急性心肌梗死护理新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死护理,2025/1/28 周二,1,急性心肌梗死护理新进展,概述,护理评估,护理措施,院前急救,预防,健康指导,2025/1/28 周二,2,概述,定义,病理生理机制,好发年龄,诱因,2025/1/28 周二,3,定义,急性心肌梗死是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。,2025/1/28 周二,4,病理生理机制,是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破裂和血栓形成，产生了急性冠状动脉严重狭窄或完全闭塞的结果。,2025/1/28 周二,5,好发年龄,在中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。,2025/1/28 周二,6,诱发因素,（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走：,寒冷刺激，特别是迎冷风疾走,易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。,（6）大出血、大手术、休克、严重心律失常：,大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。,2025/1/28 周二,9,护理评估,身体状况评估,临床症状评估,心理社会因素评估,2025/1/28 周二,10,身体状况评估,询问病人心绞痛发作史，疼痛加重的临床表现特点，疼痛发作诱因，部位，程度发作频率，疼痛是否放射以及伴随症状,对硝酸酯类药物的反应,尽早发现梗死先兆：,（,1,）,突然严重心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效；,（,2,）,心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓,（,3,）,中老年人出现急性左心衰竭、心源性休克或严重心律失常而排除其它原因者；,（,4,）,心电图S-T段一时性上升或明显下降，T波高尖、倒置,；,（,5,）发作时伴有血压剧增或剧降，心律失常，左心功能不全,2025/1/28 周二,11,临床症状评估,判断患者是否发生，主要依,靠三个方面：,临床表现,心电图特征性改变,血清心肌酶显著增高,2025/1/28 周二,12,临床表现,典型的临床表现：,持续性心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨样剧烈疼痛，持续超过分钟；口含硝酸甘油不能缓解，伴有出汗，面色苍白和恶心呕吐可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、颈部、颏部或两肩胛区放射,不典型的临床表现：,可表现为胃部，背部，左上肢酸胀和不适，特别是某些老年或糖尿病患者发生,AMI,时可无胸痛，仅有周身不适、疲乏等非特异性症状和恶心、呕吐、出汗、面色苍白等体征。某些老年,AMI,患者可以急性左心衰竭、高度房室传导阻滞、反复晕厥，甚至心源性休克为首发表现。,2025/1/28 周二,13,心电图特征性改变,宽而深的,Q,波,(,病理性,Q,波,),在,面向心肌坏死区的导联上出现。,ST,段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。,T,波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。,心内膜下心肌梗死无病理性,Q,波，有普遍性,ST,段下移，但,aVR,导联,ST,段抬高。,2025/1/28 周二,14,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁 aVF,侧壁 aVL V,6,前壁 V,24,前间壁V,1-3,广泛前壁V,15,正后壁V,7-9,右室 V,4R,-V,5R,2025/1/28 周二,15,血清心肌酶显著增高,肌酸磷酸激酶（,CPK）在68小时开始升高，24小时达最高峰。23日下降至正常,，,特异性较强,。,肌酸磷酸激酶异构酶,（,CPKMB,）,更具有特异性敏感性,。,乳酸脱氢酶（,LDH,）在梗死后,810小时开始上升，35,天达最高峰，约持续,814日方恢复正常,。,乳酸脱氢酶同功酶LDH1特异性,较,高。,肌钙蛋白（,cTnI,）在胸痛后,4-6,小时上升，,12,小时达高峰，,7,天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断,AMI,诊的生化,金指标,。,2025/1/28 周二,16,心肌梗死的再灌注治疗,ST,段抬高心肌梗死,溶栓,PCI,溶栓后,PCI,CABG,2025/1/28 周二,17,心理社会因素评估,心理状态：冠心病是心身疾病，,AMI,患者常有情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点，因而容易出现消极的情绪反应。主要有恐惧，焦虑，抑郁，注意心理应激反应很可能是再次诱发和加重,AMI,的重要因素，因此医护人员应善于发现病人情绪和行为反应，并寻找应激源，采取有效的应对措施。,社会状态：护士应了解病人的职业，文化，经济条件，家庭成员和社会对病人的支持程度等,2025/1/28 周二,18,护理措施,一般护理,加强监测,吸氧,缓解疼痛,活动量安排,饮食,排便,药物护理,心理护理,2025/1/28 周二,19,一般护理,1.,观察患者的生命体征变化,、,氧饱和度,2.定时复查心电图,、,血生化，,3.保证出入量,、,酸碱,、,电解质平衡,2025/1/28 周二,20,加强监测,AMI早期易发生心律失常、心率和血压的波动。应尽早开始心电图和血压的监测，同时注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况。立即建立静脉通道，并保持通畅，及时给药。一般监测时间为三天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病情延长监测时间。主要包括三方面监测；,生命体征监测,心电图监测,血流动力学监测,2025/1/28 周二,21,生命体征监测,神志：,定时观察神志变化并准确记录,.,血压：,根据病情监测血压,.,体温：,每日监测四次体温，部分患者在发病后，出现体温升高，一般在度左右，持续天消退是坏死组织吸收热,脉搏与呼吸：,若出现脉搏细速，呼吸变快应及时与医生联系处理,2025/1/28 周二,22,心电图监测,急性心肌梗死患者应入住,CCU,病房，并应立即给予持续心电监测（,AMI,患者在最初,24h,内易发生心律失常）,严密心电监测须持续,1-3,天，常规完成,12,导心电图，并定好标记。,心电监测的综合导联要求有清楚的,P,波，主波（,QRS,波群）向上。,电极粘贴牢固。,2025/1/28 周二,23,心电图监测,监测中发现下列异常情况应及时报告医生：,1.室性早搏5次/分；,2.室性早搏R-on-T现象；,3.多源性室性早搏及成对或连续的室性早搏；,4.一度或二度房室传导阻滞；,5.快速心房颤动。,2025/1/28 周二,24,血流动力学监测,AMI,并有泵衰竭者应用漂浮导管进行血流动力学监测，以了解肺动脉收缩压（,PASP,）肺动脉舒张压（,PADP,）肺动脉平均压（,PAP,）及毛细血管楔压（,PCWP,）并通过漂浮导管热稀法测量心排血量。,护士应注意保持导管通畅，每,2h,用肝素盐水冲管一次。,2025/1/28 周二,25,吸氧,吸氧越早越好，方法有鼻导管吸氧法，面罩吸氧法。通常在发病早期用鼻导管给氧24-48小时，流量3-5L/min。,严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，根据动脉PaO2变化调节流量。,对于伴有COPD患者，应给予持续低流量低浓度吸氧。,用氧过程中注意用氧安全。,2025/1/28 周二,26,缓解疼痛,一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注硝酸甘油。,疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡为首选止痛药物。,伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。,吗啡用量为,3,5mg,，皮下注射或静脉注射。,派替定止痛效果较吗啡弱，剂量,25,50mg,，肌肉注射。,在使用止痛药物过程中，要注意密切观察：,观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及对止痛药的反应情况。,注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。,2025/1/28 周二,27,活动量安排,第1周，一般应严格,绝对,卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体,的,被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。,第2周，应逐渐增加体力活动，可被动或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动量。,第3周，可在床边室内活动和自身护理。,第4周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。,2025/1/28 周二,28,活动量安排,1个月后可出院休养。,病后第78周，可行康复训练允许病人做一般家务劳,动及完全自我护理。,再过23个月可恢复工作。,注：,如心肌梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，适当延长卧床休息时间。如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。,2025/1/28 周二,29,饮食,发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加热能,，,允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。,避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡,，,避免进食大量脂肪,。,一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠丧失过多，则不必过分限制钠盐。,2025/1/28 周二,30,排便,在床上排便者，应用屏风遮蔽，防止干扰。,改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、水果及易消化、高热量、,高纤维素饮食。,尽量少用杜冷丁、吗啡药物。,心肌梗死患者应遵医嘱常规使用,缓泻药物,，如麻仁丸，果导等。,劝告病人不要用力排便。,观察大便次数，保证每日一次,。,2025/1/28 周二,31,药物护理,硝酸酯类治疗：,使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止血压骤降，发生低血压休克，影响重要脏器的血供。,抗血小板、抗凝治疗：,使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向,受体阻滞剂治疗：,应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60次/min时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。,2025/1/28 周二,32,药物护理,镇静剂：,可用小剂量镇静类制剂以消除患者神经紧张、忧虑和恐惧等。应用吗啡应减量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。,利尿剂：,应用利尿剂时应密切注意电解质（血钾）的变化。,2025/1/28 周二,33,心理护理,.恐惧焦虑的心理,此种心理以入院第12天的患者多见，特别是ccu的患者，各种监护仪器在使用中发出的连续响声、固定在身上的各种管道，且被要求绝对卧床，加剧了恐惧和紧张。在此期间，心理护理的重点是尽可能解除患者的恐惧焦虑感。,首先护士的工作要做到有条不紊、忙而不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不安情绪；其次要在患者接受的情况下，主动介绍监护环境及监护仪器在使用中出现的情况；再次要针对患者的心理安慰患者，解释病情，使患者情绪安定。,.忧虑抑郁的心理,忧虑抑郁心理主要发生在住院35d的患者，可持续数周，主要担心患病后对生活工作的影响。,护理的重点应放在与患者交谈方面，了解不同患者不同的心理活动，针对不同原因，争取家属及单位的配合，同时，积极提供有关AMI的医学知识及心理卫生、心理治疗知识，根据病情指导听音乐、读报等，以分散注意力。,2025/1/28 周二,34,心理护理,.,悲观失望的心理,此类患者主要是年龄较大且缺乏家人照顾者，患病后需绝对卧床休息1周或数周时间，生活不能自理，自觉负累家人。,工作重点是要得到患者的信任，认真细致做好生活护理，耐心倾听患者的诉说，理解患者，同情患者。同时，做好家属的工作，做好陪护。,.依赖无力的患者,以恢复期患者多见。患者由于住院时间较长，且平时缺乏运动，加上对疾病一知半解，在医院的氛围中，认为活动易危及生命，有的患者由于家属的过份保护，其依赖性变得更强而自觉衰弱、无力且感情脆弱。,护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，向家属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义。,2025/1/28 周二,35,心理护理,5.不以为然的患者,此类患者属于较为自信的人，对疾病亦有一定了解，能积极配合治疗。但由于过份自信，常对疾病的危险性认识不足或虽有认识却不以为然，在自我感觉良好时容易不听医护人员的劝告。对此类患者，工作重点是进行健康教育，指导工作及活动均需量力而行。,2025/1/28 周二,36,院前急救,必须立即停止一切活动，平卧休息，就地抢救，通知冠心病活动监护单位来救治,；,立即含化硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛10mg，亦可用上述药物的气雾剂。5分钟疼痛不缓解可以追加1次；,镇静止痛，可用吗啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-100mgim；,吸氧4-6L/分；,如果心率50次/分可用阿托品0.5mgiv或im；,发现心跳骤停时，立即行胸外心,脏按摩和人工呼吸。,2025/1/28 周二,37,预 防,（1）绝对不搬抬过重的物品：,搬抬重物时必然要弯腰屏气，其生理效应与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心肌梗死的常见原因。,（2）放松精神:,愉快生活保持心境平和，对任何事情要泰然处之。,3）参加适当的体育活动但应避免竞争激烈的比赛。,（4）不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡，水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长。,水温太高可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热且不通风，在这种环境下人的代谢水平较高，极易缺氧，疲劳，老年人更是如此。,（5）要注意气候变化：,在严重或强冷空气的影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化、气压低时，病人会感到明显的不适。因此，每遇气候恶劣时，病人要注意保暖。,（6）平时注意身体健康状况检查:,如血压、心率、血脂、心电图等,2025/1/28 周二,38,健康指导,1.,积极治疗原发疾病：,如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。,2.,合理调整,饮食：,适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、,酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。,3.,避免各种诱发因素：,如紧张、劳累、情绪激动、便秘、,感染等。,4.,注意劳逸结合,：,当病程进入康复期后可适当进行康复锻,炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增,快，甚至心律、血压及心电图的改变，一旦出现应停止活,动，并及时就诊。,5.,按医嘱服药,：,随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物,.,6.,指导患者及家属,学会,简易应急措施,7.,定期,门诊,随访,2025/1/28 周二,39,谢谢聆听！,谢谢!,2025/1/28 周二,40,