小儿腹痛的诊断思维程序.ppt

小儿腹痛的小儿腹痛的诊断思断思维q小儿腹痛小儿腹痛临床极其常床极其常见q小儿消化道内小儿消化道内窥镜检查的普及和技的普及和技术水平的提高水平的提高新技新技术的开展的开展q小儿腹痛小儿腹痛诊断及治断及治疗水平明水平明显提高提高诊断可能比断可能比过去更去更为明确和清晰明确和清晰 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC但是千千万万要慎之又慎但是千千万万要慎之又慎q当今当今强调循循证医学医学,其核心是以其核心是以经验为基基础的良好意愿医学的良好意愿医学well-meaning medicine 亦称亦称经验医学医学(empirical medicine)向以科学向以科学为依据的即有据可循的依据的即有据可循的现代医学代医学发展。展。温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMCq但循但循证医学并非替代医学并非替代经验医学医学,仍不能忽仍不能忽视儿科医儿科医师临床床经验的的积累及基本技能累及基本技能训练,同同时应强调证据的据的权重与其代价并重与其代价并非函数关系非函数关系,对于疾病的判断与决策于疾病的判断与决策,证据的多少据的多少应适当。因此适当。因此,“循循证医学医学”与与“经验医学医学”应紧密密结合合,贯穿于小儿腹穿于小儿腹痛痛诊断思断思维的始的始终。温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC腹痛的确腹痛的确认q腹痛属小儿疼痛范畴腹痛属小儿疼痛范畴,疼痛疼痛为主主观的感知。的感知。q腹痛的表述有腹痛的表述有赖于患儿于患儿,但由于年但由于年龄分期差分期差异异悬殊殊,使得小儿腹痛的使得小儿腹痛的临床表床表现年年龄特点特点特特别显著。著。新生儿、婴儿胎儿期-人类感知疼痛的中枢、末梢和传导系统已形成并具备功能。新生儿-神经系统可塑性理论,认为出生时神经系统尚未发育完全,疼痛刺激可引发神经纤维间的异常连接,导致神经系统发生永久性改变而且尚可引发精神躯体症状和形成痛觉高敏。因此新生儿腹痛对其今后神经系统有重要影响,应予以高度重视。温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC腹腹痛痛的的确确认 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC腹痛的确认小儿腹痛小儿腹痛(疼痛疼痛)客客观存在，存在，对于无法表述之患儿于无法表述之患儿,可依据其可依据其行行为表表现和和生理指生理指标变化化程度程度进行行评估估小儿面部表情与疼痛程度相关小儿面部表情与疼痛程度相关,表表现为:皱眉、眉、挤眼、鼻孔膨大、眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下嘴、口角歪斜和下颌颤动(面部表情面部表情9 种差别量表法种差别量表法)婴儿儿则表表现为哭哭闹之之频率、声率、声调与受惊或与受惊或发怒怒时的的“哭声哭声”不同不同,儿科医儿科医师对以上表以上表现均均较熟悉熟悉,但但缺乏量化缺乏量化评估依据估依据;幼儿及学幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力前儿童已具有初步的腹痛表述能力,但但准确性差准确性差,评估估时仍需慎重。仍需慎重。温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC面部表情面部表情9 种差别量表法种差别量表法学龄期儿童表述腹痛较为准确,随着年龄的增长,疼痛的局限化趋于明显,可采用的评估方法有“小儿视觉模拟评分法”(VAS法)、“OPS”(objective pain scale)评分法。评估疼痛的各种方法均要求连续性、客观性、科学性,严防主观的暗示或粗暴对待患儿。温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC腹痛的确认 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC 个别学龄期“患儿”应谨慎除外“伪病”,曾被称之为“拒学性腹痛”,属小儿心理障碍范畴,其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处,且富于戏剧性色彩。温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC腹痛的确认q确确认腹痛的存在腹痛的存在是是临床思床思维的首要程序的首要程序部分病例遇到困部分病例遇到困难多数患儿能多数患儿能“一步到位一步到位”确确认。温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC掌握不同疾病引起小儿腹痛之掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点床特点q阑尾炎、美克尾炎、美克尔憩室、憩室、肠系膜淋巴系膜淋巴结炎、出炎、出血性坏死性小血性坏死性小肠结肠炎、炎、溃疡性性结肠炎、急炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肝性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、腹膜炎、泌尿、腹膜炎、泌尿系感染系感染q消化道梗阻、腹内消化道梗阻、腹内脏器扭器扭转q出血、穿孔、出血、穿孔、损伤、空腔、空腔脏器破裂器破裂q腹外疾患及全身性疾病腹外疾患及全身性疾病q通通过详细询问病史及病史及细致反复的体致反复的体检可逐一可逐一区分区分 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC掌握不同疾病引起小儿腹痛之掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点床特点 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC小儿腹痛小儿腹痛临床特点，床特点，临床医床医师必必须了如指掌，方能了如指掌，方能结合必要的合必要的辅助助检查，争取在，争取在较短短时间内予以确内予以确诊。疑疑难病例需住院病例需住院严密密观察方能明确察方能明确诊断，切忌武断、断，切忌武断、简单处理而理而终结诊疗过程。程。及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、内脏解剖位置异常(如异位阑尾、内脏扭转)、腹痛程度判断困难以及药物(镇静止痛药、激素、抗生素)对症状影响,使症状、体征不典型而造成不恰当的诊断、治疗掌握不同疾病引起小儿腹痛之掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点床特点 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC掌握不同疾病引起小儿腹痛之掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点床特点 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC 内外之分内外之分 极其重要极其重要内科性疾病在不同病期可向外科性疾病内科性疾病在不同病期可向外科性疾病转化，如化，如过敏性紫癜可致敏性紫癜可致严重腹痛，早重腹痛，早期系粘膜下出血刺激期系粘膜下出血刺激肠管管发生生痉挛所致，所致，不需手不需手术，但晚期病例可并，但晚期病例可并发肠套叠、套叠、肠穿孔，穿孔，则需手需手术治治疗q急性急性阑尾炎尾炎 q胃十二指胃十二指肠溃疡穿孔穿孔 q急性胆道疾病（炎症及急性胆道疾病（炎症及结石）。石）。q急性胰腺炎急性胰腺炎 q肠梗阻梗阻 掌握不同疾病引起小儿腹痛之掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点床特点常常见的外科急腹症的外科急腹症掌握不同疾病引起小儿腹痛之掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点床特点 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC 注意注意鉴别器器质性疾病与功能性疾病与功能性疾病同性疾病同时并存并存如如肠蛔虫症蛔虫症时因虫体刺激可因虫体刺激可引起引起肠痉挛致致阵发性腹痛，但亦可因性腹痛，但亦可因蛔虫成蛔虫成团而阻塞而阻塞肠腔出腔出现肠梗阻，此梗阻，此时需小儿内、外科医需小儿内、外科医师共同共同观察察处理理掌握不同疾病引起小儿腹痛之掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点床特点 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC 诊断功能性再断功能性再发性腹痛性腹痛应谨慎，其慎，其重要性有关重要性有关资料已反复料已反复论证。诊断功能断功能性再性再发性腹痛合并心理障碍因素性腹痛合并心理障碍因素时，必，必须有客有客观的心理的心理测试检查，无器，无器质病病变并非心理障碍的并非心理障碍的诊断依据断依据掌握不同疾病引起小儿腹痛之掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点床特点 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC 小儿排便紊乱小儿排便紊乱(包括包括婴儿排便儿排便困困难、功能性便秘、功能性、功能性便秘、功能性粪滞留滞留)、功能性消化不良、功能性消化不良,非特异性消化非特异性消化不良、不良、肠易激易激综合征、腹型偏合征、腹型偏头痛痛及吞气症等均可致腹痛。及吞气症等均可致腹痛。掌握不同疾病引起小儿腹痛之掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点床特点 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC 学学龄期儿童反复腹痛的病因比期儿童反复腹痛的病因比较复复杂，涉，涉及消化、循及消化、循环、神、神经、泌尿、生殖等多个系、泌尿、生殖等多个系统疾病共疾病共20余种，余种，说明器明器质性疾患性疾患为引起学引起学龄期儿童反复腹痛的重要原因。因此遇有非期儿童反复腹痛的重要原因。因此遇有非典型典型临床表床表现之病例之病例应全面考全面考虑，系，系统回回顾、逐一排除少逐一排除少见情况情况确定病确定病变部位与性部位与性质 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC 腹内腹内脏器与皮肤感器与皮肤感觉有一定的感有一定的感应区区,可可协助确定病助确定病变部位。但由于小儿年部位。但由于小儿年龄特特点及病因、病程、病期不同点及病因、病程、病期不同,其准确性其准确性较差差,仅供供临床判断床判断时参考参考。如急性。如急性阑尾炎早期尾炎早期腹痛部位常在腹痛部位常在脐部、下叶肺炎所致之感部、下叶肺炎所致之感应痛在右上腹。痛在右上腹。腹痛症状分析需注意腹痛症状分析需注意q部位部位:功能性功能性-脐部非放射性疼痛部非放射性疼痛器器质性性-偏离腹中偏离腹中线q性性质:功能性功能性-持持续性性钝痛或痛或隐痛痛q轻重重:功能性功能性-轻、中度、中度器器质性性-剧烈烈q特点特点:功能性功能性-发作性作性器器质性性-持持续性性(特特别是睡眠中痛醒者是睡眠中痛醒者)q全身状况全身状况:功能性功能性-良好良好器器质性性-影响精神、睡眠及食欲影响精神、睡眠及食欲,发热确定病确定病变部位与性部位与性质 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC体格体格检查q对腹痛患儿腹痛患儿应进行全面体行全面体检，以避免，以避免遗漏腹部以外的病漏腹部以外的病灶，特灶，特别是大叶性肺炎、泌尿系是大叶性肺炎、泌尿系结石、心包炎、石、心包炎、带状疱状疱疹、疹、过敏性紫癜、溶血性敏性紫癜、溶血性贫血及血友病等。血及血友病等。q应注意患儿精神、表情、面色及体位。注意患儿精神、表情、面色及体位。q对婴幼儿患儿幼儿患儿应注意机体注意机体应激性激性过高的特点，局部病高的特点，局部病变刺激可引起刺激可引起较剧烈的全身反烈的全身反应，以致掩盖局部病，以致掩盖局部病变的症的症状、体征，如状、体征，如婴儿儿阑尾炎可迅速引起高尾炎可迅速引起高热等症状，以致等症状，以致常忽略腹痛。常忽略腹痛。确定病确定病变部位与性部位与性质 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC腹部腹部检查q仍按望、触、叩、听仍按望、触、叩、听顺序序,但但鉴于各年于各年龄组小儿及患儿小儿及患儿合作程度不一合作程度不一,可灵活掌握可灵活掌握;q尽可能尽可能查明阳性和阴性体征明阳性和阴性体征,对明确明确诊断有决定意断有决定意义;q触触诊为关关键,以以查明明压痛、反跳痛及触摸痛、反跳痛及触摸肿物物为主主,手法手法轻柔不柔不应增加患儿痛苦增加患儿痛苦,先从不痛之部位开始先从不痛之部位开始检查,并按并按浅、中、深的浅、中、深的层次触摸。次触摸。q触触诊同同时可与患儿交可与患儿交谈,使其使其转移注意力移注意力,并察看面部表并察看面部表情情,判断患儿判断患儿对触触诊的反的反应。q女性患儿女性患儿应注意卵巢囊注意卵巢囊肿破裂、扭破裂、扭转及及输卵管炎可能被卵管炎可能被误诊为阑尾炎。尾炎。确定病确定病变部位与性部位与性质 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC直直肠指指检为体体检之最后必行步之最后必行步骤,注意注意:q直直肠内有无内有无压痛、痛、肿块、粪块;q指套有无粘附血液、粘液及指套有无粘附血液、粘液及脓液液,特特别对消化道出血消化道出血(如如肠套叠、套叠、肠重复畸形重复畸形及出血性坏死性及出血性坏死性肠炎炎)有重要意有重要意义。确定病确定病变部位与性部位与性质 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMCq血尿血尿粪常常规检查必不可少必不可少qX 线腹部平片、腹部平片、钡剂造影造影应根据病情根据病情选择。q腹部腹部B 型超声型超声检查可可发现腹部腹部肿物、物、积液及液及其它异常情况。其它异常情况。为常常规检查项目。目。qCT、MRI、数字减影、数字减影、选择性血管造影等性血管造影等检查,可依据需要可依据需要进行。行。q腹腔穿刺、腹腔灌洗腹腔穿刺、腹腔灌洗检查,对腹膜炎、腹部外腹膜炎、腹部外伤患儿患儿,其它其它检查不能确不能确诊时可可选择。辅助助检查 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMCq胃胃镜、结肠镜、胆道、胆道镜及腹腔及腹腔镜检查,对胃炎、消化性胃炎、消化性溃疡、消化道出、消化道出血、炎性血、炎性肠病、胆道畸形等疾患病、胆道畸形等疾患应分分别列列为常常规检查项目。目。q胃胃肠动力学力学检查:小儿胃小儿胃肠动力障碍力障碍性疾病性疾病(如胃如胃轻瘫、假性、假性肠梗阻、功梗阻、功能性便秘等能性便秘等)亦可致腹痛亦可致腹痛,应进行胃行胃排空、消化道排空、消化道测压、胃、胃肠电图检查予以确定。予以确定。辅助助检查 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC依据依据病史、病史、查体及体及辅助助检查结果果,进行行全面思考全面思考确定确定拟诊范范围及初步及初步诊断断,并予以初步并予以初步处理理,再再继续严密密观察察症状、体征症状、体征变化及化及辅助助检查的的动态结果果，为小儿腹小儿腹痛痛诊断思断思维程序的全程序的全过程程建建议的的诊断思断思维程序程序 温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC此外，此外，对特殊病例有特殊病例有针对性随性随访观察十分必要，不但可以及察十分必要，不但可以及时修正修正诊断断和更改治和更改治疗方案，而且方案，而且对预后有后有积极极意意义，并可不断，并可不断总结经验，指，指导今后今后的的临床床诊断，提高水平。断，提高水平。温温 州州 医医 学学 院院 育育 英英 儿儿 童童 医医 院院 yuying Childrens Hospital of WMC综上所述，上所述，诊断小儿腹痛断小儿腹痛应具具备解剖解剖学、生理学、病理生理学、病原学及学、生理学、病理生理学、病原学及胃胃肠动力学基力学基础知知识，方能，方能综合合临床床及及辅助助检查提供之提供之诊断依据，断依据，结合小合小儿年儿年龄特点作出正确判断，准确特点作出正确判断，准确诊断断小儿腹痛的病因，予以适当治小儿腹痛的病因，予以适当治疗并并进行必要的随行必要的随访，使患儿，使患儿获得痊愈。得痊愈。儿童需要你的呵护儿童需要你的呵护谢谢