哮喘的急诊处理剖析.ppt

四川大学华西医院急诊科 魏 薇哮喘的急诊处理哮喘的急诊处理参考文献参考文献 Global Strategy For Asthma Management And Prevention(Updated 2008)GINABritish Guideline On The Management Of Asthma(Updated 2008)BTS支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组（2008年）哮喘的相关回顾现现 状状Unfortunately哮喘是世界范围内最常见的慢性疾病之一，患病率在不断增加尤其在青少年Fortunately哮喘能够得到有效的治疗，绝大多数患者的疾病能够取得良好控制：没有烦人的夜间和白天的症状 只使用很少的或完全不需要缓解性药物 能够享有富有活力的、建设性的生活 肺功能正常或接近正常 免于严重的哮喘发作哮喘的基本观点哮喘的基本观点哮喘除造成反复发作的喘息、呼吸困难、胸部紧束感外，还可以造成特别是在夜间或清晨的咳嗽。哮喘是气道的慢性炎症 气道的慢性炎症是高反应性的；当气道暴露在各种危险因素的情况下，就会变成阻塞性，从而造成气流受限（由于支气管收缩，粘液栓和进行性感染）哮喘的基本观点哮喘的基本观点普通的危险因素包括暴露在过敏源下，如家庭粉尘（床、地毯和家庭陈设中的编织品）、动物毛发、蟑螂、花粉和模型等以及职业刺激物；吸烟；空气污染；呼吸道感染（病毒性）；运动；强烈的情绪表达；化学刺激物和药物（如阿司匹林和受体阻断剂)。这些都是哮喘在家庭中发生的很好的证据。哮喘的严重性可以是间歇性或者可以为轻、中、重度持续性。哮喘的严重程度因个人而异，在同一患者会随时间的变化而改变。治疗的决策是依据严重程度而制定的。哮喘的基本观点哮喘的基本观点旨在取得和维持哮喘控制的药物治疗的降阶梯方案应当考虑到治疗的安全性、潜在的不良反应和取得哮喘控制所需的费用。哮喘急性发作(或急性加重)是发作性的，但气道炎症始终存在。对许多患者而言，必须每天使用控制性药物以预防症状，改善肺功能，预防急性发作。可能需要偶尔使用缓解性药物，以治疗急性症状如喘息、胸闷和咳嗽。哮喘的基本观点哮喘的基本观点为了达到和维持哮喘控制，需要建立哮喘患者与其医疗小组之间的伙伴关系。不应该为哮喘感到羞耻。哮喘患者当中包括奥林匹克运动员、知名的领袖和其他杰出人士，普通人能够和他们一样拥有成功的生活。支气管哮喘诊断流程图支气管哮喘诊断流程图病史病史典型典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。多与接触刺激性因素有关。症状可缓解症状可缓解有节律性波动规律有节律性波动规律不典型不典型体检体检异常异常哮鸣音哮鸣音呼气相延长呼气相延长无异常发现无异常发现肺功能肺功能通气功能通气功能PEFPEF监测监测阻塞性障碍阻塞性障碍正常正常舒张试验舒张试验激发试验激发试验排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病支气管哮喘支气管哮喘阳性阳性变异率变异率 正常正常阴性阴性阳性阳性阴性阴性COPDCOPD？峰流速仪峰流速仪峰流速仪的使用峰流速仪的使用使用峰流速仪的步骤：站立拿着峰流速仪，不要防碍游标移动。确信游标在标尺的基底部。深吸气，将峰流速仪放入口中，用嘴唇包紧口器，尽可能快和用力地呼气，不要把舌头放在口器中。记录结果，将游标拨回零。再重复两次，选择三次结果的最高值。利用利用PEF诊断哮喘诊断哮喘PEF 变化率=(最高值 最低值)/最高值 x 100%监测两周，每周有天以上，发现的PEF变化率大于20%以上,绝对值大于60l/min的改变，就高度提示哮喘。峰流速仪峰流速仪正常人峰流速预计值不同人群不同人群PEF的改变特征的改变特征PEF(L/M)0 0时间时间6006005005004004003003002002001001000 04 48 81212161620202424夜间哮喘发作夜间哮喘发作正常人正常人COPD重症哮喘重症哮喘诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性:第一秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以 上，且FEV1增加绝对值200ml（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。病情严重程度的分级病情严重程度的分级 控制水平的分级控制水平的分级 哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级哮喘的急诊处理流程分分 诊诊 台台测量测量SpO2、RR、HR临床特征和呼吸循环征象：临床特征和呼吸循环征象：呼吸急促、心动过速、呼吸动度小、呼吸急促、心动过速、呼吸动度小、面色苍白、虚脱面色苍白、虚脱主诉：喘息、呼吸变短、胸部紧束主诉：喘息、呼吸变短、胸部紧束感、咳嗽感、咳嗽初始评估辅助信息：哮喘或过敏（湿疹，辅助信息：哮喘或过敏（湿疹，鼻炎）的个人或家族史鼻炎）的个人或家族史分分 诊诊 台台普通普通诊断室诊断室抢救室抢救室1.略感气促，无心略感气促，无心悸、胸闷等悸、胸闷等2.患者安静，说话患者安静，说话连续成句连续成句3.SPO295%,R25次次/分分 HR25次次/分分 HR：110次次/分分1.不能讲话，大汗，不能讲话，大汗，面色苍白面色苍白2.嗜睡、意识模糊，嗜睡、意识模糊，呼吸动度小呼吸动度小3.SPO230次次/分分 HR120次次/分分普普 通通 诊诊 断断 室室 轻度轻度1.吸入短效的吸入短效的受体激动剂受体激动剂 2.给予吸入激素给予吸入激素200-800g/天天(400g对许多患者都是合适的初始剂量对许多患者都是合适的初始剂量)3.增加长效吸入性增加长效吸入性受体激动剂受体激动剂 4.口服茶碱或长效口服茶碱或长效受体激动剂受体激动剂 中度中度转入观察室输液治疗转入观察室输液治疗明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断判定严重程度判定严重程度判定严重程度判定严重程度重度重度以上转入抢救区治疗以上转入抢救区治疗观观 察察 室室PEF SpO2HR和和RR症状和自我处症状和自我处理的效果理的效果二次评估二次评估及治疗及治疗大剂量的大剂量的2受体激受体激动剂，及雾化动剂，及雾化给予强的松龙给予强的松龙40-80mg或静脉氢化或静脉氢化可的松可的松100mg持续或开始长期持续或开始长期治疗如果首次雾化治疗如果首次雾化治疗效果好（症状治疗效果好（症状改善，呼吸或脉搏改善，呼吸或脉搏减慢，减慢，PEF最佳最佳和预计的和预计的50%）持）持续或开始长期治疗续或开始长期治疗并长期使用激素并长期使用激素 如果出现下列情况入院：如果出现下列情况入院：威胁生命的特征威胁生命的特征初始治疗后出现急性重症哮喘的特征初始治疗后出现急性重症哮喘的特征以前出现濒临死亡性哮喘以前出现濒临死亡性哮喘如果出现下列情况，减低入院的标准：如果出现下列情况，减低入院的标准：下午或晚上出现哮喘，最近出现夜间症状或住院，患下午或晚上出现哮喘，最近出现夜间症状或住院，患者不能评估自我状况或考虑社会因素者不能评估自我状况或考虑社会因素哮哮 喘喘BBE EC CDDAA濒临死亡性哮喘：濒临死亡性哮喘：PaCO2升升高和高和/或由于增加的通气压力或由于增加的通气压力而需要机械通气而需要机械通气中度哮喘恶化：中度哮喘恶化：症状加重症状加重PEF 最佳或预测值的最佳或预测值的50-75%没有急性重症哮喘的特没有急性重症哮喘的特征征急性重症哮喘：急性重症哮喘：下面任何一项下面任何一项PEF为最佳或预测值的为最佳或预测值的33-50%R 25/分分HR110/分分一次呼吸以内不能完成一句话一次呼吸以内不能完成一句话威胁生命的哮喘：威胁生命的哮喘：患有重患有重症哮喘的患者同时具备下症哮喘的患者同时具备下面任何一条：面任何一条：PEF 最佳最佳或预测值的或预测值的33%-心动过缓心动过缓SpO292%-心律失常心律失常PaO250%的天数内每日变化的天数内每日变化40%）2型型:哮喘明显控制良好的哮喘明显控制良好的同时有突发的重症哮喘同时有突发的重症哮喘抢抢 救救 区区抢抢 救救 区区测量测量PEF、SPO2、HR、R和临床症状和临床症状 PEF最佳和预计最佳和预计的的75%轻度轻度 PEF为最佳和预计的为最佳和预计的33%75%则为中度则为中度重度。重度。重症哮喘的特征：重症哮喘的特征：PEF25次次/分分脉搏脉搏110次次/分分不能完成句子不能完成句子 PEF最佳和预计的最佳和预计的33或或出现任何威胁生命的特征：出现任何威胁生命的特征：SpO275%没有威胁生命的没有威胁生命的特征并且特征并且PEF在在50-75%威胁生命的特征或威胁生命的特征或PEF35mmHg）重度低氧血症重度低氧血症（PaO275%没有重症哮喘的没有重症哮喘的表现和表现和PEF50%-75%重症哮喘的表现，重症哮喘的表现，或或PEF50 不稳定不稳定PEF50%重症哮喘表现或重症哮喘表现或PEF92%如果出现以下情况，在开始治疗后2小时内测量血气：初始PaO292%；或者初始PaO2正常或升高；或者患者的情况恶化监监 护护 室室如果患者的情况在4-6小时内没有好转的话再次测量测量和记录心率测量血钾和血糖浓度如果持续使用24小时以上的氨茶碱，测量血清茶碱浓度（目标是低于55-110mmol/l）哮喘的药物治疗治疗目的治疗目的减少昼夜症状减低对药物的依赖不恶化对体力活动没有限制肺功能正常（FEV1和或PEF80%）药物分类药物分类控制药物：需长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。其中包括吸入糖皮质激素、全身用激素、白三烯调节剂、长效2-受体激动剂、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体等；缓解药物：按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。包括速效吸入2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2-受体激动剂等。氧气氧气 患有急性重症哮喘的患者都是缺氧的。应该立即用高浓度吸入氧气和高流量的面罩。高碳酸血症表明了濒临死亡性哮喘的发生。氧浓度必须保证在92%。2 2受体激动剂受体激动剂可分为短效(作用维持46h)和长效(维持12h)2受体激动剂。后者又可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(半小时起效)两种。2 2受体激动剂受体激动剂将吸入性2受体激动剂作为急性哮喘的一线用药，并且尽早给予对没有生命威胁的哮喘患者，2受体激动剂可以反复给予（每隔10-20分钟给予4-6喷）或使用雾化 副作用：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应 抗胆碱药物抗胆碱药物通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人 有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为4080g,每天34次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50125g,每天34次 联合使用异丙托溴铵溴化物和2受体激动剂的雾化治疗已经显示了明显的比单独使用2受体激动剂更好的支气管扩张作用，可以导致更快的康复和治疗期的缩短。茶碱茶碱抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受体，具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 在支气管舒展方面对比足量使用的快速2受体激动剂而言没有任何优势短效茶碱不推荐给已经长期服用缓释型茶碱的病人使用，除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶碱浓度监测茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与2受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当减少剂量。茶碱茶碱（1）口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天610mg/kg（2）静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为46mg/kg,维持剂量为0.60.8mgkg-1h-1。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在615mg/L 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等（1）吸入性激素（ICS)多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘 在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。长期高剂量吸入糖皮质激素后可能出现的全身副作用包括皮肤瘀斑、肾上腺功能的抑制和骨密度降低等 糖皮质激素糖皮质激素常用吸入性激素的每天剂量及互换关系常用吸入性激素的每天剂量及互换关系糖皮质激素糖皮质激素（2）口服给药适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对脑垂体肾上腺轴的抑制作用长期口服糖皮质激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力、疱疹病毒等感染推荐剂量：泼尼松龙4050mg/d，510d。泼尼松的维持剂量最好每天10 mg糖皮质激素糖皮质激素（3）静脉用药严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(4001 000 mg/d)或甲基泼尼松龙(80160 mg/d)无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35d)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素可以减少死亡率，复发，继发入院和对2受体激动剂治疗的需求。在急性哮喘时，它们越早给予，结果越好。对所有的急性哮喘患者给予糖皮质激素根据急性恶化的研究，如果给予吸入激素，激素片剂可以突然停止并且剂量不需要逐渐减量白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5脂氧化酶抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其它细胞表面白三烯产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛等作用,并有一定抗炎作用。适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效，本品与ICS的联用的疗效比吸入LABA与ICS联用的疗效稍差扎鲁司特20mg,每天2次；孟鲁司特10mg,每天1次;异丁司特10mg,每天2次静脉给予硫酸镁静脉给予硫酸镁对于以下患者考虑使用单剂量的静脉硫酸镁初始吸入支气管扩张治疗反应不佳的急性重症哮喘患者威胁生命或濒临死亡的哮喘患者静脉硫酸镁(1.2-2g静滴超过20分钟)反复剂量可以高镁血症和肌肉无力和呼吸衰竭抗生素抗生素 当炎症使哮喘的恶化急剧加重时，病毒性的可能性更大。细菌性感染的重要性被夸大。对急性哮喘，抗生素不应作为常规处方其它治疗哮喘药物其它治疗哮喘药物 抗IgE治疗抗组胺药物 变应原特异性免疫疗法(SIT)其它口服抗变态反应药物:如曲尼司特 可能减少口服激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。中医中药 哮喘治疗方案的调整哮喘治疗方案的调整哮喘治疗方案的调整哮喘治疗方案的调整妊娠期哮喘的处理 在英国一项330名哮喘孕妇的研究中，有35%都有哮喘的恶化。美国的报道是11%18%的哮喘孕妇在妊娠期间都会有至少一次在急诊就诊，其中62%都入院治疗。哮喘常常在妊娠的到周恶化，在最后周症状会逐渐减少，在分娩时没有症状，也很少有患者需要支气管扩张剂。在妊娠的最后一个月是最不可能发生哮喘恶化的时期。妊娠期间的哮喘的急诊处理妊娠期间的哮喘的急诊处理应该给予吸氧，是血氧饱和度大 于，防止孕妇和胎儿缺氧。当哮喘不能控制或者非常严重 时，应使用持续的胎监。药物的使用药物的使用受体激动剂：没有明确的关于受体激动剂导致先天畸形或围产期不良反应的报道。在妊娠期间按照平时一样使用受体激动剂。吸入性激素:没有明确的关于吸入性激素导致先天畸形或围产期不良反应的报道。吸入性抗炎治疗显示可以减小怀孕期间致命性哮喘的发生和哮喘恶化后的再次入院的危险。在妊娠期间按照平时一样使用吸入性激素药物的使用药物的使用口服激素 证据表明口服激素不会导致畸胎。某些研究发现，使用口服激素与孕高症、先兆子痫以及早产之间有联系，不过也可能是重症哮喘引起的。在妊娠期间出现重症哮喘时，按照平时一样使用口服激素。口服激素不能因为怀孕而停止使用。药物的使用茶碱：没有明确的关于茶碱导致先天畸形或围产期不良反应的报道。妊娠期间，蛋白载体减少，游离药物水平增加，使用较低剂量是比较合适的。对于需要使用茶碱来控制哮喘的孕妇，应该检测茶碱的血药浓度。在怀孕期间按照平时一样使用口服或静脉茶碱。药物的使用白三烯受体拮抗剂 没有充足数据显示在怀孕期间使用白三烯受体拮抗剂的安全性。动物实验数据显示扎鲁斯特和孟鲁斯特是安全的。在妊娠期间不推荐使用白细胞介导素受体拮抗剂。对于在怀孕前其他药物效果不佳，使用白细胞介导素受体拮抗剂可以改善哮喘的控制的孕妇，可以在妊娠期间继续使用。分娩的处理分娩的处理 由于内生性激素的产生，很少有患者会在分娩时出现哮喘的加重。应告之孕妇,在分娩时继续使用她们平时的哮喘药物.在临产前两周前使用强的松龙超过7.5mg/d的孕妇，应该在分娩期间使用胃肠道外的氢化可的松100mg,q6-8h。分娩的处理对于哮喘孕妇,如果需要麻醉，局部阻滞麻醉是较为理想的 对于没有重症哮喘的孕妇,应该按照常规的产科原则来安排剖腹产哮喘孕妇可以使用所有的分娩时减轻疼痛的方法。(前列腺素E2可以在分娩期间安全使用。对哮喘孕妇使用前列腺素F2应该特别小心，因为它可以导致支气管缩窄）哺乳期母亲的药物治疗哺乳期母亲的药物治疗用于治疗哮喘的药物，包括口服激素，在早期的研究中已经显示，对于哺乳期母亲是安全的。最近没有新的研究。少于1%的茶碱会分泌到乳汁中。强的松会分泌到乳汁中，但是乳汁中的浓度只是血清中的5-25%。口服或静脉使用的强的松在乳汁中只会有0.1%。大多数母亲使用强的松20mg/d或20mg,bid，所以婴儿接触的激素量是不会有临床危险的。谢谢!