感染三剑客CRP.SAA.-PCT.ppt

感染三剑客CRP.SAA.PCT2018-02-20感染三剑客感染三剑客CRP.SAA.PCT1.C-反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）2.血清淀粉样蛋白A(SerumAmyloidASAA)3.降钙素原（Proealeitonin,PCT）一.C-反应蛋白（CRP，正常参考值：10L）1.C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）是一种环状五聚体蛋白，其一级结构包含5个相同的亚单位，亚单位间以非共价键相结合。2.具有显著的耐热及抗蛋白酶降解的能力。白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)是CRP合成的主要刺激因子。3.当人体处于急性炎症期时，如遭遇手术、创伤、心肌梗死、感染、肿瘤等时，人的体温及白细胞数就会升高，血液中的某些蛋白质也会显著升高，由于这些血浆蛋白质统称为急性时相反应蛋白，这种现象就被称为急性时相反应。4.C-反应蛋白是第一个被认识的急性时相反应蛋白，于1941年在急性炎症患者的血清中被发现，是一种可以结合肺炎球菌C-多糖的蛋白质，故命名为C-反应蛋白。它是急性时相反应的一个非常灵敏的指标，由肝细胞合成，在感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达到顶峰。升高幅度与细菌感染的程度呈正相关。在急性炎症性疾病时迅速显著地增高，最高可达正常水平的2000倍。CRP临床的应用临床的应用1、在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等发作后数小时，CRP可迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正比.2、CRP与其它炎症因子如白细胞数、血沉和多形核白细胞等密切相关。CRP与白细胞数成正比，在炎症反应中起着积极作用，使人体具有非特异性抵抗力。在患者疾病发作时，CRP可早于白细胞而先升高，炎性反应控制后，迅速将至正常水平，可以作为炎症恢复的评价指标，具有极高的敏感性.3、CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：一旦发生细菌性感染，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。这可以指导临床用药.4、增高幅度反应病情变严重程度,恶性肿瘤患者CRP大都升高。如CRP与AFP（甲胎蛋白）的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。CRP测定对于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，这有助于临床评估肿瘤的进程。5、CRP可用于评估急性胰腺炎的严重程度。急性胰腺炎时当CRP高于250L，则提示为广泛坏死性胰腺炎。二二.血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A(SerumAmyloidASAA)1、是一种急性时相蛋白，正常情况下血浆含量很少，机体发生感染、炎症、外伤、肿瘤时，在肝脏中合成并分泌，并与血浆高密度脂蛋白结合，5-6h内升高约1000倍，用以评估急性时相反应进程。2、SAA在病毒感染时上升显著，半衰期只有50min，炎症反应控制后，迅速将至正常水平，在感染早期、微弱的炎症刺激中，SAA较CRP更灵敏。因此可做为反应机体感染和炎症控制的敏感指标。3、临床上一般SAA浓度10mg/L为正常，与CRP参考范围一致。4、SAA和hs-CRP(超敏C反应蛋白)浓度的升高对预测健康人群未来发生心血管事件危险性的可能呈正相关，两个指标全部升高对预测发生心血管事件危险的意义更大。三三.降钙素原（降钙素原（PCT）降钙素原（PCT）是降钙素的前体，生理情况下由甲状腺C细胞分泌，许多器官受到促炎症反应刺激后都会分泌PCT。一般在机体受到细菌、真菌、寄生虫感染特别是受到细菌引起的刺激时，PCT在血中的水平升高。PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用。PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。另外，PCT只是在少数患者的大型外科术后14d可以测到。1、广泛应用于败血症的诊断和预后、新生儿与儿童败血症的诊断治疗、下呼吸道感染诊断治疗、重度烧伤与创伤脓毒症的检测、抗生素的使用管理等方面。2、单纯病毒感染引起PCT升高是非常罕见的，细菌内毒素可能是刺激PCT产生的主要来源CRPvsSAAvsPCT CRPSAAPCT特点急性期反应蛋白五聚体结构急性期反应蛋白 存在5种异构体无激素活性的降钙素前肽物质合成部位 肝脏 肝脏 所有实体组织和器官合成脂肪细胞也可分泌 临床特点 细菌感染升高 30%病毒感染升高 病毒感染明显升高 细菌感染升高幅度大 感染治愈下降幅度大 全身重症细菌感染 脓毒血症 抗生素使用监测 浓度变化 上升期：6-8小时 平台期：24-48小时 半衰期：18小时 上升期：5-6小时半衰期：50分钟 上升期：2 4小时 平台期：12 48小时 半衰期：25-30小时在感染性疾病中在感染性疾病中SAA和和CRP的区别的区别比较细菌感染病毒感染SAA比CRP升高更早、下降更快、幅度更大明显升高CRP明显升高不升高或者略微升高PCT和和CRP都属于细菌感染性质，那么都属于细菌感染性质，那么PCT（降钙素）能否代替（降钙素）能否代替CRP，能替代的话能替代的话PCT有哪些优势呢？有哪些优势呢？1、PCT、CRP都是在感染的急性期出现，都可作为感染的诊断指标之一。2、PCT有关应用的文章近年发表较多，PCT数值的变化与病情较为一致，常可作为治疗效果的动态观察，作为治疗用药的参考指标之一。3、PCT的升高亦可作为甲状腺损伤及肿瘤的诊断参考，此外心脑血管的急性损伤PCT值亦升高。4、CRP、PCT的升高都是感染急性期的表现，应用的取舍视各单位应用习惯、试剂价格等因素而考虑。CRP、PCT将并行一个时期。5、PCT、CRP的升高亦存在个体差异。6、PCT、CRP只是实验室提供的参考指标，对于具体患者的诊断与治疗，临床医生是将感染症状、临床检查以及其他检查结果（如影像学等）结合实验指标而决定的。一一.C反应蛋白的临床应用反应蛋白的临床应用感染的诊断与鉴别感染的诊断与鉴别预测将来心肌梗塞及中风的危险性预测将来心肌梗塞及中风的危险性自身免疫或免疫复合物病自身免疫或免疫复合物病癌症癌症评估疾病活动性和疗效监控评估疾病活动性和疗效监控抗生素的治疗监测抗生素的治疗监测外科外科内科内科妇产科妇产科儿科儿科感染的诊断与鉴别CRP在细菌感染发生后68h即开始升高，2448h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。CRP在病毒感染时无显著升高。革兰阴性感染：可发生最高水平的CRP，有时高达500mg/L。革兰阳性菌感染和寄生虫感染：通常引起中等程度的反应，典型的是在100mg/L左右。病毒感染：引起的反应最轻，通常不超过50mg/L，极少超过100mg/L。在细菌感染的急性期，CRP显著升高，寡聚腺苷合成酶正常；在病毒感染时CRP水平正常或轻微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。预测将来心肌梗塞及中风的危险性C反应蛋白是心血管疾病最强的危险指标，C反应蛋白水平可预测将来心肌梗塞及中风的危险性。C反应蛋白含量2.1mg/L的人与100mg/L表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。抗生素的治疗监测系列血浆CRP的测定，可用来作为下列情况的治疗监测：在许多感染时最有效使用抗生素治疗。根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量。在CRP下降至正常时，中断抗菌素治疗。在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素治疗的指引。外科患者施行手术后2472h，血中CRP水平明显升高,约在第57天恢复正常。凡骤升后持续高水平多预示合并感染。对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常规检测一次。凡术后57天CRP仍持续高水平者,理应怀疑合并感染,并配合治疗作随访监测。内科肺炎：CRP100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎;典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L。心血管病，在痛疼开始后数小时内，CRP升高，3-4d达高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。代谢综合征代谢综合征分组，根据CRP水平可将为低危险组，3mg/CRP用于评估急性胰腺炎的严重程度。当CRP高于250mg/L，则提示广泛坏死性胰腺炎。妇产科盆腔炎和子宫附件炎，CRP值升高。盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。诊断胎膜早破宫内感染。胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准；产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍。无并发症的CT和NG感染不会引起CRP升高。但扩散到盆腔可引起急时相反应。儿科新生儿浓毒血症:出生3天前CRP10mg/L表示感染.如果CRP在24h内没有超过10mg/L，多无新生儿感染.小儿发热患病超过12h，CRP显著40mg/L，ESR显著30mm/h应关注为细菌性感染。脑膜炎CRP20mg/L提示为细菌感染的可能；100mg/L时具有细菌感染诊断价值。结脑CRP在20-60mg/L。成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。二.血清淀粉样蛋白A(SerumAmyloidASAA)1、快速诊断细菌和病毒感染的新试验。2、与病毒感染的相关性更高。3、升高与疾病的严重程度呈正相关。4、在特殊病毒感染、风湿性疾病如：手足口病、EB病毒感染、CMV感染、轮状病毒感染、疱疹性口炎、川崎病等上升较显著。5、知道临床治疗和判断预后。6、与CRP联合检测能有效鉴别病毒和细菌感染，避免抗生素滥用。PCT的临床应用价值（1）PCT可用于脓毒症的诊断和鉴别诊断（2）PCT已被用于指导经验性抗生素治疗慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎等细菌感染的呼吸道疾病（3）PCT水平可用于确定经验性抗菌治疗是否有效（4）监测PCT水平来确定何时需要抗菌治疗（5）PCT可作为肿瘤标记物（6）可反映胰腺炎患者病情严重程度（7）真菌感染，外科大手术和严重创伤所致细菌感染并发症监测（8）胆道感染（9）尿路感染（10）腹腔感染（1）PCT可用于脓毒症的诊断和鉴别诊断脓毒症患者PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者PCT水平显着高于非细菌性脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物学标记物，并已被美国药品管理局批准作为重度脓毒症患者病死率的可能性指标。PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克患者的质量浓度依次升高。PCT质量浓度从0.5ng/ml升高甚至超过2ng/ml时，提示严重细菌感染或脓毒症。PCT水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性非常大，超过90%。高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即应用抗生素及其他针对性治疗。（2）PCT已被用于指导经验性抗生素治疗慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎等细菌感染的呼吸道疾病慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎病原菌多由细菌感染引起，其PCT水平高于病毒、不典型病原体和结核菌导致的感染。PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情严重程度呈正相关。低水平PCT提示肺部感染较轻，预后良好，但是病毒、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。（3）PCT水平可用于确定经验性抗菌治疗是否有效动态监测PCT水平可以判断病情进展情况，故对于接受抗生素治疗、需要暂停或终止抗生素治疗、监测感染灶的患者，每天均应监测PCT变化。如果在治疗开始72h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，若PCT水平持续升高提示感染加重或治疗失败，PCT水平降低可以视为感染好转和治疗成功。（4）监测PCT水平来确定何时需要抗菌治疗若患者PCT0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，需要开始抗生素治疗；在急诊，PCT0.25ng/ml也可意味着感染，若有其他支持感染证据，则可以开始抗生素治疗。（5）PCT可作为肿瘤标记物肿瘤性疾病PCT水平0.5ng/ml，一般不会诱导PCT生成，但应警惕甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌，此时PCT可作为肿瘤标记物之一。肿瘤广泛转移可致PCT轻度升高，值得注意的是肝转移患者PCT在0.5ng/ml左右，全身转移时可高达1ng/ml。（6）可反映胰腺炎患者病情严重程度有学者将50例急性胰腺炎患者，分为轻度胰腺炎组和重度胰腺炎组，分别检测血清PCT、CRP和WBC水平。结果重度胰腺炎组PCT水平显着高于轻度胰腺炎组，PCT与急性胰腺炎的轻重程度呈正相关，提示PCT可反映胰腺炎患者病情严重程度。急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病，高水平PCT提示病情严重、出现器官功能障碍及预后不良指征。（7）真菌感染，外科大手术和严重创伤所致细菌感染并发症监测PCT可用于因细菌、真菌等病原体感染导致的各类感染性疾病的诊断、鉴别诊断、指导用药、愈后判断。由于PCT在感染发生后24小时内即被检测出升高，而血培养的阳性报警时间则需40小时以上，若需等待病原菌的分离和鉴定结果，则耗时更长。除感染之外，临床其他因素如创伤、烧伤、手术、多器官功能障碍、肝炎、肝硬化、脑卒中、热射病、急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、恶性肿瘤、移植、自身免疫性疾病等也可导致PCT不同程度的升高。外科手术和创伤后PCT可升高，一般在术后1、2天达高峰，峰值可达2ng/ml。若术后或创伤后并发细菌感染，血清PCT持续升高或保持高水平，若感染或脓毒症得到有效控制，PCT则很快下降至正常。（8）胆道感染胆道感染患者的血浆PCT水平取决于病情的严重程度，轻中度炎症如急性单纯性胆囊炎、胆管炎时PCT呈现低水平，而病变加重出现胆囊积脓、坏疽、穿孔或急性梗阻性化脓性胆管炎，细菌入血，甚至并发呼吸、循环、神经等系统功能障碍时，PCT可有十倍到百倍的升高。（9）尿路感染尿路感染是血浆PCT的升高水平与感染部位及肾损伤程度相关。下尿路感染如膀胱炎时PCT基本波动在正常范围内，急性肾盂肾炎时有轻度的升高，当炎症加重出现肾损伤、瘢痕形成时则有明显的上升，若病情加重出现菌血症或脓毒症则出现显著升高口。（10）腹腔感染腹腔感染时PCT的升高水平与病情严重程度及预后相关。局限性腹膜炎患者的血浆PCT水平仅轻度增高，弥漫性腹膜炎时进一步上升，并发全身感染则出现倍升，死亡风险也更高。肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的患者，其腹水和血浆PCT水平较肝硬化末并发自发性细菌性腹膜炎的患者为高，且血浆PCT水平较腹水显著增高，考虑与病原菌感染引起的系统性炎症应答相关，同时，低腹水-血浆PCT梯度又表明腹水中的PCT并非由其中的白细胞产生，而可能由血浆中高浓度的PCT通过血管内皮渗透而来，血浆PCT对自发性细菌性腹膜炎的诊断有较高的敏感性与特异性。PCT的参考值 PCT结果 5ng/ml 抗生素推荐原则 强烈反对使用 反对使用 建议使用 强烈建议使用健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml，但一般不超过0.3ng/ml。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml，严重脓毒症和脓毒症休克患者PCT质量浓度波动在5-500ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ng/ml。PCT在呼吸道感染和CAP(社区获得性肺炎)中指导抗生素的应用“新三大常规检测”概念，即为：WBC+CRP+SAA。感染性疾病是临床常见病、多发病，威胁着人类健康。早期明确感染病原，对治疗极为重要，故寻找能早期诊断，检测疗效好且特异性高的实验室检测指标对临床及时诊断、有效治疗、降低病死率，同时避免抗生素滥用，减少耐药菌具有重要意义。（1）CRP临床上一般10mg/L为正常，连续结果的前后比较更有意义。所有年龄段：6mg/L（平均低于1mg/L）新生儿：2mg/L（平均0.32mg/L）儿童：2.2mg/L（平均0.16mg/L）成年男性：5.2mg/L（平均0.5.5mg/L）女性：4.6mg/L（平均0.42mg/L）吸烟者：中值为11.5mg/L 孕妇：20mg/L2.血清淀粉样蛋白A(SerumAmyloidA，SAA)临床上一般SAA浓度10mg/L为正常，与CRP参考范围一致。SAA的发展：1962年淀粉样变性前体物质1979年非感染性炎症指标1979年肿瘤检测指标1982年急性时相反应蛋白1993年感染性疾病指标1993年动脉粥样硬化与血栓形成独立预测指标临床开展依据：1、是否对诊断有帮助2、标本采集是否方便3、报告快速4、价格合理5、病家接受SAA与CRP联合检测的意义SAA、CRP联合检测对临床判断并非是简单的重复检查，二是1+12，两者优势互补，使儿科感染性疾病临床诊断的准确性提高。加上血常规检查，被称为临床检验新三大常规。1、SAA、CRP联合检测，有助于早期诊断新生儿败血症及鉴别细菌感染与病毒感染，病毒感染时SAA的敏感性明显高于CRP。病毒感染者SAA检测敏感性为100%，CRP检测对病毒感染不敏感，而细菌感染者SAA与CRP均升高，病毒感染者仅SAA升高，而CRP不升高因此同时检测SAA和CRP有助于新生儿败血症的早期诊断并有助于鉴别细菌和真菌感染。2、SAA和CRP对小儿感染性疾病的早期鉴别诊断价值细菌感染组急性期血清SAA和CRP水平明显高于对照组及病毒感染组（P0.01），病毒感染组急性期血清SAA水平也明显高于对照组（P0.01），CRP水平差异无显著性，但血清SAA/CRP比值却明显高于细菌感染组（P0.01）。结论：联合检测SAA和CRP有助于小儿感染性疾病的早期诊断，尤其血清SAA/CRP比值的诊断更有意义。3、SAA、CRP与血常规张WBC计数联合检测有助于儿科医生对患儿病情进行初步诊断，病情评估，指导治疗，减少不必要抗生素的应用，有利于儿童的健康成长。血常规、CRP、SAA临床常见组合检测指标 临床诊断辅助 常见治疗方案 WBC正常+CRP正常 依赖经验推理，可能为非细菌感染原因导致 依赖经验推理 WBC正常+CRP 提示存在细菌性或病毒感染的可能 抗生素（对病毒感染无效）WBC正常+SAA+CRP正常 提示存在病毒感染的可能契合循证医学的要求 抗病毒 WBC+SAA+CRP 提示存在细菌性感染的可能 抗生素5.案例患者：男、12岁、主诉咳嗽、头痛2天、伴呕吐”、门诊查体情况尚可、体温39.5。检验：WBC：正常、CRP:6.2mg/l、中性粒细胞:65%、SAA:80mg/l。诊断：根据患者体征及CRP+SAA+WBC联合检测结果，初步诊断为病毒性上呼吸道感染。经过西地兰口服治疗，嘱咐患者多喝水多休息，三天后门诊复查SAA6mg/l，症状体征消失，体温正常。分析：入院时WBC、CRP、中性粒细胞正常；SAA升高，是典型的病毒感染症状。出院时SAA恢复正常，也印证了感染时上升快、治愈后下降快的特点。临床用药准确得当，节省了患者费用，也避免了抗生素滥用。以上病例可以看出，通过非特异性感染指标的组合使用，从而获得快速的、特异性辅助诊断效果是应用的创新；血常规、CRP、SAA的联合应用，能够有效避免抗生素的滥用，从而提高人民身体素质，对国家和社会都有积极的意义。