肠炎PPT课件.ppt

小儿腹泻浙江大学医学院附属儿童医院董关萍1概述概述 在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病(diarrheal disease)。是发展中国家引起小儿死亡和营养不良、生长发育障碍的主要原因之一，我国5岁以下儿童腹泻病的年发病率为201%，平均每年每个儿童年发病2.01次，其死亡率为0.51%。2分类一、病程一、病程n n急性腹泻病：病程在急性腹泻病：病程在2 2周以内周以内n n迁延性腹泻：病程在迁延性腹泻：病程在2 2周周2 2个月个月n n慢性腹泻病：病程在慢性腹泻病：病程在2 2个月以上个月以上二、病情二、病情 轻型腹泻：无脱水，无中毒症状；轻型腹泻：无脱水，无中毒症状；中型腹泻：轻度至中度脱水或有中毒症状；中型腹泻：轻度至中度脱水或有中毒症状；重型腹泻：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面重型腹泻：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞记数明显增高等）。色苍白、高热或体温不升、白细胞记数明显增高等）。三、病因三、病因 感染性腹泻：感染性腹泻：非感染性腹泻：非感染性腹泻：3易感因素易感因素n n消化系统发育不成熟消化系统发育不成熟 ：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质和量。和量。n n生长发育快：生长发育快：营养物质的需要相对较多，且婴儿食物以液体为主。营养物质的需要相对较多，且婴儿食物以液体为主。n n机体防御功能较差机体防御功能较差 婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠道道sIgAsIgA均较低；均较低；胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；正常肠道菌群对入侵的致病微生正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群时，或由物有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。n n人工喂养人工喂养 ：母乳中含有大量体液因子（母乳中含有大量体液因子（SigASigA、乳铁蛋白）、巨噬细、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具污染机会较多，故人工喂养儿肠道感染的发生率明显高于母乳喂食具污染机会较多，故人工喂养儿肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿。养儿。n n体液分布特点体液分布特点 ：婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节差，易发生体液紊乱。差，易发生体液紊乱。4病因病因n n感染因素1）细菌性：2）病毒性：3）真菌和原虫：4）肠道外感染：n n非感染因素 主要为饮食因素、气候因素和过敏因素。5发病机制n n(一)非感染因素 1）饮食因素：主要是饮食的量和质不恰当，使婴儿消主要是饮食的量和质不恰当，使婴儿消化道功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收，积滞于肠化道功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收，积滞于肠道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移繁殖，道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移繁殖，使消化功能紊乱。肠道内产生大量的乳酸、乙酸等有机酸，使消化功能紊乱。肠道内产生大量的乳酸、乙酸等有机酸，使肠腔渗透压增强，引起腹泻。使肠腔渗透压增强，引起腹泻。2）气候因素：气候变化使肠蠕动增加。气候变化使肠蠕动增加。6发病机制n n(二)感染因素 1.细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。肠毒素性肠炎：病原菌不侵入肠粘膜，不引起病理形态学上的变化，仅附着于完整的肠绒毛上，通过产生肠毒素导致分泌性腹泻。典型的细菌为ETEC和霍乱弧菌。7 ETEC ETEC通过其菌毛粘附在小肠微绒毛上，生长繁殖通过其菌毛粘附在小肠微绒毛上，生长繁殖 产生大量肠毒素产生大量肠毒素 不耐热毒素不耐热毒素(LT)(LT)耐热毒素耐热毒素(ST)(ST)与与GM1GM1结合结合 激活激活 激活激活 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMP GTP cGMPATP cAMP GTP cGMP 抑制肠粘膜对钠（同时对氯和水）的吸收抑制肠粘膜对钠（同时对氯和水）的吸收 促进氯（同时对钠和水）的分泌促进氯（同时对钠和水）的分泌 使水向肠腔内渗透，肠液中使水向肠腔内渗透，肠液中Na+Na+、Cl-Cl-、水增多、水增多 大量水样便大量水样便8n n侵袭性肠炎：由各种侵袭性细菌所致，如志贺氏菌、沙侵袭性肠炎：由各种侵袭性细菌所致，如志贺氏菌、沙门氏菌、门氏菌、EIECEIEC、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌和金黄色葡萄球、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌和金黄色葡萄球菌等。菌等。病原侵入肠粘膜固有层病原侵入肠粘膜固有层 引起炎症性病变引起炎症性病变 部分菌株产生肠毒素部分菌株产生肠毒素 （充血、水肿、炎症细胞浸润（充血、水肿、炎症细胞浸润 引起渗出、糜烂、溃疡等）引起渗出、糜烂、溃疡等）不能充分吸收来自小肠液体不能充分吸收来自小肠液体脓血粘液便，痉挛样腹痛脓血粘液便，痉挛样腹痛 水样腹泻水样腹泻（痢疾样症状）（痢疾样症状）92.病毒性肠炎：目前对轮状病毒研究较多。病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制 绒毛缩短绒毛缩短 黏膜受累，绒毛被破坏黏膜受累，绒毛被破坏 微绒毛肿胀、不规则并脱落微绒毛肿胀、不规则并脱落 线粒体肿胀，内质网膨胀线粒体肿胀，内质网膨胀 隐窝部上皮细胞增殖上移修复隐窝部上皮细胞增殖上移修复 新生的上皮细胞不够成熟新生的上皮细胞不够成熟 双糖酶活性下降双糖酶活性下降 钠钠-葡萄糖偶联葡萄糖偶联 消化吸收面积减少消化吸收面积减少 载体减少载体减少 双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 钠、葡萄糖钠、葡萄糖 糖、脂肪、蛋白质吸糖、脂肪、蛋白质吸 收减少收减少 吸收障碍吸收障碍 1 1分子乳糖分子乳糖 6 6分子乳酸分子乳酸 渗透压增加渗透压增加 水样腹泻水样腹泻 10临床表现（共同表现）n n消化道症状消化道症状 ：腹泻时大便次数增多，量增加，性质改变，腹泻时大便次数增多，量增加，性质改变，便次每日便次每日3 3次以上，甚至次以上，甚至10-2010-20次次/日，呈稀便、糊状便、日，呈稀便、糊状便、水样便，少数患儿粘液脓血便。水样便，少数患儿粘液脓血便。n n全身症状全身症状 病情严重者全身症状明显，大多数有发热，体病情严重者全身症状明显，大多数有发热，体温温38-4038-40，少数高达，少数高达4040以上，烦躁不安，精神委靡、以上，烦躁不安，精神委靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷。嗜睡、惊厥、甚至昏迷。n n水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 主要为脱水及代谢性酸中毒，主要为脱水及代谢性酸中毒，有时还有低钾血症，低钙血症。有时还有低钾血症，低钙血症。脱水：脱水：轻、中、重度脱水轻、中、重度脱水 等渗、低渗、高渗脱水等渗、低渗、高渗脱水酸中毒：酸中毒：机制机制11轮状病毒性肠炎（临床表现）n n 好发于秋冬季，故又名秋季腹泻。其他季节也可散发。好发于秋冬季，故又名秋季腹泻。其他季节也可散发。n n病毒通过粪病毒通过粪-口途径传播，也可通过气溶胶形式，经呼吸口途径传播，也可通过气溶胶形式，经呼吸道感染而致病。道感染而致病。n n多发生于多发生于6-246-24月的婴幼儿。月的婴幼儿。n n潜伏期潜伏期1-31-3天，常伴发热和上呼吸道感染症状。天，常伴发热和上呼吸道感染症状。n n起病急，病初即有呕吐，然后腹泻，大便呈水样或蛋化汤起病急，病初即有呕吐，然后腹泻，大便呈水样或蛋化汤样，带有少量粘液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱样，带有少量粘液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。水和酸中毒。n n本病为自限性疾病，病程本病为自限性疾病，病程3-83-8天，少数较长，大便镜检偶天，少数较长，大便镜检偶见少量白细胞。病程见少量白细胞。病程1-31-3天内大量病毒从大便排出，最长天内大量病毒从大便排出，最长达达6 6天。天。n n血清抗体一般血清抗体一般3 3周后上升，病毒较难分离，免疫电镜、周后上升，病毒较难分离，免疫电镜、ELISAELISA或核酸电泳等均有助于诊断。或核酸电泳等均有助于诊断。12实验室检查 n n大便常规检查 n n大便培养 对确定腹泻病原有重要意义 n n大便乳胶凝集试验 对某些病毒性肠炎有诊断价值，如轮状病毒、肠道腺病毒等。n n粪便还原糖检查 双糖消化吸收不良时,粪便还原糖呈阳性,pH值6.0。n n血气及电解质n n其他13诊断与鉴别诊断 n n诊断：肠炎（病程、程度）肠炎（病程、程度）脱水的性质、程度脱水的性质、程度 有无酸中毒有无酸中毒 电解质紊乱电解质紊乱n n鉴别诊断 1）生理性腹泻 2）急性坏死性小肠炎 3）急性细菌性痢疾 14治疗 腹泻病的治疗原则为腹泻病的治疗原则为 预防脱水，纠正脱水，继续预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。饮食，合理用药。1 1）纠正脱水：液体疗法）纠正脱水：液体疗法 （后面）（后面）2 2）饮食治疗）饮食治疗 ：强调腹泻患儿继续喂养，饮食需适应患儿的消化吸强调腹泻患儿继续喂养，饮食需适应患儿的消化吸收功能，根据个体情况，分别对待。收功能，根据个体情况，分别对待。3 3）药物治疗药物治疗 A A：抗生素治疗：抗生素治疗 B B：肠粘膜保护剂：肠粘膜保护剂 C C：微生态疗法：微生态疗法4 4）护理）护理 ：对感染性腹泻注意消毒隔离。注意喂水：对感染性腹泻注意消毒隔离。注意喂水和口服补液。防止呕吐误吸。勤换尿布。和口服补液。防止呕吐误吸。勤换尿布。15液体疗法16液体疗法时常用的溶液17n n张力（tonicity):等张、低张、高张n n葡萄糖有渗透压，但进入体内后氧化成水及CO2，因此视为无张力溶液。18n n非电介质溶液：葡萄糖n n电介质溶液：氯化钠0.9%氯化钠（生理盐水）含NaCl 各154mmol/L3氯化钠 10氯化钠19n n碱性液体：碳酸氢钠1.4为等张 5为高张n n氯化钾制剂为10 一般用0.2%(钾27mmol/L）最高浓度不超过0.3%20口服补液盐（ORS）（oral rehydration salts）n n氯化钠：3.5gn n碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)n n氯化钾：1.5g n n葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体(2%GS)(2%GS)（NaNa+90mmol/L 90mmol/L，K K+20mmol/L20mmol/L）儿童可稀释）儿童可稀释212024/3/19 周二22ORS机制n n小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收 GS进入细胞(经易化扩散)(经细胞底部)细胞间隙 细胞内Na+/Cl浓度 渗透压 水分到细胞间隙进入血液23ORS特性n优点：渗透压接近血浆 Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收24ORS特性n缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释)25常用混合溶液常用混合溶液 生理盐水生理盐水:10%GS:1.4%SB :10%GS:1.4%SB 液体张力液体张力 n n2:1 2:1 等张液等张液 2 1 2 1 等等张张n n4:3:24:3:2液液 4 3 2 4 3 2 2/32/3n n2:3:1 2:3:1 液液 2 3 1 2 3 1 1/21/2n n4:1 4:1 液液 1 4 1 4 1/51/526评估n n脱水的程度脱水的程度 轻度轻度 中度中度 重度重度失水量失水量5%10%(100ml/kg)10%(100ml/kg)精神、眼泪、口渴不、尿量、皮肤、粘膜精神、眼泪、口渴不、尿量、皮肤、粘膜 眼窝、前囟、四肢、休克眼窝、前囟、四肢、休克n n脱水性质脱水性质 等渗性脱水：等渗性脱水：130-150mmol/L130-150mmol/L 低渗性脱水低渗性脱水:130mmol/L:150mmol/L:150mmol/L各自的特点？各自的特点？27n n电解质酸碱平衡紊乱电解质酸碱平衡紊乱1 1）低钾血症：）低钾血症：3.5mmol/L3.5mmol/LA A：呕吐和腹泻大量丢失：呕吐和腹泻大量丢失B B：进食少：进食少C C：肾脏保钾功能差，缺钾时仍有排出：肾脏保钾功能差，缺钾时仍有排出DD：钾在体内异常分布：钾在体内异常分布E E：各种原因的碱中毒：各种原因的碱中毒2 2）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒A A：腹泻丢失大量碱性物质：腹泻丢失大量碱性物质B B：进食少，肠吸收不良，产生大量酮体：进食少，肠吸收不良，产生大量酮体C C：脱水时血容量减少，血流缓慢，组织缺氧：脱水时血容量减少，血流缓慢，组织缺氧DD：脱水使肾血流量不足，使其排酸能力低下：脱水使肾血流量不足，使其排酸能力低下 28液体治疗n n口服补液n n轻度、中度脱水轻度、中度脱水 。n n明显休克、心肾功能不全或其他严重并发症及明显休克、心肾功能不全或其他严重并发症及新生儿不宜口服补液。新生儿不宜口服补液。n n轻度：轻度：30-50ml/kg,30-50ml/kg,中度中度:50-100ml/kg:50-100ml/kg29n n静脉补液 n n中、重度脱水中、重度脱水n n频繁呕吐、腹胀频繁呕吐、腹胀.30小儿腹泻第一个24小时补液n n补液步骤：“三定”定量、定性、定速n n补液原则：“三先”先浓后淡、先盐后糖、先快后慢n n“两补”见尿补钾、见惊补钙n n补液量-累积损失量+继续损失量+生理需要量31第一个24小时补液累积损失量累积损失量 量量 轻度轻度 30-50 ml/kg 30-50 ml/kg 速度速度中度中度 50-100 ml/kg 8-12hr50-100 ml/kg 8-12hr重度重度*100-120 ml/kg 8-10ml/kg/hr100-120 ml/kg 8-10ml/kg/hr 性质性质低渗性低渗性 2/32/3张张-等张等张等渗性等渗性 1/21/2张张高渗性高渗性 1/3-1/51/3-1/5张张32*重度：伴有循环不良和休克者，先以重度：伴有循环不良和休克者，先以2 2：1 1等张液等张液20ml/Kg20ml/Kg在在30-60min30-60min输入，其余的累积损失量输入，其余的累积损失量在在8-128-12内完成内完成*先按累计损失量的先按累计损失量的2/32/3量给予，余量视病情决定取量给予，余量视病情决定取舍舍33继续丢失量继续丢失量 丢多少补多少丢多少补多少 1/3-1/21/3-1/2张张 （约（约 10-40 ml/kg 10-40 ml/kg）生理需要量生理需要量 按体重补充按体重补充 1/4-1/51/4-1/5张张 （第一个（第一个10kg 100ml/kg10kg 100ml/kg 第二个第二个10kg 50ml/kg10kg 50ml/kg 第三个第三个10kg 20ml/kg)10kg 20ml/kg)12-16hr 12-16hr 5ml/kg/hr 5ml/kg/hr34n n定量总量：n n轻度：轻度：90-120ml/kg90-120ml/kgn n中度：中度：120-150ml/kg120-150ml/kgn n重度：重度：150-180ml/kg150-180ml/kg先给1/2至1/3量，余量视病情取舍营养不良小儿、肺炎、心肾功能损害者、学龄期小儿，补液总量应酌减1/41/335n n定性 若临床上判断脱水性质有困难时，可按等渗脱水补给。脱水一旦纠正、电介质正常后，不必将原计划张力液体输完，应及时调整。36n n定速 对低渗性脱水的纠正速度可稍快？对高渗性脱水时补液速度要放慢？37代谢性酸中毒n n轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。n n严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。则需要用碱性药物。5%SB=5%SB=体重体重 X BE/2X BE/2 (ml)(Kg)(mmol/L)(ml)(Kg)(mmol/L)先补半量先补半量38钾的补充n n见尿补钾见尿补钾n n一般按一般按KCl 2-4mmol/kg.dKCl 2-4mmol/kg.d或或10%KCl 3ml/kg.d10%KCl 3ml/kg.d，患儿，患儿如能口服，予以口服如能口服，予以口服n n静脉浓度为静脉浓度为0.15%-0.3%0.15%-0.3%。，切勿超过。，切勿超过0.3%0.3%速度不宜过快，每天补钾总量静滴时间不应短于速度不宜过快，每天补钾总量静滴时间不应短于8 8小时小时39钙和镁的补充n n一般患儿无须常规服用钙剂一般患儿无须常规服用钙剂n n在输液过程中如出现抽搐，可给予在输液过程中如出现抽搐，可给予10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5-5-10ml10ml，静脉缓注，必要时重复使用，静脉缓注，必要时重复使用n n个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给血镁测定，证实后可给25%25%硫酸镁，每次给硫酸镁，每次给0.2ml/kg0.2ml/kg，每天每天2-32-3次，深部肌注，症状消失后停药次，深部肌注，症状消失后停药40思考题n n1、肠炎的分类（病程、程度）n n2、肠炎的 病因n n3、轮状病毒肠炎的临床表现及发病机理n n4、生理性腹泻n n5、脱水的程度及性质、酸中毒及低钾血症 的病因n n6、肠炎的治疗原则n n7、补液治疗41422024/3/19 周二43