医嘱签名规范PPT课件.ppt

医嘱书写签字规范杨晓梅1.医嘱内容l包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。2.医嘱种类l1、长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。l2、临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。l3、备用医嘱又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。3.书写要求l1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。l2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。l3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。l4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。l5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。4.书写要求l6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。l7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。l8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。l9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“”“”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（）l10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。5.书写顺序l长期医嘱：l第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理l第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食l第四项 病重病危，如一般疾病不用写l第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床l第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入l第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。l临时医嘱：按处理的时间顺序书写6.重整医嘱 l凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。7.医嘱的处理原则l先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱单上，执行者签全名。8.处理方法l1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上，需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行，注明执行时间并签全名。l2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上，核对后签全名。l3）长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签全名。9.处理方法l4）临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。l5）停止医嘱：医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止日期、时间并签名。l6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。10.护士签名l1）长嘱：跟医生名字签在同一位置，中间用竖线连接，处理和核对者必须是两人，晚夜班互相核对，不可以自己双签。l2）临嘱：药品类双签名，检查化验类单签名即可，同一时间同一类型间可签头尾，中间用竖线连接，头尾签名护士名字必须相同，晚夜间可自己双签。PPD签名时将名字签在前面，后面留给感染科护士来做PPD时执行签名。ST！必须逐个双签名11.签名常见问题l1、不知道何处该双签，何处该单签l2、PPD项目未单独签名，并留出感染科护士签名位置l3、长嘱签名与医生不一致，或处理核对同一人签名l4、st！项目未逐条双签l5、下拉竖线头和尾的签名是不同的护士l6、下拉竖线未用尺子，弯弯曲曲，不美观l7、签名潦草，看不出名字12.