出血、血栓与止血检测.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,出血、血栓与止血检测,Thrombosis and Hemastasis,1,整理课件ppt,正常的止血机制，主要依赖于血管壁的结构和功能，血小板的质量和数量，凝血因子活性及神经体液的调节等。,2,整理课件ppt,止血的三步与三大要素：,第一步 血管收缩,/,内皮细胞,第二步 血小板聚集,/,血小板,第三步 凝血因子参加的血液凝固,凝血因子,3,整理课件ppt,血管损伤,暴露血管内皮下胶原,血小板激活,（粘附、聚集、释放）,血小板止血栓,血凝块形成,血管收缩,凝血系统,激活,纤维蛋白,形成,4,整理课件ppt,一、血管壁的作用,1.,血管受损时，血管反射性收缩，血流减慢，有利于血小板在局部黏附，聚集,。,5,整理课件ppt,2.,血管受损时，血管内皮细胞释放,vWF,因子，血小板黏附于暴露的血管内皮细胞下胶原，血小板释放,TX A2,，,5-HT,，内皮细胞产生内皮素及血管紧张素等活性物质使血管收缩。,6,整理课件ppt,血管收缩,当血管壁受到损伤时，血管收缩为最迅速的止血反应。,内皮细胞的内皮素以及血管紧张素等活性物质使血管收缩。,内皮细胞合成和释放的血管性血友病因子（,vWF,），使血小板粘附于暴露的血管内皮下胶原，激活血小板，使血小板释放血栓烷,A25-,羟色胺使血管收缩。,7,整理课件ppt,血小板聚集,血小板的体积小，无细胞核，呈双面微凸的圆盘状，直径在,2-3,微米，而红细胞的直径为,7-8,微米。,8,整理课件ppt,血小板聚集,血小板聚集分两个时相：,第一时相：当内皮细胞受损时，血小板经,vWF,介导，迅速粘附于暴露的胶原组织，激活的血小板经纤维蛋白原（,Fg,）介导相互粘附（即聚集），此为血小板第一相聚集，呈可逆反应。,9,整理课件ppt,血小板聚集,第二时相：被激活的血小板可释放其内含的,5-HT,和二磷酸腺苷（,ADP,）等物质，进一步加速血小板的聚集变型，成为不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，构成初期的止血屏障。,10,整理课件ppt,因子,、,的激活分别启动了内源和外源性凝血途径起到止血的作用。,11,整理课件ppt,血管壁的检测一、毛细血管抵抗力试验,原理,毛细血管抵抗力试验（,capillary resistance test,CRT,）又称毛细血管脆性试验或束臂试验，给手臂局部加压，给毛细血管以一定的负荷，检查一定范围内新出现的出血点数来估计血管壁的完整性和脆性。,12,整理课件ppt,参考值,直径,5cm,圈内新出血点的数目：,M5,个，,F10,个。,13,整理课件ppt,临床意义,新出血点数目超过正常为阳性。见于：遗传性出血性毛细血管扩张症；过敏性紫癜；维生素,C,缺乏；原发性和继发性血小板减少症；血管性血友病（,VWD,）等。,14,整理课件ppt,二、血小板的作用血管受损时，血小板经,vWF,的介导，发生黏附、聚集和释放反应，促进止血,。,15,整理课件ppt,二、出血时间,原理,出血时间（,BT,）指在一定条件下，将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间。,16,整理课件ppt,参考值,Duke,法：,1,3min,，不同方法不同数值。,17,整理课件ppt,临床意义,1.BT,延长 血小板明显减少，如原发或继发性血小板减少性紫癜；血小板功能异常严重缺乏血浆某些凝血因子，如,VWD,、,DIC,；血管异常药物干扰，口服潘生丁等。,18,整理课件ppt,2.BT,缩短 见于血栓前状态或血栓性疾病。,19,整理课件ppt,20,整理课件ppt,三、血块收缩试验,原理,血块收缩试验（,clot retraction test,CRT,）在富含血小板的血浆,(PRP),中加入钙离子或凝血酶后,血小板受到凝血酶的作用被活化,发生聚集,血浆凝固,.,血块收缩时血清被析出,测定析出血清的体积或血浆凝块的重量,反映血小板的血块收缩能力,.,21,整理课件ppt,参考值,48%,64%,。,临床意义,1.,血块收缩不良或不收缩 见于血小板无力症,血小板减少,(50109);,严重凝血因子缺乏和凝血障碍、纤维蛋白原或凝血酶原严重减少，红细胞增多症。,22,整理课件ppt,2.,血块收缩过度 先天性,F,缺乏，严重贫血。,23,整理课件ppt,血管：血管收缩，内皮细胞作用。,血小板：黏附、聚集、释放。,凝血：内、外源性凝血。,因素,正常止血机制,24,整理课件ppt,1,血管性血友病因子,(vWF),，血小板在损伤部位黏附聚集,2,组织因子,(TF),，启动外源性凝血,3,基底胶原暴露，激活因子,XII,，启动内源性凝血,4,血栓调节蛋白,(TM),，启动蛋白,C(PC),系统,5,降低一氧化氮,(NO),浓度影响血小板功能,6,表达及释放内皮素,(ET),增强血管收缩,（一）血管因素,血管内皮细胞受损后在止血过程中的作用,内、外源凝血,抗凝血,25,整理课件ppt,粘附,受体,GPIb,桥梁,vWF,血小板,（二）血小板因素,释放,血小板变形、活化，分泌或释放活性物质,粘,附于受损内皮下胶原纤维,聚集,受体,GPIIb/IIIa,桥梁 纤维蛋白原,血小板,血小板聚集,三个过程,最终结果是形成血小板血栓,（止血、血液凝固）,26,整理课件ppt,（三）凝血因素,血管内皮损伤，启动内、外源凝血,血小板第,3,因子,(,PF3,),纤维蛋白血栓,止血,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白血栓,凝血酶,内、外源凝血,血管,凝血,血小板,27,整理课件ppt,无活性的凝血因子（酶原）,凝血因子,酶反应过程,凝血机制,纤维蛋白原变为纤维蛋白,有序、逐级、放大激活,两种途径：内源性、外源性凝血途径,三个阶段：,（一）凝血活酶,（二）凝血酶,（三）纤维蛋白,生成,28,整理课件ppt,（一）凝血因子,(,blood clotting factor,),定义：血浆与组织中直接参与血液凝,固的物质。,种类：,13,种（其中,F VI,是,F Va,，实为,12,种,),。,29,整理课件ppt,因子,30,整理课件ppt,凝血因子的特点,除,Ca,2+,和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质,除,F III,（组织因子）外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，,F,、,、,、,在肝脏合成，需维生素,K,参与。,凝血因子以无活性酶原形式存在血液中，经其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，这一过程称凝血因子的激活。激活后，在该因子右下角标上“,a”,31,整理课件ppt,在凝血中起酶促作用的因子有,F,、,、,、,、,、,、,XIII,、前激肽释放酶。,在凝血中被消耗的因子是,、,、,、,XIII,；最不稳定的是,、,。,32,整理课件ppt,三、凝血因子的作用凝血过程分为三期：,1.,血液凝血活酶形成期（,thromboplastins,）,;2.,凝血酶,(thrombin),形成期,3.,纤维蛋白,(fibrin),形成期。,33,整理课件ppt,a,Va,、,Ca,2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,34,整理课件ppt,内源性凝血系统的检验,35,整理课件ppt,36,整理课件ppt,内源（,APTT,）,外源（,PT,）,XII,XI,IX,XIII,III,VII,X,II,IIa,I,VIII,V,Ca,PF3,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,凝血活酶,简化凝血示意图,37,整理课件ppt,内源性凝血途径,定义：参与凝血的因子全部来自血液。,表面激活：血液与带负电荷的异物表面,接触而启动凝血的过程。,凝血使动因子为,38,整理课件ppt,（一）内源性凝血途径 血管壁受损时，内皮下组织暴露，,F Fa,同时发生激联放大反应，依次激活,、,、,。,Fa,、,Fa,与,Ca,2+,及,PF3,形成的复合物共同激活,F,，激活凝血酶原。,39,整理课件ppt,凝血因子测定一、凝血时间测定,原理,凝血时间（,clotting time,，,CT,）指静脉血离体发生凝固所需的时间。反映内源性凝血系统的功能状态，是内源性凝血系统的筛选试验之一。,40,整理课件ppt,参考值,普通试管法,6,12min,，硅管法,15,32min,。,41,整理课件ppt,临床意义,1.,凝血时间（,CT,）延长,见于,、,、,明显减少，如,hemophilia A,hemophilia B,和因子,缺乏症，因子,、,、,、,缺乏症，重症肝病，新生儿出血症，口服抗凝剂，用肝素，纤溶亢进，循环抗凝物质等。,42,整理课件ppt,2.CT,缩短 见于高凝状态，血栓性疾病。,43,整理课件ppt,二、活化部分凝血活酶时间测定,原理,活化部分凝血活酶时间,（,activated partial thromboplastin time,APTT,）,测定,在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在,Ca,2+,的作用下观察血浆凝固所需要的时间，是内源性凝血系统的筛选试验。,44,整理课件ppt,参考值,32,43S,，较正常对照延长,10S,以上为异常。,临床意义,内源凝血系统的筛选试验，监测肝素治疗的首选指标。,45,整理课件ppt,外源性凝血系统的检验,46,整理课件ppt,47,整理课件ppt,外源性凝血途径,定义：指始动凝血的组织因子来自,组织，不是血液。,凝血使动因子为,/,组织因子,/TF,48,整理课件ppt,（二）外源性凝血途径血管壁或组织受损时，释放,F,与,F,，激活,F,，激活凝血酶原。,49,整理课件ppt,三、血浆凝血酶原时间测定,原理,血浆凝血酶原时间（,prothrombin time,PT,）测定，在受检血浆中加入组织凝血活酶和,Ca,2+,，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察血浆凝固所需要的时间。,PT,是反映外源性凝血系统的筛选试验,。,50,整理课件ppt,参考值,1.,血浆凝血酶原时间（,PT,）正常为,11,13S,，超过对照,3S,以上为异常。,51,整理课件ppt,临床意义,1.,血浆凝血酶原时间（,PT,）延长 见于先天性凝血因子,、,、,、,、,缺乏，后天性凝血因子缺乏主要见于,VK,缺乏、严重的肝病，纤溶亢进，,DIC,，口服抗凝剂，血循环中有抗凝物质如肝素等。,52,整理课件ppt,2.PT,缩短 见于血液高凝状态和血栓性疾病。,3.,口服抗凝剂的监测,PT,是监测口服抗凝剂的首选指标，定期监测以防出血或起不到作用。目前推荐以,INR,维持在,2.0,3.0,之间为宜。,53,整理课件ppt,（三）共同凝血途径 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，激活为凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原激活为纤维蛋白，完成凝血过程。,54,整理课件ppt,三、血浆凝血酶时间测定,原理,血浆凝血酶时间（,thrombin time,TT,）测定，受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间,。,55,整理课件ppt,参考值,正常对照为,16,18S,，较对照延长,3S,以上为异常。,临床意义,血浆凝血酶时间（,TT,）延长见于,DIC,纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白血症时，血中有肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗中，肝脏疾病，,SLE,等,56,整理课件ppt,57,整理课件ppt,2.,国际标准化比值,（,international normalized ratio,INR,）,(,测定的血浆凝血酶原时间（,PT,）值,/,对照的,PT,值,),ISI,，参考值为,1.00.1,，其中,ISI,（,international sensitivity index,）,为国际敏感指数，,ISI,越小（,2.0,）组织凝血活酶的敏感性越高。,58,整理课件ppt,3.,报告方式：以,PT,的秒数报告；以,PTR,报告；口服抗凝药物治疗监测时以,INR,报告,59,整理课件ppt,检测项目的选择和应用 血栓与止血的检测主要用于血小板数量异常、功能异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，抗凝、溶栓治疗的监测。,60,整理课件ppt,一、一期止血缺陷的选择 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病，以,PC,和,BT,作为筛选试验。,61,整理课件ppt,1.,出血时间（,BT,）,和,PC,均正常 正常人，单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。见于过敏性紫癜，单纯性紫癜和其他血管性紫癜。,62,整理课件ppt,2.BT,延长，,PC,减少 多由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。见于原发或继发性血小板减少性紫癜。,63,整理课件ppt,3.BT,延长，,PC,增多,多数是血小板数量增多所致的血小板增多症。见于原发性或继发性血小板增多症。,64,整理课件ppt,4.BT,延长，,PC,正常 多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病。如,VWD,，血小板无力症、低（无）纤维蛋白原血症等。,65,整理课件ppt,二、二期止血缺陷的选择 二期止血缺陷的选择是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。,66,整理课件ppt,1.APTT,和血浆凝血酶时间（,TT,）均正常 正常人，遗传性和获得性因子,缺乏症。获得性常见于严重性肝病、肝肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、,AIHA,和恶性贫血等。,67,整理课件ppt,2.APTT,延长，血浆凝血酶原时间（,PT,）正常 多数是由于内源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病，如,HemophiliaA,HemophiliaB,、,因子,缺乏症、血循环中有凝血因子的抗体存在、,DIC,等。,68,整理课件ppt,3.APTT,正常、血浆凝血酶原时间（,PT,）延长 多数是由于外源性凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如遗传性因子,缺乏症。,69,整理课件ppt,4.APTT,和,PT,都延长 多数是由于共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子,、,、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症，应用肝素治疗等。,70,整理课件ppt,凝血与抗凝,纤维蛋白形成与纤溶,一、抗凝系统的组成及作用,（一）,抗凝血酶（,AT,）,维持动态平衡，保持血流通畅,1,占血浆抗凝总活性的75%,2,灭活,F,a,、凝血酶，,Fa,、,a,、,a,3,抗凝活性与肝素密切相关,抗凝与纤维蛋白溶解机制,71,整理课件ppt,（四）肝素：抗凝血酶、,F,a,，,抗凝活性与,AT,密切相关。,（三）组织因子途径抑制物,(TFPI),：抑制,F,a,，抑制,TF/FVIIa,复合物。,（二）,、蛋白,C(PC),系统：由蛋白,C、,蛋白,S、,血栓调节蛋白（,TM）,组成，灭活,F,、,F,。,抗凝与纤维蛋白溶解机制,72,整理课件ppt,纤维蛋白溶解系统的组成与激活,（一）组成,纤溶酶相关抑制物,a2-,纤溶酶抑制剂,a1-,抗胰蛋白酶,a2-,抗纤溶酶,73,整理课件ppt,纤维蛋白溶解系统的组成与激活,（二）纤溶系统激活,1,、内源性途径,前激肽释放酶,激肽释放酶,纤溶酶原,纤溶酶（启动纤溶）,FXIIa,前激肽释放酶,激肽释放酶,纤溶酶原,纤溶酶,FXIIa,74,整理课件ppt,纤维蛋白溶解系统的组成与激活,（二）纤溶系统激活,2,、外源性途径,纤溶酶原,纤溶酶,血管内皮及组织受损,t-PA,或,u-PA,释放入血,纤维蛋白原,降解产物,A,、,B,、,C,75,整理课件ppt,播散性血管内凝血,76,整理课件ppt,一、,概述,DIC,概念,：,是许多疾病发展过程中的合并症，以凝血功能和纤溶功能异常、以出血和微血栓同时存在为特征。本病具有起病急、病情凶险、多变、死亡率高特点，应尽早诊断及处理。,病理生理特点：,凝血系统被激活，使纤维蛋白原转变为可溶性纤维蛋白（,Fbn,），当网状内皮系统清除和纤溶系统降解,Fbn,能力降低时，,Fbn,沉积于微血管床形成微血栓，使微循环调节障碍，氧供不足，导致休克、,MODS,；,77,整理课件ppt,继发性纤溶功能增强，使微血栓溶解而致纤维蛋白（原）降解产物（,FDPs,）增多，加重出血。,血小板和凝血因子被消耗引起出血。,RBC,可机械性损伤溶血，加重贫血、缺氧,分期：,高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶,亢进期,78,整理课件ppt,内源性凝血过程：外源性凝血过程,：,激活,激活,a,凝血酶原,-,凝血酶,-,纤维蛋白原可溶性纤维蛋白 ,-a,Ca,2,不溶性纤维蛋白,79,整理课件ppt,纤维蛋白溶解过程：,组织纤溶酶原激活物 组织细胞,血浆纤溶酶原激活物 血管内皮细胞,a,纤溶酶原纤溶酶,不溶性纤维蛋白纤维蛋白（原）降解产物（,FDPs,）,抑制凝血酶作用,80,整理课件ppt,二、病因,许多疾病均可引起，内、外、妇产、儿科等，常见病因依次为各种严重感染、创伤与手术、急性白血病、产科意外、肝脏疾病等。,感染：,为主要原因，包括各种病原体引起的严重感染，以,G,-,杆菌多见。如脓毒症、肺部感染、胆道感染、中毒性菌痢、重症病毒性肝炎、伤寒、恶性疟疾等。,81,整理课件ppt,手术及创伤：,常见于胸腹部大手术，体外循环、大面积烧伤、多发伤、严重挤压伤等。,休克：,各种原因引起的休克，如出血性、感染性、过敏性休克等，感染性休克多见。,产科疾病：,常见于死胎滞留、胎盘前置、胎盘早期剥离、羊水栓塞、严重妊高症等。,82,整理课件ppt,恶性肿瘤：,常见于广泛转移的晚期肿瘤，如乳房癌、胰腺癌、肺癌、粘液腺瘤等。,血液病：,常见于急性白血病、溶血性输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿、获得性溶血性贫血等。,其它：,如亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗塞、肺梗塞、急性重症胰腺炎、毒蛇咬伤等,。,83,整理课件ppt,三、诊断,（一）查找病因（二）临床表现,分型：,急性型：数小时至一、二天内发病，病情急剧、凶险，常因休克和大出血短期死亡。,亚急性型：多出现于数天至数周内，静脉、动脉栓塞症状较显著，病因多见于恶性肿瘤、白血病、死胎滞留等。,慢性型：起病缓慢，多见于慢性病因，以高凝状态明显，出血不严重，仅有瘀斑、瘀点，临床上常容易忽视。,84,整理课件ppt,基本临床表现：,出血,：,具有突发性、广泛性、自发性和不易凝固等特点，表现为手术创口、穿刺部位渗血不止，皮肤粘膜大片融合性瘀斑，严重时可胃肠道、呼吸道、泌尿生殖系出血及颅内出血,。,微血管拴塞症状：,多数发生在晚期，表浅部位的皮肤栓塞可引起干性坏死，出现手指、足趾、鼻尖、颊及耳部紫绀。内脏栓塞以肺、肾脏常见，脑、肝、胃肠道次之，从而引起相应器官功能改变,。,85,整理课件ppt,休克：,因微循环栓塞致回心血量减少，因,的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使血压下降，多见于急性型，休克程度与出血量不成比例,。,溶血：,表现为皮肤苍白、发热、黄疽、血红蛋白尿、进行性贫血等，外周血像见有大量盔甲,RBC,。,86,整理课件ppt,（三）实验室检查,1,有关消耗性凝血障碍检查,血小板,(BPC),：,常,10,10,9,g,L,或呈进行性降低。,反映：细菌毒素、致病物直接破坏；血 栓消耗。,凝血酶原时间（,PT,）：,比正常对照值延长,3,秒以上。,反映：凝血酶原、,、,、,因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。,白陶土部分凝血活酶时间（,KPTT,）或激活部分凝血活酶时间（,APTT,）：,正常值,35,45,秒，较正常对照延长,5,秒以上。,反映：,、,、,因子含量减少。,87,整理课件ppt,纤维蛋白原（,Fg,）：正常值,2,4g,L,，,1.5g,L,有意义。,反映：肝功能减退，血栓形成消耗。,2,有关纤维蛋白溶解亢进检查,凝血酶时间（,TT,）：,正常值,15,20,秒，超过正常,5,秒为异常。,反映：纤维蛋白原含量降低或,FDPs,增多,。,纤维蛋白降解产物（,FDPs,）：,正常人血清含量,5mg,L,，定性试验,(+),或定量试验,2Omg,L,有诊断意义。,反映：纤溶亢进。,88,整理课件ppt,正常人为（,-,），,DIC,呈（,）。,反映：血中存在纤维蛋白单体，早期（,），后期（,-,）。,D-Dimer,试验：,正常值,1mg,L,，,如果,2mg,L,有意义。,反映：纤维蛋白降解产物,优球蛋白溶解试验（,ELT,）：,正常值,2,小时，,2,小时内溶解表示纤维蛋白溶解亢进。,反映：纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增加。,3P,（血浆鱼精蛋白副凝）试验：,89,整理课件ppt,3,外周血涂片检查,可见红细胞变形如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过,2,（正常,0.2,）表示有血管溶血。,4,其它,纤维蛋白肽,A,血小板因子：例如,、,、,因子凝血活性（,：,C,）、,因子抗原活性（,：,Ag,）,抗凝血酶（,AT,）,凝血酶原片断,F1,2,检测,纤溶酶,抗纤溶酶原复合物,凝血酶,AT,复合物,90,整理课件ppt,四、治疗,（一）控制原发病,是治疗的基础和关键措施。如尽早抗休克、抗感染、排除脓肿、清除子官内容物（死胎、残留胎盘），抗肿瘤治疗等,。,（二）肝素治疗,1,抗凝作用特点,是,AT,的催化剂，抗凝作用依赖于,AT,，与结合后发生构象改变，再与凝血酶或,因子结合而失活，阻止纤维蛋白原转变为纤维蛋白。,能与纤溶酶结合抑制纤溶，还具有抗炎性反应作用,。,91,整理课件ppt,对已形成的血栓不能溶解,，,使用不当可造成出血加重。,抗凝作用受,AT,含量,和活性、血小板,因子影响，酸中毒能使之失活。,一般主张早期使用肝素。肝素半衰期为,1h,，,4,6h,被排泄，约,50,由肾脏排出，部分在肝脏失活。,2,适应症与禁忌症,肝素可应用于：,(1)DIC,诊断明确，病因不能迅速去除、出血症状进行性加重或出现顽固性休克,；,92,整理课件ppt,(2),准备补充凝血因子或应用抗纤溶药物，没有足够把握时可先给予肝素，然后输注纤维蛋白原浓缩制剂或血液。,(3,),拟手术去除病因，为防止术中或术后有促凝物质入血液，加重,DIC,，可短期使用肝素。,(4),慢性、亚急性,DIC,，病因不能去除，肝素疗效较好。,下列情况使用肝素要谨慎：,对疑似,DIC,的病例，如仅,3P,试验,(+),，但临床并无出血症状者，可暂时不用肝素。,93,整理课件ppt,DIC,后期，病理变化以纤维蛋白溶解为主；,新近手术大创口未愈合；,原有严重的出血病史如肺结核咯血、溃疡病出血、脑出血、颅内血肿等；,有明显肝、肾功能不全者；,有造血功能障碍,尤其是血小板减少者；,94,整理课件ppt,3,用法与剂量,原则：早期用药、时间足够,传统方法：一般采用中等剂量，,加入葡萄糖液或生理盐水中，,按每,4,6h,间,歇,VD 0.5,1mg,kg,，或成人按,5,10mg,h,持,续,VD,，病情改善后可改间歇给药。慢性、亚急性,DIC,常,用间歇法，按,1,2mg,kg VD,，,1,次,12h,。,最近观点：主张早期小剂量，常,50,100mg,d,或者更小，优点,:,对,DIC,防治效果较好，无出血并发症，不需要实验室监测。机理：正常人体内肝素浓度,0.001u,m1,，抑制凝血酶所需血肝素,0.1u,ml,0.15u,ml,可能反而抑制,AT,与凝血酶结合。,95,整理课件ppt,4,监测与疗程,监测：,密切观察出血情况。,实验室监测：凝血时间（试管法）维持在,20,30min,，凝血酶时间为正常的,2,倍以内，,KPTT,维持在正常的,1.5,2.5,倍。,疗程：,原发病因去除、出血、休克好转、,BPC,、,Fg,等指标渐恢复正常，肝素可逐渐减量,2,3,天，停药后仍须测指标,3,天。慢性、亚急性,DIC,疗程适当延长。,96,整理课件ppt,5,副作用与处理,过敏反应：偶尔发生，表现为荨麻疹、发热、呼吸困难等，处理可予抗组织胺和皮质激素类药物。,过量致出血加重：应立即停药观察,4,6h,，必要时可,iv,硫酸鱼精蛋白（,1mg,对抗,1mg,肝素），补充血小板及凝血因子，肝素用量应减小。,血小板减少：肝素有促,BPC,聚集作用（抑制,PGI,2,、,PGD,2,），可引起一时性,BPC,减少，减少剂量一般可避免,。,97,整理课件ppt,6,肝素治疗失败原因,原发病和诱因未能消除：,用药适应症不当；,用药时间过晚；,剂量掌握不当；,体内,AT,耗竭，肝素不能发挥作用；,酸中毒未及时纠正；,补充凝血因子或抗纤溶药物使用不当。,98,整理课件ppt,（三）补充血小板和凝血因子,最好是肝素与补充血小板、凝血因子同时治疗。,输全血最好输,6h,内的血，至少,24,小时内的新鲜血，库血中常缺少血小板、,因子、,因子。,输入血小板悬液可每日,5,10,个单位。,新鲜冰冻血浆内主要凝血因子保存,6,个月以上。,人血冻干血浆（凝血酶原复合物）每瓶相当于,20Oml,新鲜血浆，富含多种凝血因子；,也可直接输入,AT,浓缩剂，每日,150Ou,d,，可提高肝素的疗效；,纤维蛋白原制剂常用于继发性纤溶亢进为主、血,Fg,含量在,1g,L,以下时，与肝素合用效果好。,99,整理课件ppt,（四）抗血小板聚集药物,适用于,：高凝期、病因能在短期内去除的轻型,DIC,、,DIC,已被控制而肝素剂量正在递减或已停用的病例、诊断尚未完全肯定的病人。对血小板明显减少者慎用。,常用药物：,潘生丁（,100,150mg,d,）、阿司匹林（,80,325mg,d,）、低分子右旋糖酐等,。,100,整理课件ppt,（五）抗纤溶药物,适用于：继发性纤溶亢进为主，或在消耗性低凝期已开始有纤溶亢进时，可在用肝素的同时慎用，高凝期不宜使用。,常用药物：,6,一氨基已酸、对羧基苄胺、止血环酸等。,（六）纤维蛋白溶解剂,适用于：栓塞情况严重时，常与肝素合用。对新形成的血栓可溶解，但易致出血，,DIC,后期继发纤维蛋白溶解占优势时不宜再用。,常用药物：纤溶酶、链激酶、尿激酶等。,101,整理课件ppt,（七）肾上腺皮质激素,具有保护溶酶体膜作用，使血浆纤溶酶原不易被激活而抑制纤溶，有促凝作用，同时可抑制网状内皮系统吞噬清除功能，原则上不宜使用。治疗原发必须使用时，应在肝素使用的基础上应用。,（八）脏器功能的维持和保护,DIC,病人常死于,MODS,，积极维持和保护重要脏器功能可降低死亡率。,102,整理课件ppt,（,九）,DIC,不同,发展阶段的治疗特点,高凝期：主张肝素早期小剂量应用，同时或使用抗血小板聚集药物，禁用抗纤溶药物，一般无须补充全血及凝血因子，主要加强原发病治疗。,消耗性低凝期：应以肝素治疗为重点，慎用小剂量抗纤溶药物，可适当补充新鲜血液和凝血因子。,继发性纤溶亢进期：应以抗纤溶药物及补血和凝血因子为主，如果不能确定,DIC,过程是否中止可使用小剂量肝素，不使用纤维蛋白溶解剂。,103,整理课件ppt,三、血栓前状态血栓前状态,（,prethrombotic state,PTS,）是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化。,104,整理课件ppt,这些变化可反映血管内皮细胞受损或受刺激；血小板和白细胞被激活或功能亢进；凝血蛋白含量增高或被激活；抗凝蛋白的含量减少或结构异常；纤溶因子含量减低或活性减弱，血粘度增高和血流减慢等一系列的病理状态。全血和血浆粘度增高。,105,整理课件ppt,四、抗凝系统的作用（一）细胞抗凝（二）体液抗凝,AT-,的作用,106,整理课件ppt,五 纤溶活性检查试验,.3P,试验,(plasma protamine paracoagulation test),.,血浆纤维蛋白降解产物测定,(fibrin degradation products,FDP),.D-,二聚体测定,(D-dimer,DD),107,整理课件ppt,1,、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理,纤溶过程中,FDP,鱼精蛋白,十 游离,纤维蛋白单体 凝集,参考值,正常人阴性,（,plasma protamine paracoagulation test PPPT,3P,试验）,108,整理课件ppt,意 义,阳性,：,1,提示血中,FDP,增多，见于,DIC/,纤溶亢进,2,溶栓治疗后,3,假阳性：大出血（创伤、手术、咯,血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等,阴性：,1,正常人,2,原发性纤溶,3,DIC,晚期,109,整理课件ppt,FDP,（,Fibrinogen and Fibrin,Degradation Products,),是纤维蛋白原,和纤维蛋白降解产物的总称。,增高表明,体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发,纤溶。,Latex method,参考值,:,5,g/ml,.FDP,的测定,110,整理课件ppt,D-Dimer,是交联纤维蛋白降解特征性,产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断,DIC,的辅助条件之一。,但在深部静脉血栓、,肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病,时也增高。,Latex method,参考值,:,0.5,g/ml,.D-Dimer,的测定,111,整理课件ppt,六弥散性血管内凝血,（,Disseminated Intravascular Coagulation),许多病因导致血液凝固功能增,强，在微血管内发生弥漫性血小板,血栓和纤维蛋白的沉着，消耗了大,量血小板和凝血因子并继发纤溶功,能亢进，导致临床出现广泛出血、,栓塞、休克和溶血等表现。,112,整理课件ppt,1.,PLT,计数，,100,10,9,/L,或进行性下降。,2,、,PT,测定，缩短或延长,3,秒以上或呈动,态变化。,3,、,Fibg,定量，,2g/L,或进行性下降。,DIC,的筛选试验,113,整理课件ppt,1,3P,试验阳性，或,FDP,、,D-Dimer,升高。,2,纤溶酶原含量及活性降低。,3 TT,延长,3,秒以上。,4,AT-,含量及活性降低。,5,：,C,下降，,：,C,/,VWF,：,Ag,下降。,6,FPA,升高。,7,PIC,升高。,8,TAT,，,F,1+2,升高。,9,破碎,RBC,增多，提示微血管病性溶血存在。,DIC,的确证试验,114,整理课件ppt,