降下降正常正常后穹窿穿后穹窿穿刺刺可抽出不凝可抽出不凝血液血液阴性阴性可抽出渗出可抽出渗出或脓液或脓液阴性阴性可抽出血液可抽出血液阴性阴性-HCG-HCG 多为阳性多为阳性多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性B B超超一侧附件低一侧附件低回声区，其回声区，其内或有妊娠内或有妊娠囊囊宫内可见妊宫内可见妊娠囊娠囊两侧附件低两侧附件低回声区回声区子宫附件区子宫附件区无异常图象无异常图象一侧附件低一侧附件低回声区回声区一侧附件低一侧附件低回声区，边回声区，边缘清晰，有缘清晰，有条索状蒂条索状蒂4546 治治疗nA、期待期待疗法：法：u疼痛疼痛轻微，出血少微，出血少u随随诊可靠可靠u无无输卵管妊娠破裂卵管妊娠破裂证据据,无腹腔内出血无腹腔内出血u血血-hCG1000IU/L且且继续继续下降下降u输输卵管妊娠包卵管妊娠包块块直径直径3cm或未探及或未探及47 治治疗n B、药物物保守保守治治疗：化化学学药物治物治疗：MTX中中医治医治疗 C、手手术治治疗：保保守性手守性手术：保留患保留患侧输卵管卵管 根根治性手治性手术：患患侧输卵管切除卵管切除 48药物保守药物保守治治疗指征指征n无无药物治物治疗的禁忌的禁忌证n输卵管妊娠未卵管妊娠未发生破裂或流生破裂或流产n输卵管妊娠包卵管妊娠包块直径直径4n无明无明显内出血内出血 n血血 HCG HCG 2000U/L2000U/L 主要适用于早期主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力，要求保存生育能力的年轻患者。的年轻患者。49西药治疗方法西药治疗方法:1.1.1.1.甲氨喋呤（甲氨喋呤（甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTXMTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/kgd i.m.qdx50.4mg/kgd i.m.qdx50.4mg/kgd i.m.qdx50.4mg/kgd i.m.qdx5或或或或1mg/kgd 1mg/kgd i.mi.m.qdx1.qdx1或或或或50mg/m50mg/m50mg/m50mg/m2 2 2 2 i.m.qdx1i.m.qdx1i.m.qdx1i.m.qdx12.2.2.2.米非司酮（米非司酮（米非司酮（米非司酮（Ru486Ru486Ru486Ru486）：孕激素受体拮抗剂。）：孕激素受体拮抗剂。）：孕激素受体拮抗剂。）：孕激素受体拮抗剂。150mg P.O.qdx5150mg P.O.qdx5150mg P.O.qdx5150mg P.O.qdx53.3.3.3.腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜/B/B/B/B超指示下注射超指示下注射超指示下注射超指示下注射MTXMTXMTXMTX（50mg50mg50mg50mg）于妊娠部）于妊娠部）于妊娠部）于妊娠部位。位。位。位。50用药后随访：用药后随访：单次或分次用药后单次或分次用药后2 2周内，宜每隔三日复周内，宜每隔三日复查查-HCG-HCG及及B B超；超；-HCG-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；解或消失，包块缩小为有效；用药后第用药后第4 47 7日日-HCG-HCG下降下降小于小于15%15%，B B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）。超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）。此类患者占此类患者占20%20%；-HCG-HCG下降小于下降小于15%15%症状不缓解或反而症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；加重，或有内出血，应考虑手术治疗；故用药故用药2 2周后应每周后应每周复查周复查-HCG-HCG，直至直至-HCG-HCG值达值达正常范围，一般需正常范围，一般需3-43-4周。周。51手术治疗指征手术治疗指征l生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者l诊断不明确者l异位妊娠有进展者（血-HCG处于高水平，附件区大包块者）l随诊不可可靠者l期待疗法或药物治疗禁忌证者52n手术路径：手术路径：1.1.剖腹探查术剖腹探查术 2.2.腹腔镜探查术腹腔镜探查术n手术方式：手术方式：1.1.输卵管切除术输卵管切除术 2.2.保守性手术保守性手术53异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀活血化瘀为主。为主。为主。为主。辨证治疗的重点是辨证治疗的重点是辨证治疗的重点是辨证治疗的重点是动态观察治疗。动态观察治疗。动态观察治疗。动态观察治疗。非手术治疗的关键非手术治疗的关键非手术治疗的关键非手术治疗的关键:1.1.1.1.及早诊断及早诊断及早诊断及早诊断；2.2.2.2.杀胚杀胚杀胚杀胚。可参考。可参考。可参考。可参考HCGHCGHCGHCG、B B B B超等动态观察疗效。超等动态观察疗效。超等动态观察疗效。超等动态观察疗效。辨证论治辨证论治54 主要证候：主要证候：主要证候：主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧可有停经史及早孕反应，或有一侧可有停经史及早孕反应，或有一侧可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱）或弱）或弱）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。治法：治法：治法：治法：活血化瘀、消活血化瘀、消活血化瘀、消活血化瘀、消癥癥癥癥杀胚。杀胚。杀胚。杀胚。方药：方药：方药：方药：宫外孕宫外孕宫外孕宫外孕号方号方号方号方+蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹参丹参丹参丹参 赤芍赤芍赤芍赤芍 桃仁桃仁桃仁桃仁 三棱三棱三棱三棱 莪术莪术莪术莪术未破损期未破损期55 （指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者）1 1 1 1.休克型：休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。血，有休克征象。（参急症处理）（参急症处理）主要症候：主要症候：主要症候：主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。力。有腹部及妇科检查体佂。力。有腹部及妇科检查体佂。力。有腹部及妇科检查体佂。治法：治法：治法：治法：益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。方药：方药：方药：方药：生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕I I I I号方。号方。号方。号方。人参人参人参人参 麦冬麦冬麦冬麦冬 五味子五味子五味子五味子 丹参丹参丹参丹参 赤芍赤芍赤芍赤芍 桃仁桃仁桃仁桃仁 已破损期已破损期56急症处理急症处理l l对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。l l酌情予酌情予酌情予酌情予生脉针、丽参针或参附针生脉针、丽参针或参附针生脉针、丽参针或参附针生脉针、丽参针或参附针。中西医结合治疗中西医结合治疗中西医结合治疗中西医结合治疗！57 2.2.2.2.不稳定型不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备随时做好手术准备）主要证候：主要证候：主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。缓。缓。缓。治治治治 法：法：法：法：活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。方方方方 药：药：药：药：宫外孕宫外孕宫外孕宫外孕I I I I号方号方号方号方+党参、黄芪。党参、黄芪。党参、黄芪。党参、黄芪。已破损期已破损期58 3.3.3.3.包块型：包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。血液已形成血肿包块。主要证候：主要证候：主要证候：主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。质黯或正常，苔薄白，脉细涩。治治治治 法：法：法：法：活血祛瘀消癥。活血祛瘀消癥。方方方方 药：药：药：药：宫外孕宫外孕号方。号方。已破损期已破损期59腑实兼证的治疗：实热证：实热证：实热证：实热证：清热泻下，小承气汤类。清热泻下，小承气汤类。清热泻下，小承气汤类。清热泻下，小承气汤类。寒实证：寒实证：寒实证：寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。温胃散寒，九种心痛丸。温胃散寒，九种心痛丸。温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：寒热夹杂：寒热夹杂：寒热夹杂：攻补兼施。攻补兼施。攻补兼施。攻补兼施。601.双柏散双柏散/消癥散消癥散 外敷双下腹；外敷双下腹；侧柏叶侧柏叶60g 60g 黄柏黄柏30g 30g 大黄大黄60g 60g 薄荷薄荷30g 30g 泽兰泽兰30g30g2.复方毛冬青灌肠液复方毛冬青灌肠液 保留灌肠；保留灌肠；3.复方丹参针复方丹参针 静滴；静滴；4.血府逐瘀口服液。血府逐瘀口服液。适应证：适应证：异位妊娠包块型。异位妊娠包块型。其他治疗其他治疗61 预后后再次再次宫外孕的几率外孕的几率为1020%。输卵管手卵管手术治治疗后后继发不孕的几率不孕的几率为 50。美国美国宫外孕的死亡率外孕的死亡率为12。62病病 案案 王某，女，王某，女，3535岁，岁，20042004年年8 8月月2525日初诊。日初诊。主诉：主诉：下腹痛、阴道流血下腹痛、阴道流血1010天，加剧天，加剧1 1小时。小时。现现病史：病史：患者患者1010天前始下腹隐痛，右侧为甚，伴有少量阴天前始下腹隐痛，右侧为甚，伴有少量阴道出血，色淡红。约道出血，色淡红。约1 1时前突发下腹痛，头晕，如厕时晕倒。孕时前突发下腹痛，头晕，如厕时晕倒。孕3 3产产1 1人流人流2 2，上环，上环2 2年。平素月经规则，年。平素月经规则，Lmp2004.6.11Lmp2004.6.11，Pmp2004.5.13Pmp2004.5.13。体查：体查：体查：体查：T37T37，P96P96次次/分，分，R24R24次次/分，分，BP 6/4KPaBP 6/4KPa，面色苍面色苍白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，腹肌不紧张。移动性浊白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，腹肌不紧张。移动性浊音（音（+）。）。舌脉：舌脉：舌脉：舌脉：舌淡苔白，脉细数。舌淡苔白，脉细数。妇检：妇检：妇检：妇检：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤右侧明显，子宫及双附件未扪清。尤右侧明显，子宫及双附件未扪清。血分析：血分析：血分析：血分析：Hb70g/LHb70g/L，RBC2.81012/LRBC2.81012/L，WBC8.7109/LWBC8.7109/L。63 1.1.1.1.病史：停经史。病史：停经史。病史：停经史。病史：停经史。LMP2004.6.11LMP2004.6.11LMP2004.6.11LMP2004.6.11。人流；上环。人流；上环。人流；上环。人流；上环。2.2.2.2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。3.3.3.3.体查：体查：体查：体查：P96P96P96P96次次次次/分分分分 BP 6/4KPaBP 6/4KPaBP 6/4KPaBP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。面色苍白，汗出，四肢冷。面色苍白，汗出，四肢冷。面色苍白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张。转移性浊音阳性。全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张。转移性浊音阳性。全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张。转移性浊音阳性。全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张。转移性浊音阳性。PVPVPVPV：外阴外阴外阴外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。4.4.4.4.辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：Hb70g/LHb70g/LHb70g/LHb70g/L，RBC2.810RBC2.810RBC2.810RBC2.81012121212/L/L/L/L临临 床床 特特 点点：64诊诊 断断 依依 据：据：1.1.1.1.病史：停经史。病史：停经史。病史：停经史。病史：停经史。LMP2004.6.11LMP2004.6.11LMP2004.6.11LMP2004.6.11。人流；上环。人流；上环。人流；上环。人流；上环。2.2.2.2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。3.3.3.3.体查：体查：体查：体查：P96P96P96P96次次次次/分分分分 BP 6/4KPaBP 6/4KPaBP 6/4KPaBP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。面色苍白，汗出，四肢冷。面色苍白，汗出，四肢冷。面色苍白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，移动性浊音（全腹压痛反跳痛，移动性浊音（全腹压痛反跳痛，移动性浊音（全腹压痛反跳痛，移动性浊音（+）。）。）。）。PVPVPVPV：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。4.4.4.4.辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：Hb70g/LHb70g/LHb70g/LHb70g/L，RBC2.810RBC2.810RBC2.810RBC2.81012121212/L/L/L/L HCGHCGHCGHCG？B B B B超？超？超？超？后穹隆穿刺术？后穹隆穿刺术？后穹隆穿刺术？后穹隆穿刺术？65入院诊断：入院诊断：中医诊断：中医诊断：异位妊娠异位妊娠西医诊断：西医诊断：异位妊娠异位妊娠66时间：2006年3月31日 一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。病案分析病案分析问题：本病诊断、治疗？67n既往史：有慢性盆腔炎病史n疼痛诱因：睡觉时突然疼痛n疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛n伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕68体格检查体格检查n一般检查（注意生命体征）神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦细。n体格检查 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。n妇科检查 双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。69实验室检查及相关检查实验室检查及相关检查n血常规+血型（急查）白细胞正常，血色素下降（90g/L）。n尿妊娠试验（急查）阳性。n妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm。n后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml。70总结本病特点作出诊断、处理总结本病特点作出诊断、处理异位妊娠异位妊娠-输卵管妊娠输卵管妊娠。(输卵管妊娠流产?)本病例本病例内出血多符合手术治疗指征，手术治疗指征，做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。71 Case 女性，女性，27岁，以往月，以往月经规则，周期，周期为2830天。目前天。目前停停经32天，阴道持天，阴道持续少量出血少量出血12天，放天，放宫内内节育器育器4年。近年。近2天感下腹部疼痛，肛天感下腹部疼痛，肛门下下坠感。感。妇科科检查：阴道内少量暗：阴道内少量暗红色色积血，血，宫颈口口闭，举痛明痛明显，子，子宫正常大小，正常大小，质软，左，左侧附件附件扪及及约43 3 大小大小肿块，触痛，右，触痛，右侧附件阴附件阴性。尿妊娠性。尿妊娠试验阳性。阳性。最大可能的最大可能的诊断是什么？断是什么？72 诊断要点断要点停停经后不后不规则阴道出血阴道出血 下下腹部疼痛或附件不适腹部疼痛或附件不适 附附件区痛性包件区痛性包块 B超超证实附件包附件包块和无和无宫内妊娠内妊娠 HCG HCG 阳性阳性 73 Case 女性，女性，30岁，以往月，以往月经规则，周期，周期30天。天。现停停经40天后阴道少量流血天后阴道少量流血7天，下腹部疼痛天，下腹部疼痛3小小时入院。血入院。血压80/50Hg，腹腔穿刺抽出不腹腔穿刺抽出不凝血，考凝血，考虑输卵管妊娠破裂并休克。患者有一卵管妊娠破裂并休克。患者有一6岁小孩，放置小孩，放置宫内内节育育器器4年。年。该患者目前的最佳治患者目前的最佳治疗方案是什么？方案是什么？74