安全文明施工措施费支付申请表.doc

安全文明施工措施费支付申请表
工程名称： 编号:
致：
现单位已完成了工程已按规范要求完成了工程的安全文明施工工作，按建设工程安全防护、文明施工措施费、四方监管协议书规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）元整（小写：.00元）。现报上安全防护、文明施工措施费支付申请表，请予以审查并签署意见。
附件：1、安全防护、文明施工措施项目清单。

建设单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

监理单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

安全监督管理站：＿＿＿＿＿＿

承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

建设银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：2012年月日
本表一式四份，建设单位、安化县建设工程质量安全监督管理站、承包单位、安全文明费用专用账户银行各存一份。
XXXXXX工程
安全防护、文明施工措施项目清单
一、文明施工与环境保护措施项目
文明施工与环境保护
安全警示标志牌

现场围挡

五牌一图

企业标志

文明施工与环境保护
场容场貌

材料堆放

现场防火

垃圾清运

合计文明施工与环境保护措施项目费用：元
二、临时设施费
临时设施
现场办公生活设施

施工现场临时用电
配电线路

配电箱开关箱

接地保护装置

合计临时设施项目费用：元。

三、安全施工措施费
安全施工(临边洞口交叉高处作业防护)
临边防护
楼板、屋面、阳台等

通道洞口防护

预留洞口防护

梯井口防护

楼梯边防护

垂直方向交叉作业防护

高空作业防护

合计安全施工措施项目费用：元。