2006AASM失眠症心理及行为治疗实践参数【 译文_英译中】.docx

实践参数

失眠的心理和行为治疗的实践参数:更新。美国睡眠医学学会的一份报告
美国睡眠医学学会的一份报告

美国睡眠医学学会实践标准委员会

1医学博士蒂姆西·摩根塔勒；2医学博士米尔顿·克莱默；3凯西·阿莱西医学博士；4Leah Friedman，硕士，博士；5医学博士5Brian Boehlecke6特里·布朗，DO；医学博士杰克·科尔曼；
8医学博士维什什·卡普尔；医学博士teo filo Lee-Chiong；10朱迪斯·欧文斯，医学博士；11杰弗里·潘瑟，DDS马里兰州斯威克市12号

1明尼苏达州罗切斯特市马约尔诊所；2纽约州纽约市纽约医疗中心，3VA大洛杉矶医疗系统-塞普尔韦达和加州大学洛杉矶分校；4斯坦福大学医学院，加利福尼亚州斯坦福；5北卡罗来纳大学，北卡罗来纳州教堂山；6St。伊利诺伊州默菲斯博罗约瑟夫纪念医院；7田纳西州默弗里斯伯勒市默弗里斯伯勒医疗中心；8华盛顿州西雅图市华盛顿大学；科罗拉多州丹佛市国家犹太医学研究中心；10罗德岛医院，罗德岛州普罗维登斯；11加拿大多伦多；12德克萨斯州休斯顿休斯顿睡眠中心

SLEEP, Vol. 29, No. 11, 2006
Practice Parameter Paper—Morgenthaler et al
1420

摘要:失眠非常普遍，与损害工作表现和生活质量的日间后果有关，并与包括抑郁症在内的共病风险增加有关。这些实践参数提供了关于行为和心理治疗方法的建议，这些方法通常对原发性和继发性失眠有效。这些建议取代或修改了美国睡眠障碍协会1999年发表的实践参数论文。美国睡眠医学学会任命了一个由内容专家组成的特别工作组，对1999年以来的科学文献进行全面审查，并对有关失眠非药物治疗的证据进行分级。使用基于证据的方法，在此审查的基础上制定了建议。这些建议由实践标准委员会制定，并由美国睡眠医学学会董事会审查和批准。心理和行为干预对治疗慢性原发性失眠（标准）和继发性失眠（指南）均有效。刺激控制疗法、放松训练和认知行为疗法
慢性失眠治疗中的个体有效疗法（标准）和睡眠限制疗法、多成分疗法（无认知疗法）、生物反馈和矛盾意向是慢性失眠治疗中的个体有效疗法（指南）。没有足够的证据推荐将睡眠卫生教育、影像训练和认知疗法作为单一疗法或与其他特定方法结合使用。心理和行为干预在治疗老年人失眠和治疗慢性安眠药使用者失眠中有效（标准）。
关键词:实践指南，实践参数，原发性失眠，继发性失眠，治疗，行为，心理，非药物疗法，刺激控制疗法，放松训练，睡眠限制，认知行为疗法，多组分疗法，矛盾意图，睡眠卫生教育。
引文:摩根塔勒·T；克莱默M；失眠的心理和行为治疗的实践参数:更新。美国睡眠医学学会的一份报告。睡眠2006；29(11): 1415-1419.

披露声明
这不是一项行业支持的研究。摩根塔勒博士得到了Itamar医疗有限公司和ResMed公司的研究支持。阿莱西博士是处方解决方案公司的顾问。科尔曼博士是Influent Medical的医疗顾问委员会成员；是Acclarent的顾问和演讲者/讲师。卡普尔博士得到了华盛顿技术中心和Pro-tech服务公司的研究支持；并从Respironics获得了研究设备。欧文斯博士得到了Cephalon、Lilly和Sepracor的研究支持；是礼来制药公司和夏尔制药公司的顾问；并且是强生、Cephalon和Lilly的发言人。斯威克博士得到了赛诺菲-安万特、武田制药、默克、爵士制药、辉瑞、索玛逊、阿斯特拉-制药和Cephalon的研究支持；并且是葛兰素史克、Jazz Pharmaceuticals、Sepracor、Cephalon和勃林格殷格翰发言人办公室的成员。克莱默博士、弗里德曼博士、博勒利克博士、布朗博士、李强博士和潘克尔博士都表示没有经济利益冲突。

于2006年4月20日提交出版
2006年4月30日出版
通讯地址:明尼苏达州罗彻斯特市西南第一大街200号梅奥诊所梅奥睡眠障碍中心医学博士蒂莫西·摩根塔勒，邮编:55905；电话:
[phone];传真[phone]；电子邮件:morganthaler.timothy@mayo。电子显示器(electronic display unit)ˌ教育机构域名(education)ˌ实验发展处(Experimental Development Unit)
1.0简介
失眠是一种常见的疾病，据报道有三分之一的成年人患有失眠。1慢性失眠与
生活质量、日间功能受损、工作时间损失增加以及医疗成本上升。慢性失眠还与抑郁症风险增加和长期服用催眠药物有关。2-4
失眠的诊断基于入睡困难或保持睡眠困难的主观主诉，或者与明显的痛苦或明显的日间不适相关的非恢复性睡眠。5，6与失眠相关的主诉可能包括报告的日间疲劳、记忆和注意力问题以及情绪障碍。失眠可以是一种原发性疾病，如原发性失眠（如精神生理性失眠、矛盾性失眠、特发性失眠、生理性失眠-未明等）。），或（我们这里称之为）继发性失眠，其中失眠是其他疾病的症状或与之相关的症状，包括内科疾病或精神疾病、物质滥用障碍或其他睡眠障碍。5-7通常很难区分合并内科疾病患者的失眠原因。然而，失眠，无论是原发性还是继发于共病，都值得关注。失眠严重程度的指标

包括睡眠困难的强度、频率和持续时间。如果失眠持续1至6个月，则被称为持续性失眠；如果持续6个月以上，则被称为慢性失眠。
本文取代了之前关于慢性失眠非药物治疗的实践参数8。这些更新的建议是基于美国睡眠医学学会（AASM）的实践标准委员会（SPC）任命的一个特别工作组编写的随附审查文件2。

2.0方法
2004年1月，AASM任命了一个内容专家工作组，对同行评审的科学文献中有关失眠行为和心理治疗的证据进行审查和分级，包括原发性和继发性失眠。建议基于本文献综述中评估的研究证据。
AASM董事会批准了这些建议。AASM SPC和董事会的所有成员都完成了详细的利益冲突声明，并被发现在此问题上没有利益冲突。
这些实践参数定义了在大多数情况下应满足大多数患者需求的实践原则。然而，这些指南不应被视为包括所有适当的护理方法或排除其他合理预期可获得相同结果的护理方法。临床医生和患者必须根据患者的具体情况、可用的诊断工具、可用的治疗方案、可用的资源和其他相关因素，对任何特定疗法的适用性做出最终判断。
AASM预计这些指南将对职业行为、患者结果以及可能的医疗费用产生有益的影响。这些实践参数反映了出版时的知识状态，并将在新信息可用时进行审查、更新和修订。在适当的情况下，使用方括号内的数字引用本实践参数文件中的相关章节和表格，或在本文件末尾引用其他参考资料。如随附的综述文件所述，根据表1中列出的标准对综述文章进行了证据分类。AASM使用的不同级别建议的定义（反映了现有证据的力度）见表2。对于某些参数，没有符合纳入标准的研究专门解决临床问题。在这些情况下（参数3.10-3.13），提供该参数是因为我们认为它涉及一个重要的临床问题，但没有提供具体的建议水平。

3.0 推荐
尽管先前实践参数8的重点主要限于特定个体疗法在治疗成人慢性原发性失眠中的有效性，但这些更新的参数也将涉及行为疗法在继发性失眠和特殊人群中的应用。正文中注明了新的建议，以及与先前实践参数中的建议相同、相似或扩展的建议。本文中的建议非常好

表1——AASM证据分类
证据研究设计水平
我

二三四五
低α和β误差的随机精心设计试验*
具有高α和β误差的随机试验*非随机同期对照研究非随机历史对照研究病例系列
改编自Sackett9
*α（I型误差）是指当零假设事实上为真时被拒绝的概率（通常可接受5%或更低，或p《0.05）。β（第二类误差）是指零假设被错误接受的概率，而事实上它是错误的（通常试验接受0.20的β误差）。第二类误差的估计通常是功率分析的结果。功效分析考虑了变异性和效应大小，以确定样本大小是否足以发现均值差异（功效通常为80-90%）。

表2-AASM建议水平

术语定义
标准这是一种普遍接受的患者护理策略，反映了高度的临床确定性。术语“标准”通常意味着使用直接解决临床问题的I级证据或压倒性的II级证据。
指南这是一种患者护理策略，反映了适度的临床确定性。术语指南意味着使用二级证据或三级证据的共识。
选项这是一种患者护理策略，反映了不确定的临床用途。选项一词意味着不确定或相互矛盾的证据或相互矛盾的专家意见。

改编自Eddy10

由一级证据移植到五级证据。
使用SPC在本文表1中概述的循证方法对随附审查文件11表2中列出的37篇文章中的每篇文章进行了评估。SPC制定了建议，并根据表2所示的方案指定了支持证据的级别（标准、指南或选项）。以下是AASM董事会批准的SPC建议。

根据失眠类型的建议
3.1 心理和行为干预在慢性原发性失眠的治疗中是有效的和推荐的。【4.2】标准版
这是一个隐含的新建议，但在之前的实践参数中没有具体说明。目前的综述中确定了17项评估原发性失眠治疗效果的研究，包括5项具有I级证据的随机对照试验，证明了心理和行为干预的有效性。12-16

3.2 心理和行为干预在继发性失眠的治疗中是有效的和推荐的。【4.3、4.4】（标准）
这是一项新的建议（与继发性失眠相关的证据未包括在早期审查中）。目前的综述中确定了11项研究，这些研究评估了与另一种医学或精神疾病相关的失眠症的治疗效果，包括四项I级15，17或II级18，19随机对照试验，这些试验的证据证明了心理和行为干预的有效性。

特定疗法的建议
3.3 刺激控制疗法是治疗慢性失眠的有效和推荐疗法。【4.3、4.4、4.5】（标准）
该建议与之前的实践参数相同。自上次审查以来，有1项额外的随机对照试验（II级）支持刺激控制疗法的有效性。20刺激控制疗法的目标是训练失眠患者重新将床和卧室与睡眠联系起来，并重新建立一致的睡眠-觉醒时间表。

3.4 放松训练是治疗慢性失眠的有效和推荐疗法。【4.6】标准版
本建议代表了对先前实践参数的更改。自上次审查以来，增加了4项随机对照试验，包括3项I级研究12、21、22和1项II级研究19，以加强对放松训练有效性的支持。放松训练包括旨在减少身体紧张的方法（如渐进式肌肉放松、自体训练）或睡前干扰睡眠的侵入性想法。

3.5 睡眠限制是治疗慢性失眠的有效和推荐疗法。【4.2、4.4、4.6】（准则）
该建议与之前的实践参数有所不同。自上次审查以来，已有2项额外的随机对照试验，包括1项I21级和1项II23级研究，以加强对睡眠限制疗法有效性的支持。这种疗法包括将卧床时间缩短至实际睡眠时间，从而造成轻度睡眠剥夺，然后随着睡眠效率的提高而延长睡眠时间。

3.6 认知行为疗法，无论有无放松疗法，都是治疗慢性失眠的有效和推荐疗法。【4.2、4.6】（标准）
该建议与之前的实践参数有所不同。自上次审查以来，已有5项额外的随机对照试验，包括4项I级研究12、16、24、25和1项II级研究26，以加强对认知行为疗法有效性的支持。此外，还有7项额外的随机对照试验支持放松疗法对认知行为疗法的有效性，包括4项I级研究14，17，27，28和3项II级研究。18，19，29认知行为疗法包括认知和行为干预的各种组合。认知部分是
旨在改变患者对失眠的信念和态度。行为部分可以包括诸如刺激控制疗法、睡眠限制或放松训练等疗法。睡眠卫生教育通常也包括在内。

3.7 多成分疗法（无认知疗法）是治疗慢性失眠的有效和推荐疗法。【4.2、4.8、5.0】（准则）
这是一项新的建议。有3项随机对照试验支持不使用认知疗法的多成分疗法的有效性，包括1项结合刺激控制疗法、放松训练和睡眠保健教育的I级研究15；1项结合刺激控制疗法、睡眠限制和睡眠卫生教育的II级研究30；1项结合睡眠限制和刺激控制疗法的II级研究。31

3.8 矛盾意向是治疗慢性失眠的有效和推荐疗法。【4.2、4.6】（准则）
该建议与之前的实践参数相同。自上次审查以来，有1项额外的随机对照试验（II级）32支持矛盾意向的有效性。这种治疗方法包括指导患者保持被动清醒并避免任何入睡的努力（即意图）。目标是消除表现焦虑，因为它可能会抑制睡眠开始。该参数仅限于睡眠起始失眠，因为支持矛盾意图的研究是基于睡眠起始失眠患者的样本，因此研究结果可能无法推广至睡眠维持或混合型失眠。

3.9 生物反馈是治疗慢性失眠的有效和推荐疗法。（指南）
该建议与之前的实践参数相同。自上次审查以来，目前的审查中没有涉及生物反馈的额外研究。这种形式的治疗为患者提供视觉或听觉反馈，以帮助他们控制某些生理参数（如肌肉张力），从而寻求减少躯体唤醒。

3.10 没有足够的证据表明睡眠卫生教育可以作为一种单一的治疗方法。从现有数据中无法确定这种疗法与其他特定方法联用时是否有效。【4.6、4.7】（无推荐级别）
该建议与之前的实践参数相同。这种形式的行为干预旨在使患者更加意识到健康习惯（例如饮食、锻炼、物质滥用）和环境因素（例如光线、噪音、温度）可能对睡眠有害或有益。睡眠卫生教育通常包括其他形式的行为干预；然而，在一些研究中，睡眠卫生教育被用作对照条件。数据不足以评估睡眠卫生教育作为单一疗法的有效性。

3.11 没有足够的证据表明意象训练可以作为单一疗法的一种选择。这种疗法与其他特定方法结合使用时是否有效尚无法确定

从现有数据来看。【4.7】（无推荐级别）
该建议与之前的实践参数相同。这种治疗包括一种可视化技术，专注于一些愉快或中性的图像，以阻止睡觉前不想要的想法。在目前的综述中，没有涉及影像训练的新研究，无论是单独还是与其他疗法结合。

3.12 没有足够的证据表明认知疗法可以作为一种单一的治疗方法。【4.6】无推荐级别
该建议与之前的实践参数相同。目前的综述中没有涉及认知疗法作为单一疗法的新研究。这种形式的治疗试图改变对睡眠的误解以及对失眠及其白天后果的错误信念和态度。尽管如上所述，有大量证据表明认知疗法与其他疗法结合使用（例如在认知行为疗法中）是有效的，但推荐认知疗法作为单一疗法的证据仍然有限。

3.13 没有足够的证据来推荐一种单一疗法而不是另一种疗法，或者推荐单一疗法而不是心理和行为干预的组合。【4.6、4.7】（无推荐级别）
这是一项新的建议。很少有研究将一种单一疗法与另一种疗法进行比较。此外，在随附的综述论文中确定的研究中，超过一半（37项中的21项）在治疗失眠时结合了2种或更多种心理和/或行为方法。然而，目前的综述没有足够的证据来评估一种疗法相对于另一种疗法的有效性，或推荐单一疗法或联合疗法。

与特定患者群体相关的建议
3.14 心理和行为干预是治疗老年人失眠的有效方法，推荐使用。【4.4】标准版
这是一项新的建议。有8项研究在平均年龄大于60岁的成年人中进行，包括原发性、继发性和混合性失眠的研究。其中7项研究是随机对照试验，包括5项I级证据15，16，21，25，28的研究和2项II级证据23，33的研究，证明了老年人心理和行为干预的有效性。

3.15 心理和行为干预是有效的，并被推荐用于治疗长期服用安眠药者的失眠。【4.5】（标准）
这是一项新的建议。目前的综述中确定了4项研究，对长期服用安眠药的人进行心理和行为干预。其中三项为随机对照试验，其中两项试验提供了I25级28证据，一项试验提供了II级20证据，证明了长期服用安眠药者的心理和行为干预的有效性。
4.0 未来研究领域
4.1 需要进行研究来评估心理和行为治疗的有效性，不仅是在减少失眠症状方面，而且在改善具有临床意义的指标方面，如日间功能、生活质量和发病率。2005年美国国立卫生研究院关于慢性失眠症的科学状况会议声明34中也提出了这个问题。

4.2 在继发性失眠的研究中，需要进行研究来确定针对睡眠症状是否会导致睡眠改善，而不管潜在疾病是否有改善。

4.3 需要进一步的研究来比较不同的单一心理和行为疗法对失眠的疗效。

4.4.还需要进一步的研究来解决提供心理和行为联合治疗是否比单一治疗有额外的益处，并确定联合或单一治疗最合适的患者群体。
4.5需要进行研究，从短期和长期有效性、风险/收益、成本和患者满意度方面比较失眠的药物治疗和心理/行为治疗以及联合治疗。
感谢
AASM和SPC感谢Sara Seaquist和Maria DeSena协调了本实践参数的制定工作，并感谢Richard Rosenberg博士、Andrew L. Chesson医学博士和Max Hirshkowitz博士为手稿的编制做出的贡献。

参考
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