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脑梗塞教学梗塞教学查房房 基本情况基本情况姓名：姓名：林小平林小平性性别：女：女床号：床号：44年年龄：52岁婚姻：已婚婚姻：已婚居住地：福安居住地：福安入院入院时间：2016年年4月月5日日入院入院诊断：右断：右侧周周围性面性面瘫 主主诉右眼闭合不能、口角歪斜右眼闭合不能、口角歪斜3天天现病史病史缘于入院前3天患者无明显诱因出现右眼闭合不能，口角歪斜，进食时常有食物存留右侧口腔，伴有言语稍含糊，并有耳道疱疹及右侧耳颞部疼痛不适感，无耳道流脓；无呕吐及意识障碍，无视物旋转及复视，无吞咽困难及饮水呛咳，无肢体偏瘫偏麻，无耳鸣耳聋及听觉过敏，无阵发性肢体抽搐，无发热及精神行为异常，无胸闷、气促及呼吸困难；在家休息后症状无好转，为诊治，遂就诊我院，门诊拟“右侧面神经炎（Hunt综合征）”收住入院。发病以来精神及睡眠差，食纳尚可，大小便通畅，体重无明显改变。既往史既往史平素体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。否认高血压、糖尿病史。个人史个人史个人史个人史否认吸烟饮酒史体征体征体温:36.4脉搏:86次/分呼吸:18次/分血压:156/110mmHg。神神经系系统体征体征神清，精神尚可，言语稍含糊，对答切题，右侧额纹消失，右侧皱眉动作神清，精神尚可，言语稍含糊，对答切题，右侧额纹消失，右侧皱眉动作不能，双瞳孔等大等圆，直径约不能，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼球活动自如，无对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震，双眼闭合时右侧眼睑闭合不全，右侧上下睑距离约眼震，双眼闭合时右侧眼睑闭合不全，右侧上下睑距离约8mm,右侧鼻唇沟右侧鼻唇沟浅，右侧外耳道见疱疹，右侧鼓颊、露齿动作不能，伸舌居中，颈软浅，右侧外耳道见疱疹，右侧鼓颊、露齿动作不能，伸舌居中，颈软,四肢四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征、克氏征阴性，双侧指鼻试验及跟肌力肌张力正常，双侧巴氏征、克氏征阴性，双侧指鼻试验及跟-膝膝-胫试验胫试验正常。正常。内科内科查体体双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，无杂音，双侧桡动脉搏动对称正常，双侧颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉及眼动脉听诊未闻及血管杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助助检查2016-04-05急诊生化、急诊血常规、凝血象、急诊肌钙蛋白：正常。2016-04-06尿常规+沉渣定量：WBC(UF)587.00个/ul，BACT3232.2个/ul，GLU阴性，KET1+，BIL阴性，PRO+-，BLD2+，NIT阴性，LEU3+。床边心电图示：大致正常心电图。2016-04-06基础生化(住院)：K3.4mmol/L，HDL1.17mmol/L，余正常。TP42.13(阳性)s/co，RPR阳性(1:16)，HIV0.18(阴性)s/co。2016-04-07粪常规：阴性。胸部CT示：双侧胸膜增厚；左心室增大；脂肪肝；颅脑MRI平扫未见明显异常。CREA121.5umol/L，GLU7.03mmol/l。急诊血清肌钙蛋白：aTnI0.01ng/ml。基础生化(住院)：TP64.8g/L，38.9g/L，TBA28.2umol/L，CREAJ113umol/l，CH6.61mmol/L，LDL4.15mmol/L，CYSC胱抑素C1.59mg/L。血TP及RPR均阴性。辅助助检查2015-10-29颅脑CT：脑萎缩。床边心电图示窦性心动过缓伴不齐。胸部CT示：右肺上叶结核灶，部分钙化双侧胸膜肥厚右侧肾结石。颅脑MRI示：左侧基底节区、左侧岛叶、左侧额颞顶叶急性梗塞右侧顶叶出血后遗改变右侧基底节区及右侧额叶腔隙性梗塞灶脑萎缩鼻窦炎左侧乳突炎症；颅脑MRA提示动脉硬化。基底动脉瘤待排除，建议必要时进一步检查。11-01颅脑CT+胸部CT示：左侧基底节区、左侧岛叶及左侧额颞顶叶脑梗塞右侧顶叶软化灶右肺上下叶及左肺炎症右肺上叶结核，部分钙化纵隔淋巴结肿大冠状动脉钙化双侧胸膜肥厚。疾病回疾病回顾定定义：脑梗塞是由各种栓子（血液中异常的固体、液体、梗塞是由各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）沿着血液循气体）沿着血液循环进入入脑动脉，引起急性血流中断而出脉，引起急性血流中断而出现的相的相应供血区供血区脑组织缺血、坏死及缺血、坏死及脑功能障碍。功能障碍。定位定位诊断断左侧大脑主动脉供血区。左侧大脑主动脉供血区。诊断依据断依据诊断依据：左断依据：左侧皮皮质脊髓束脊髓束右右侧上下肢上下肢瘫痪、右、右侧巴氏征阳性巴氏征阳性 左左侧皮皮质脑干束干束右右侧中枢性面舌中枢性面舌瘫 定性定性诊断断1.左侧基底节区、左侧岛叶、左侧额颞顶叶急性脑梗死2.右侧顶叶出血后遗改变3.右侧基底节区及右侧额叶腔隙性梗塞灶4.脑萎缩5.脑动脉硬化6.基底动脉瘤待排7.鼻窦炎8.左侧乳突炎症9.高血压病3级极高危10.窦性心动过缓伴不齐11.肾功能不全12.高胆汁酸血症13.高胆固醇血症14.右肺陈旧性结核15.双肺感染16.双侧胸膜肥厚17.冠状动脉钙化18.右侧肾结石。诊断依据断依据老年男性，急性起病，有高血压病，脂代谢紊乱、脑动脉硬化、冠状动脉钙化等危险因素，新发的局灶性神经系统症状体征持续存在超过1小时以上，颅脑CT未见脑出血，结合入院后核磁共振等检查故考虑脑梗死等诊断。诊断依据断依据老年男性，急性起病，有高血压病，脂代谢紊乱、脑动脉硬化、冠状动脉钙化等危险因素，新发的局灶性神经系统症状体征持续存在超过1小时以上，颅脑CT未见脑出血，结合入院后核磁共振等检查故考虑脑梗死等诊断。疾病回疾病回顾病因病因：脑梗塞的栓子来源可分梗塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源心源性、非心源性、来源不明不明三大三大类。心源性：心源性：为最常最常见的原因。的原因。风心病二尖瓣狭窄并心病二尖瓣狭窄并发心房心房颤动的病人易的病人易发生生脑梗塞。梗塞。细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易脱落，心肌梗死或心肌病生物易脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病心内膜病变时形成的形成的附壁脱落，均可成附壁脱落，均可成为栓子。栓子。疾病回疾病回顾 非心源性非心源性：主：主动脉弓及其脉弓及其发出的大血管出的大血管动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块与附着物及肺与附着物及肺动脉血栓脱落也是重要原因，感染性脉血栓脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑梗梗塞塞 来源不明来源不明：有些：有些脑梗塞梗塞虽经现代先代先进设备、设备进行行仔仔细检查仍未能找到栓子的来源仍未能找到栓子的来源疾病回疾病回顾临床表床表现通常通常发病无明病无明显诱因，因，起病急起病急骤是主要特征，在数秒或很短是主要特征，在数秒或很短时间内症状内症状发展至高峰。个展至高峰。个别病人可在数天内呈病人可在数天内呈阶梯式梯式进行行恶化。任何年化。任何年龄都可以都可以发病。病。常常见的的临床症状有床症状有局限性抽搐、局限性抽搐、偏盲、偏偏盲、偏瘫、偏身感、偏身感觉障碍、失障碍、失语等，意等，意识障碍常比障碍常比较轻且且很快恢复。很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水水肿或或颅内内压增高，增高，继发脑疝而死亡。疝而死亡。疾病回疾病回顾实验室室检查血液血液检查：血常：血常规、血糖、血脂、凝血功能、血糖、血脂、凝血功能影像学影像学检查:（1）CT检查 最常用，最常用，发病病24小小时后后脑梗死梗死区出区出现低密度灶。低密度灶。（2）MRI检查 可以早期可以早期显示梗死的大小、部、位，甚至示梗死的大小、部、位，甚至可以可以显示皮示皮质下、下、脑干和小干和小脑的小梗死灶。的小梗死灶。疾病回疾病回顾诊断要点断要点 突起突起偏偏瘫，一一过性性意意识障碍可伴有障碍可伴有抽搐抽搐或有其他部位或有其他部位的栓塞，有心的栓塞，有心脏病史者不病史者不难诊断。若无心断。若无心脏病史，病史，临床表床表现像像脑梗塞者，梗塞者，应注意注意查找非心源性栓子的来源。找非心源性栓子的来源。疾病回疾病回顾治治疗要点要点：包括包括脑部病部病变及及引起栓塞的原引起栓塞的原发病病两个方面两个方面治治疗。脑部病部病变所致所致脑梗塞的治梗塞的治疗（1）早期溶栓治早期溶栓治疗，常用，常用的的药物有尿激物有尿激酶、链激激酶、重、重组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂。（2）调整血整血压（3）防治）防治脑水水肿（4）抗凝治）抗凝治疗（5）血管血管扩张剂（6）高）高压氧治氧治疗（7）外科治）外科治疗（8）血管）血管内支架介入治内支架介入治疗疾病回疾病回顾 原原发病的治病的治疗 主要在于消除栓子的来源，防止主要在于消除栓子的来源，防止脑梗塞的梗塞的复复发。如心。如心脏病的手病的手术治治疗，细菌性心内膜炎的抗生菌性心内膜炎的抗生素治素治疗，脂肪栓的，脂肪栓的扩容治容治疗，对于气体栓塞可采取于气体栓塞可采取头低、左低、左侧卧位等。卧位等。护理理评估估 病史病史（1）起病情况）起病情况：询问起病的起病的时间、方式，有无明、方式，有无明显的前的前驱症状和伴症状和伴发症状症状（2）病因和危）病因和危险因素因素：了解：了解病人的年病人的年龄、性、性别，有无，有无颈动脉狭窄、高血脉狭窄、高血压、糖尿病、糖尿病、高脂血症及高脂血症及TIA病史。（病史。（3）生活方式与）生活方式与饮食食习惯：注意：注意是否是否饮食食营养养摄入不合理和缺乏体育入不合理和缺乏体育锻炼，是否，是否长期期摄入高入高盐高脂肪高脂肪饮食，有无烟酒嗜好食，有无烟酒嗜好（4）心理社会状况：）心理社会状况：病人的心理反病人的心理反应，家庭，家庭经济状况，家人的关心程度。状况，家人的关心程度。护理理评估估身体身体评估估（1）生命体征）生命体征：监测血血压、脉搏、呼吸、体温有无异常、脉搏、呼吸、体温有无异常（2）意）意识与精神状与精神状态（3）头部部检查：观察瞳孔大小及察瞳孔大小及对光反射光反射是否正常，有无眼球运是否正常，有无眼球运动受限、眼球震受限、眼球震颤、口角歪斜、口角歪斜、饮水水呛咳、咳、吞咽困吞咽困难、失、失语。椎基底。椎基底动脉系脉系统动脉硬化脉硬化脑梗塞可出梗塞可出现眩眩晕、眼、眼球震球震颤、吞咽困、吞咽困难等等（4）四肢）四肢检查：注意有无肢体活：注意有无肢体活动障碍感障碍感觉丧失、步失、步态不不稳异常不自主运异常不自主运动，四肢肌力肌，四肢肌力肌张力状力状态。大。大脑前前动脉梗死可引起脉梗死可引起对侧下肢下肢瘫痪，颈动脉系脉系统动脉硬化性脉硬化性脑梗梗塞主要表塞主要表现为病病变对侧肢体肢体瘫痪或感或感觉障碍障碍护理理评估估实验室室检查（1）血液）血液检查：血常血常规、血糖、血脂、凝血功能有无异常、血糖、血脂、凝血功能有无异常（2）影像学）影像学检查：头部部CT和和MRI有无异常改有无异常改变护理理评估估坠床床风险评估估55分，予床分，予床头警示告知采取加床警示告知采取加床栏，保持地，保持地面干燥，适宜光照等措施；日常生活能力面干燥，适宜光照等措施；日常生活能力评估估95分，予分，予协助完成日常生活。助完成日常生活。营养状况良好。养状况良好。患者患者3月月19日入院，存在以下护理诊断日入院，存在以下护理诊断1.躯体活躯体活动障碍障碍与偏与偏瘫或平衡能力降低有关或平衡能力降低有关2.吞咽障碍吞咽障碍与意与意识障碍或延髓麻痹有关障碍或延髓麻痹有关3.语言沟通障碍言沟通障碍 与大与大脑语言中枢功能受言中枢功能受损有关有关4.焦焦虑 与与脑部病部病变至偏至偏瘫、失、失语、缺少社会支持有关、缺少社会支持有关5.有失用有失用综合征的危合征的危险与意与意识障碍，偏障碍，偏瘫至至长期卧床有关期卧床有关6.潜在并发症潜在并发症 癫痫发作、偏瘫、失语、脑水肿癫痫发作、偏瘫、失语、脑水肿护理措施理措施肢体活肢体活动障碍障碍护理目理目标：病人能适病人能适应卧床生活，能采取有效的方式表达自己的需卧床生活，能采取有效的方式表达自己的需要和情感，生活得到要和情感，生活得到满足情足情绪稳定。定。措施措施：（：（1）生活）生活护理、安全理、安全护理、康复理、康复护理（理（2）用）用药护理：理：严格格把握把握剂量，密切量，密切观察意察意识、血、血压变化、有无皮肤化、有无皮肤肿胀发红及肢体及肢体疼痛、功能障碍，疼痛、功能障碍，发现异常及异常及时报告医生告医生评价价：能按：能按计划划进行肢体功能行肢体功能训练，适，适应卧床生活，未卧床生活，未发生并生并发症症护理措施理措施吞咽障碍吞咽障碍护理目理目标：能配合能配合进行行语言和肢体功能言和肢体功能训练，维持正常的持正常的营养，养，语言、活言、活动、吞咽能力逐步恢复、吞咽能力逐步恢复措施措施（1）评估吞咽障碍程度（估吞咽障碍程度（2）饮食食护理：理：鼓励病人鼓励病人进食。食。进食高蛋白高食高蛋白高维生素的生素的软食、流食、流质或半流或半流质，避免粗糙、，避免粗糙、干硬、辛辣刺激食物。干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，少食多餐，进食后保持坐位食后保持坐位30-60分分钟，防止食物反流；防止食物反流；实在不能在不能进食者遵医嘱予鼻食者遵医嘱予鼻饲。（。（3）防止窒息：）防止窒息：进食前注意休息，食前注意休息，进食食时不要不要说话，床旁，床旁备吸引装置，若病人吸引装置，若病人呛咳咳误吸或呕吐，立即取吸或呕吐，立即取头侧位，及位，及时清理口腔分泌物呕吐物，保持呼清理口腔分泌物呕吐物，保持呼吸道通吸道通畅。评价：价：吞咽功能逐步恢复，患者吞咽功能逐步恢复，患者营养丰富，生活需要得到养丰富，生活需要得到满足，舒足，舒适感增适感增强护理措施理措施语言沟通障碍言沟通障碍护理目理目标：病人能自己描述病情，不病人能自己描述病情，不发生受生受伤、误吸、吸、压疮、各种感染、各种感染措施措施（1）心理）心理护理：耐心解理：耐心解释不能不能说话或吐字不清的原或吐字不清的原因，关心、理解、尊重病人因，关心、理解、尊重病人（2）沟通方法指）沟通方法指导：可借助卡片、笔、本子、表情、：可借助卡片、笔、本子、表情、图片手片手势等等简单有效的方式有效的方式（3）语言康复言康复训练:肌群运肌群运动训练、发音音训练、复述、复述训练、命名命名训练、刺激法、刺激法训练评价：价：患者已能正确描述自己的病情，能按患者已能正确描述自己的病情，能按计划划进行行语言言训练，可以可以进行行简单的沟通的沟通护理措施理措施焦焦虑护理目理目标：病人不再心情病人不再心情烦躁焦躁焦虑措施措施心理心理护理：及理：及时发现病人的心理病人的心理问题，进行行针对性性的心理治的心理治疗，消除病人思想，消除病人思想负担，担，稳定情定情绪，增，增强战胜疾病的信心疾病的信心评价：价：患者情患者情绪稳定，心情不再定，心情不再烦躁，躁，对战胜疾病疾病信心增信心增强护理措施理措施有失用有失用综合征的危合征的危险护理目理目标：肢体肢体瘫痪没有没有继续发展，能展，能够进行日常生活功能行日常生活功能训练措施措施（1）早期康复干）早期康复干预：重：重视患患侧刺激，保持良好肢体刺激，保持良好肢体位置，体位位置，体位变换，床上运，床上运动训练（2）恢复期康复）恢复期康复训练：坐位：坐位训练、站立、站立训练、步行、步行训练、日常生活日常生活训练（3）综合康复治合康复治疗：指：指导病人合理病人合理选用用针灸、理灸、理疗、按、按摩等摩等辅助治助治疗促促进康复康复评价：价：患者能按患者能按计划划进行肢体功能行肢体功能训练，日常生活能力有所增日常生活能力有所增强，肢体，肢体瘫痪没有没有继续发展展健康指健康指导疾病知疾病知识和康复指和康复指导 指指导病人及家属了解基本病因、主病人及家属了解基本病因、主要危要危险因素、危害，早期症状，就因素、危害，早期症状，就诊时机，自我机，自我护理理方法。鼓励病人方法。鼓励病人树立信心，立信心，坚持持锻炼。合理合理饮食食 指指导进食高蛋白、低食高蛋白、低盐、低脂、低、低脂、低热量的清淡量的清淡饮食，多食蔬菜水果谷食，多食蔬菜水果谷类豆豆类，戒烟酒。，戒烟酒。健康指健康指导日常生活指日常生活指导（1）改）改变不良生活方式，适度运不良生活方式，适度运动，合理休息，合理休息，多参加有益社交活，多参加有益社交活动（2）注意气候）注意气候变化防止感冒（化防止感冒（3）体位体位变换时动作宜作宜缓慢慢预防复防复发遵医嘱用降糖降遵医嘱用降糖降压降脂降脂药；定期；定期门诊检查，动态了解血糖血了解血糖血压血脂血脂变化和心化和心脏功能功能相关文献知相关文献知识链接接早期与晚期康复治早期与晚期康复治疗对脑梗塞病人功能恢复影响的梗塞病人功能恢复影响的对照照研究研究脑梗塞治梗塞治疗研究研究现状与状与进展展奥扎格雷奥扎格雷钠治治疗进展性展性脑梗塞梗塞疗效效观察察脑梗塞不同梗塞不同阶段的康复段的康复训练与康复与康复护理研究理研究进展展谢谢!