骨科康复量表.doc

建水县中医医院康复科康复治疗病历（骨科康复）
姓名：______________ 性别：________________ 年龄：____________
床号：______________ 住院号：______________ 科室：____________
诊断：

主诉（C/O）：
现病史（Present history）：
既往史（Past history）：
加剧疼痛的动作（A ggravated by）：

减轻疼痛的动作（Eased by）：

社会工作史（Social history）：
24小时模式（24h-pattern）：
特殊问题（Special question）：

时间：
客观检查（O/E）
观察（Observation）：

触诊（Palpation）：

感觉检查（Sensation test）：

关节活动度测量（ROM）：

肌力评测（MMT）：

特殊检查
（Special Examination）

短期目标：

长期目标：

治疗计划：

主管医生签字：
责任治疗师签字：
责任护士签字：
病人或家属签字：

年 月 日 时 分