酸碱平衡紊乱知识专业讲座.ppt

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酮体,代谢产生,食物药物摄入:APC,CO,2,挥发性酸,H,2,CO,3,H,2,O,CO,2,CO,2,碱性物质来源,来源,食物药物:小苏打/库血,代谢产生,NH,3,+H,+,NH,4,+,三、机体对酸碱平衡的调节,血液缓冲系统,肺的调节,肾脏的调节,组织细胞的缓冲,（一）血液缓冲系统,缓冲系统是指由弱酸和弱酸盐所组成的共轭缓冲对，包括血浆中和红细胞中（全血）的缓冲对。,缓冲调节方式,H,2,CO,3,H,HCO,3,弱酸,共扼碱,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,NaCl,H,2,CO,3,OH,-,HCO,3,-,H,2,O,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,NaCl,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,NaCl,HCO,3,-,/H,2,CO,3,为最重要，量最多，作用大且快，开放式调节，潜力大，直接决定PH值，缓冲固定酸,Hb缓冲系统占35%，在缓冲挥发性酸方面起到了重要作用。,特点,不要,CO,2,RBC,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,H,Hb(O,2,),-,HHb(O,2,),HCO,3,-,HCO,3,-,Cl,-,Cl,-,CA,（二）肺的调节,HCO,3,-,/,H,2,C O,3,PH、H,+,、P CO,2,、P O,2,呼吸中枢兴奋,呼吸深、快 通气,CO,2,呼出,PH相对恒定,酸中毒,PH、P CO,2,呼吸中枢抑制,呼吸浅、慢、通气,CO,2,呼出,HCO,3,-,/,H,2,C O,3,PH相对恒定,碱中毒,肺缓冲调节的特点,发挥作用快,P CO,2,10.7Kpa，中枢CO,2,麻醉,P O,2,SB 有CO,2,潴留，见于呼酸和代偿性代碱,ABSB 有CO,2,排出过多，见于呼碱和代偿性代酸,（四）缓冲碱：BB,意义：反映代谢性酸碱平衡紊乱的指标,BB 代碱，代偿性呼酸,BB 代酸，代偿性呼碱,正常值；45-52mmol/L,意义：反映代谢性酸碱平衡紊乱的指标,正常值：03 mmol/L,（五）碱剩余BE,用酸滴定，,碱剩余,，BE为正值或BE正值，见于代碱，代偿性呼酸,用碱滴定，,碱缺失,，BE为负值或BE负值，见于代酸，代偿性呼碱,（六）阴离子间隙（Anion Gap，AG）,AG=UA-UC,=Na,+,-Cl,-,+HCO,3,-,140 （104 24）,12mmol/L,正常值：122 mmol/L,AG,AG的意义,主要反映机体内固定酸和有机酸的蓄积。,AG的测定对区分不同类型的代酸和诊断某些混合型酸碱平衡紊乱有重要意义。,课堂测试题,填空题：,1在众多的酸碱平衡指标中3个基本指标是,、,、,。,2血浆内最主要的缓冲系统是,。,名词解释：,阴离子间隙（anion gap，AG）,分类：,单纯性和混合性酸碱平衡紊乱,代偿性和失代偿性酸碱平衡紊乱,五、单纯性酸碱平衡紊乱,PH,酸血症,碱血症,呼吸性酸中毒高碳酸血症,代谢性酸中毒碱不足,呼吸性碱中毒低碳酸血症,代谢性碱中毒碱过多,PaCO,2,HCO,3,-,（一）代谢性酸中毒,metabolic acidosis,1.概念,血浆中HCO,3,-,原发性的病理过程。,HCO,3,-,pH=pKa+lg,H,2,CO,3,2.,常见原因：,代谢产酸,乳酸酸中毒,酮症酸中毒,肾排酸障碍,摄入酸,碱丧失过多,经胃肠道失碱,经肾失碱,高钾血症,反常性碱性尿,碳酸酐酶抑制剂,肾小管酸中毒,ARF、CRF,肾小管酸中毒,型（远端肾小管性酸中毒，Distal RTA）,远端小管泌H,障碍,型（近端肾小管性酸中毒，Proximal RTA）,近端小管重吸收HCO,3,-,障碍,H,+,K,+,酸中毒,H,+,高钾血症导致代酸，反常性碱性尿,Na,+,K,+,H,+,Na,+,泌,H,+,小管上皮细胞,反常性碱性尿,酸中毒时尿液一般呈酸性，但在高钾引起的酸中毒，因肾小管泌H,+,或,HCO,3,-,重吸收障碍，尿液中H,+,或HCO,3,-,，尿液呈碱性，称为,反常性,碱,性,尿,。,3.分类,AG血Cl,-,正常：见于除含Cl,-,的成酸药外的任何固定酸蓄积。未测定的A,-,相当于HCO,3,AG正常血Cl,-,：见于失碱引起的代酸及含Cl,-,的成酸药摄入。血HCO,3,，血浆Cl,-,代偿性,A,-,+H,2,CO,3,HA+HCO,3,-,4.代偿调节,血液缓冲,细胞内外离子交换,肺,肾脏,代酸的血液及细胞内的缓冲调节,血液的缓冲,肺,缓冲作用即刻发生，HCO,3,-,被不断消耗,特点,H,H,HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,H,Buffer HBuf,细胞内的缓冲,H,K,特点,2-4小时起作用，易引起,高钾血症,H,2,C O,3,呼吸深、快 通气,代酸肺的调节,特点,数分钟后启动，30分钟见效，12-24小时达高峰,代酸肾脏的代偿调节作用,泌H,、泌NH,3,，重吸收HCO,3,-,特点,起效慢，3-5天达高峰，,有一定的局限性，,如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差,5.机体的主要变化,心血管系统,中枢神经系统,呼吸深快,骨骼系统的变化,ATP，能量不足,GABA,心律失常,心肌收缩力,对的反应性,类型 基本变化 PaCO,2,SB AB BB BE Cl K,代酸 原发性 HCO,3,-,ABSB 正值 ,代碱 原发性 HCO,3,-,ABSB 正值 ,呼碱 原发性H,2,CO,3,ABSB 负值 ,各种单纯酸碱平衡紊乱的常用指标的变化,6.防治原则,防治原发病,矫正水、电解质紊乱如高钾,恢复有效血液循环量，改善组织灌流,补碱,思考题,代谢性酸中毒病人的尿液都呈酸性吗？,（二）,呼吸性酸中毒,respiratory acidosis,1.概念,血浆中的H,2,C O,3,原发性的病理过程,HC O,3,-,pH=pKa+lg,H,2,C O,3,2.,常见原因,CO,2,吸入过多,CO,2,呼出障碍,呼吸中枢抑制,呼吸肌麻痹,呼吸道阻塞,肺和胸廓疾患,思考题,肺泡弥散功能障碍能否引起呼吸性酸中毒？,3.分类,急性,慢性,急性呼酸,呼吸中枢抑制：麻醉药、镇静剂过量，CO中毒，脑外伤，感染，肿瘤，脑血管意外,呼吸肌麻痹：重症肌无力、周期性麻痹、严重低钾、急性脊髓灰质炎,急性呼吸道阻塞：溺水窒息、气道异物、大咯血、哮喘持续状态、喉头水肿,急性肺疾患：肺炎、广泛肺栓塞、肺水肿、ARDS,急性胸膜疾患：胸膜炎、液气胸等,慢性呼酸,慢性弥漫性肺病变：肺气肿、肺纤维化、重度肺不张,慢性支气管病变：慢支炎、支气管哮喘,胸廓病变：胸廓畸形、胸膜增厚,4.代偿调节,细胞内外离子交换和细胞内缓冲：急性呼酸的代偿方式。,肾脏代偿：慢性呼酸的主要代偿方式,CO,2,RBC,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,H,Hb(O,2,),-,HHb(O,2,),HCO,3,-,HCO,3,-,Cl,-,Cl,-,CA,5.机体的主要变化,中枢神经系统：更明显,CO,2,舒张血管，脑水肿,CO,2,麻醉，肺性脑病,心血管系统：同前,类型 基本变化 PaCO,2,SB AB BB BE Cl K,代酸 原发性 HCO,3,-,ABSB 正值 ,代碱 原发性 HCO,3,-,ABSB 正值 ,呼碱 原发性H,2,CO,3,ABSB 负值 ,各种单纯酸碱平衡紊乱的常用指标的变化,6.防治原则,防治原发病,改善通气，纠正缺氧和排出CO,2,排除气道异物，控制感染、解除平滑肌痉挛,兴奋呼吸中枢,人工呼吸器,补碱,1.概念：血浆中原发性HCO,3,-,的病理过程。,HCO,3,-,pH=pKa+lg,H,2,CO,3,（三）代谢性碱中毒,metabolic alkalosis,2.,常见原因,H,+,丢失,经胃丢失,经肾丢失：,髓袢利尿剂；ALD分泌,碱性物质摄入过多,低钾血症,反常性酸性尿,代碱,K,+,K,+,H,+,低钾血症导致代碱，反常性酸性尿,K,+,Na,+-,K,+,Na,+-,H,+,H,+,Na,+-,H,+,H,+,Na,+-,H,+,H,+,碱中毒时尿液一般呈碱性，但在低钾引起的碱中毒，因肾小管泌H,+,或,HCO,3,-,重吸收增强，尿液中H,+,或HCO,3,-,，尿液呈酸性，称为,反常性酸性,尿,。,反常性酸性尿,3.分类,盐水反应性碱中毒,呕吐、利尿剂使用伴血容量减少，低钾，低氯,盐水治疗有效,盐水抵抗性碱中毒,原发性,ALD分泌，,全身性水肿,盐水治疗无效,4.代偿调节,呼吸代偿,肾脏代偿,泌H,泌NH,3,减少，HCO,3,-,重吸收减少（尿液碱性）,反常性酸性尿,组织细胞内外离子交换,5.机体的主要变化,C.N.S：GABA,氧离曲线左移，缺氧,血Ca,2+,，N-M的应激性，出现手足搐弱，肌肉震颤，反射亢进。,低钾血症,血气分析参数的变化,类型 基本变化 PaCO,2,SB AB BB BE Cl K,代酸 原发性 HCO,3,-,ABSB 正值 ,代碱 原发性 HCO,3,-,ABSB 正值 ,呼碱 原发性H,2,CO,3,ABSB 负值 ,各种单纯酸碱平衡紊乱的常用指标的变化,6.防治原则,防治原发病，去除病因,不同类型采用不同的方法,（四）,呼吸性碱中毒,respiratory alkalosis,1.概念：血浆中原发性H,2,C O,3,，的病理过程。,HC O,3,-,pH=pKa+Log,H,2,C O,3,2,.,常见原因,低氧和肺部疾病,化学感受器和肺牵张感受器受到刺激,呼吸中枢受到刺激,脑外伤，肿瘤，炎症，脑血管意外,癔病,药物,代谢旺盛,发热，甲亢,呼吸机使用不当,3.代偿调节,细胞内外离子交换和细胞内缓冲是急性呼碱的代偿方式,肾：慢性呼碱的代偿方式,4.机体的主要变化,C.N.S：脑血管收缩，血流,Ca,2+,，N-M应激性,低钾血症,血气分析参数的变化,类型 基本变化 PaCO,2,SB AB BB BE Cl K,代酸 原发性 HCO,3,-,ABSB 正值 ,代碱 原发性 HCO,3,-,ABSB 正值 ,呼碱 原发性H,2,CO,3,ABSB 负值 ,各种单纯酸碱平衡紊乱的常用指标的变化,5.防治原则,六、混合性酸碱平衡紊乱,临床混合性酸碱失衡的主要类型,双重混合性酸碱失衡,呼酸+代酸，呼酸+代碱,呼碱+代酸，呼碱+代碱,高AG代酸+代碱,三重混合性酸碱失衡,呼酸+高AG代酸+代碱,呼碱+高AG代酸+代碱,七、分析判断酸碱平衡紊乱的,原则,根据pH判断酸中毒或碱中毒,根据HCO,3,或H,2,C O,3,（P CO,2,）的原发性改变判断是呼吸性还是代谢性酸碱平衡紊乱,根据代偿规律判断单纯性还是混合性酸碱平衡紊乱,代偿的规律,（,P67,）,混合性酸碱平衡紊乱的判断,（一）代偿调节的方向性,PaCO,2,与HCO,3,变化方向,相反,时,肯定是,混合性,PaCO,2,与HCO,3,变化方向,一致,时,首先根据病史和pH确定一个因素是原发性改变后，根据代偿公式来判断是,单纯性或者混合性,pH,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH:,酸中毒,pH,:,碱中毒,代酸+呼酸,代碱+呼碱,呼吸心跳骤停,高热合并呕吐,两因素变化反向，肯定是混合,代酸,代酸,合并,呼碱,呼碱,代碱,呼酸,代碱,合并,呼酸,pH,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,HCO,3,-,H,2,CO,3,两因素变化同向，,在代偿范围是单纯性，否则是混合性,糖尿病，肾功衰，感染性休克伴发热,心衰利尿剂使用过多,COPD伴呕吐,（二）代偿预计值和代偿限度,PaCO,2,=测量值-标准值（40mmHg）,HCO,3-,=测量值-标准值（24mmol）,（三）以AG值判断,若有AG增高，一定有代酸存在,病 案 讨 论,Case 1,肾功能衰竭继发尿路感染患者，pH7.32,PaCO,2,20mmHg,HCO,3,-,10mmol/L。,Case 2,某腹泻患者，pH7.30,HCO,3,-,14mmol/L,PaCO,2,28mmHg。,Case 1,肾功能衰竭患者,继发尿路感染患者，,血气检查为：,pH7.32、PaCO,2,20mmHg、HCO,3,-,10mmol/L。,Step 1,pH7.32表明为酸中毒,引起酸中毒的原发因素可以是PaCO,2,原发性升高或HCO,3,-,原发性降低。,Step 2,根据病史，患者有肾功能损害及HCO,3,-,降低，可判断为代谢性酸中毒,Step 3,根据单纯性酸碱平衡紊乱的代偿公式,PaCO,2,=HCO,3,-,1.5+82,=10 1.5+82,=15+8 2(2125)mmHg,实际PaCO,2,为20mmHg，超出此范围，故合并呼吸性碱中毒,该患者为,代酸合并呼碱,