腹部检体.ppt

腹腹 部部 检 体体中国医科大学中国医科大学 第二临床学院第二临床学院内科内科 郑长青郑长青第一节第一节腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区一、体表标志一、体表标志肋弓下缘肋弓下缘腹上角（胸骨下角）腹上角（胸骨下角）脐部脐部髂前上棘髂前上棘腹直肌上缘腹直肌上缘腹中线（腹白线）腹中线（腹白线）腹股沟韧带腹股沟韧带肋脊角肋脊角二、腹部分区二、腹部分区（一）四区分法（一）四区分法（二）九区分法（二）九区分法（三）七区分法（三）七区分法（一）（一）四区分法四区分法通过脐部通过脐部划一水平线划一水平线与一垂直线与一垂直线两线相交两线相交 四区分法四区分法1.右上腹部右上腹部 肝肝 胆囊胆囊 幽门幽门 十二指十二指 肠肠 胰头胰头 右肾右肾 右肾上右肾上 腺腺 结肠肝曲结肠肝曲2.右下腹部右下腹部 盲肠盲肠 阑尾阑尾 升结肠升结肠 右右 输尿管输尿管 女性右侧输卵女性右侧输卵 管管 男性右输精管男性右输精管 3.左上腹部左上腹部 肝左叶肝左叶 脾脾 胃胃 胰体胰体 胰尾胰尾 结肠脾曲结肠脾曲 左肾左肾 左肾上腺左肾上腺4.左下腹部左下腹部 乙状结肠乙状结肠 部分降结肠部分降结肠 女左输尿管女左输尿管 （二）（二）九区分法九区分法由两条水平线由两条水平线和两条垂直线和两条垂直线将腹部分为井将腹部分为井字形的九区字形的九区1.左上腹部（左季肋部）左上腹部（左季肋部）脾脾 胃胃 结肠脾曲结肠脾曲 胰尾胰尾 左肾左肾 左肾上腺左肾上腺2.左侧腹部（左腰部）左侧腹部（左腰部）降结肠降结肠 空肠或回肠空肠或回肠 左肾左肾3.左下腹部（左髂部）左下腹部（左髂部）乙状结肠乙状结肠 女性左侧卵巢及女性左侧卵巢及 输卵管输卵管 男性左侧精索男性左侧精索4.右上腹部（右季肋部）右上腹部（右季肋部）肝右叶肝右叶 胆囊胆囊 结肠肝曲结肠肝曲 右肾右肾 右肾上腺右肾上腺5.右侧腹部（右腰部）右侧腹部（右腰部）升结肠升结肠 空肠空肠 右肾右肾6.右下腹部（右髂部）右下腹部（右髂部）盲肠盲肠 阑尾阑尾 回肠下端回肠下端 淋巴结淋巴结 女性右侧卵巢女性右侧卵巢 及输尿管及输尿管 男性右侧精索男性右侧精索7.上腹部上腹部 胃胃 肝左叶肝左叶 十二指肠十二指肠 胰头和胰体胰头和胰体 横结肠横结肠 腹主动脉腹主动脉 大网膜大网膜8.中腹部（脐部）中腹部（脐部）十二指肠下部十二指肠下部 空肠及回肠空肠及回肠 下垂的胃下垂的胃 横结肠横结肠 腹主动脉腹主动脉 肠系膜肠系膜 大网膜大网膜9.下腹部下腹部 回肠回肠 乙状结肠乙状结肠 输尿管输尿管 胀大的膀胱或增大的子宫胀大的膀胱或增大的子宫 （三）（三）七区分法七区分法在九区法的基在九区法的基础上将两侧腹础上将两侧腹部的三区改为部的三区改为通过脐水平线通过脐水平线分成上下两区分成上下两区1.左上腹部左上腹部 脾脾 胃胃 左肾左肾 左肾上腺左肾上腺 胰尾胰尾 结肠脾曲结肠脾曲 降结肠降结肠2.左下腹部左下腹部 降结肠降结肠 乙状结肠乙状结肠 左输尿管左输尿管 输卵管输卵管 卵巢卵巢 精索精索3.上腹部上腹部 胃胃 肝左叶肝左叶 十二指肠十二指肠 胰头和胰体胰头和胰体 横结肠横结肠 腹主动脉腹主动脉4.脐部脐部 十二指肠下部十二指肠下部 空肠和回肠空肠和回肠 胃胃 横结肠横结肠 腹主动脉腹主动脉 大网膜大网膜5.下腹部下腹部 回肠回肠 乙状结肠乙状结肠 直肠直肠 输尿管输尿管 胀大的膀胱胀大的膀胱 增大的子宫增大的子宫6右上腹部右上腹部 肝右叶肝右叶 胆囊右胆囊右 肾右肾右 肾上腺肾上腺 结肠肝曲结肠肝曲7.右下腹部右下腹部 回盲部回盲部 阑尾阑尾 右输尿管右输尿管 右侧卵巢及精索右侧卵巢及精索第二节第二节视视 诊诊腹部视诊时，被检查者应采取腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。平面，自侧面呈切线方向观察。腹部视诊的主要内容包括腹部视诊的主要内容包括 一、腹部外形一、腹部外形 二、呼吸运动二、呼吸运动 三、腹壁静脉三、腹壁静脉 四、胃肠型及蠕动波四、胃肠型及蠕动波 五、腹壁的皮疹五、腹壁的皮疹、疝、腹纹。、疝、腹纹。一、腹部外形一、腹部外形正常人腹型正常人腹型 腹部平坦腹部平坦 健康正力型健康正力型 腹部饱满腹部饱满 肥胖、小儿、餐后肥胖、小儿、餐后 腹部低平腹部低平 消瘦者消瘦者异常腹型异常腹型 膨隆或凹陷膨隆或凹陷（一）腹部膨隆（一）腹部膨隆（abdominal bulge）生理情况生理情况 肥胖、妊娠、肥胖、妊娠、病理情况病理情况 腹水、巨大肿瘤腹水、巨大肿瘤1.全腹膨隆全腹膨隆弥漫性全腹膨隆弥漫性全腹膨隆 腹部呈球形或扁圆形腹部呈球形或扁圆形（1）腹腔积液）腹腔积液腹水（腹水（ascites）大量积液蛙腹（）大量积液蛙腹（frog belly）肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压心力衰竭心力衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎腹膜转移癌（肝癌、卵巢癌）腹膜转移癌（肝癌、卵巢癌）肾病综合征肾病综合征胰源性腹水胰源性腹水结核性腹膜炎结核性腹膜炎（2）腹内积气）腹内积气大量积气腹部呈球形大量积气腹部呈球形胃肠道内积气肠梗阻或肠麻痹胃肠道内积气肠梗阻或肠麻痹腹腔内积气气腹（腹腔内积气气腹（pneumoperitoneum）胃肠穿孔胃肠穿孔 治疗性人工气腹治疗性人工气腹（3）腹内巨大包块）腹内巨大包块 足月妊娠足月妊娠 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 畸胎瘤畸胎瘤腹围测量：皮尺经脐绕腹一周腹围测量：皮尺经脐绕腹一周2.局部膨隆局部膨隆局限性膨隆多见于：局限性膨隆多见于：脏器肿大、腹内脏器肿大、腹内肿瘤、肿瘤、炎性包块、腹壁肿物、疝炎性包块、腹壁肿物、疝上腹部：上腹部：肝左叶肿大、胃癌、胰腺肿肝左叶肿大、胃癌、胰腺肿瘤瘤右上腹；右上腹；肝肿大、胆囊肿大、结肠肿肝肿大、胆囊肿大、结肠肿瘤瘤左上腹：左上腹：脾肿大、结肠脾曲肿瘤脾肿大、结肠脾曲肿瘤腰部膨隆：腰部膨隆：多囊肾、肾积水、肾上腺多囊肾、肾积水、肾上腺瘤瘤脐部膨隆：脐部膨隆：脐疝、腹部炎症性包脐疝、腹部炎症性包块块下腹部：下腹部：增大子宫（妊娠、肌瘤）增大子宫（妊娠、肌瘤）、膀胱、膀胱右下腹：右下腹：阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿左下腹：左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤，降结肠及乙状结肠肿瘤，粪块。粪块。有时局部膨隆是由于腹壁上的肿有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿）块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿）而非腹内原因而非腹内原因鉴别方法：鉴别方法：嘱患者从枕头上抬起嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。掩盖。局部膨隆局部膨隆近圆形者近圆形者 多为囊肿，肿瘤多为囊肿，肿瘤 炎性包块炎性包块呈长形者呈长形者 多为肠管病变如肠梗阻、多为肠管病变如肠梗阻、肠套叠、巨结肠症肠套叠、巨结肠症膨隆有波动膨隆有波动 可能是动脉瘤，亦可能是可能是动脉瘤，亦可能是 动脉瘤上面的脏器或肿块传导波动。动脉瘤上面的脏器或肿块传导波动。膨隆随体位变动明显移位膨隆随体位变动明显移位 可能为游可能为游 走的脏器（肾走的脏器（肾 脾）、带蒂肿物（卵脾）、带蒂肿物（卵 巢囊肿）、肠系膜上的肿块。巢囊肿）、肠系膜上的肿块。（二）腹部凹陷（二）腹部凹陷仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷（的水平面，称腹部凹陷（abdominal retraction）凹陷亦分全腹和局部，凹陷亦分全腹和局部，1.全腹凹陷：全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，见于消瘦和脱水者，舟状腹（舟状腹（scaphoid abdomen）见于恶病质，如消耗性疾病晚期结核见于恶病质，如消耗性疾病晚期结核病、恶性肿瘤、神经性厌食、腺垂体病、恶性肿瘤、神经性厌食、腺垂体功能减退及晚期甲状腺功能亢进患者。功能减退及晚期甲状腺功能亢进患者。2.局部凹陷局部凹陷 较少见。多由于手术后腹壁较少见。多由于手术后腹壁瘢瘢 痕收缩所致，加大腹压时凹陷痕收缩所致，加大腹压时凹陷 更明显。更明显。白线疝（腹直肌分裂）白线疝（腹直肌分裂）切口疝切口疝 于卧位时可见凹陷，立位于卧位时可见凹陷，立位 或加大腹压时，局部反或加大腹压时，局部反而而 膨出。膨出。二、呼吸运动二、呼吸运动腹式呼吸腹式呼吸 男性及儿童男性及儿童胸式呼吸胸式呼吸 成年女性成年女性腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急腹膜炎症、腹水、急 性腹痛、腹腔内巨性腹痛、腹腔内巨大大 肿物、妊娠肿物、妊娠腹式呼吸消失：腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急见于胃肠穿孔所致急 性腹膜炎、膈肌麻性腹膜炎、膈肌麻痹。痹。腹式呼吸增强：腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积癔症性呼吸或胸腔积 液。液。三、腹壁静脉三、腹壁静脉腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静见于肝硬化门静 脉高压上下腔静脉高压上下腔静 脉回流受阻脉回流受阻水母头（水母头（caput medusae）腹壁静脉血流方向腹壁静脉血流方向 检查方法指压法检查方法指压法四、胃肠型蠕动波四、胃肠型蠕动波 胃型肠型胃型肠型 蠕动波：正蠕动波蠕动波：正蠕动波 逆蠕动波逆蠕动波 肠蠕动波肠蠕动波 小肠梗阻小肠梗阻 远端结肠梗阻远端结肠梗阻 五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况1.皮疹皮疹 充血性或出血性：充血性或出血性：麻疹、猩红热、斑疹麻疹、猩红热、斑疹 伤寒、药物过敏伤寒、药物过敏 紫癜紫癜 荨麻疹荨麻疹2.色素色素 Grey-Turner征征 Cullen征征3.腹纹腹纹 白纹白纹 紫纹紫纹4.瘢痕瘢痕 外伤、手术、皮肤感染外伤、手术、皮肤感染5.疝疝 腹内疝腹内疝 腹外疝腹外疝 脐疝脐疝 白线疝白线疝 切口疝切口疝 股疝股疝 腹股沟疝腹股沟疝6.脐部脐部 分泌物分泌物7.腹部体毛腹部体毛 阴毛分布阴毛分布 男性三角形男性三角形 女性倒三角形女性倒三角形 腹部体毛增多腹部体毛增多 减少减少8.上腹部波动上腹部波动 右心室增大右心室增大 腹主动脉波动腹主动脉波动 第三节第三节 触触 诊诊基本检查法基本检查法:一、浅部触诊法一、浅部触诊法 （light palpation）二、深部触诊法二、深部触诊法 （deep palpation）1.深部滑行深部滑行（deep slipping palpation）2.双手触诊法双手触诊法（bimanual palpation）3.深压触诊法深压触诊法（deep press palpation）4.冲击触诊法冲击触诊法（ballottement）浅部触诊法浅部触诊法 深部触诊法深部触诊法腹壁紧张度腹壁紧张度 腹腔内脏器腹腔内脏器抵抗感抵抗感 检查压痛检查压痛表浅压痛表浅压痛 反跳痛反跳痛包块波动包块波动 腹腔内肿物腹腔内肿物腹壁上肿物腹壁上肿物浅部触诊：浅部触诊：自左下腹自左下腹开始按逆开始按逆时针方向时针方向检查检查 腹部触诊腹部触诊 浅部触诊法浅部触诊法浅浅部部触触诊诊法法深深部部触触诊诊法法深深部部触触诊诊法法一、腹壁紧张度一、腹壁紧张度增加：增加：全腹壁紧张全腹壁紧张肠胀气肠胀气 气腹气腹 大量腹水大量腹水急性弥漫性腹膜炎板状腹急性弥漫性腹膜炎板状腹揉面感揉面感（dough kneading sensation）局部腹壁紧张局部腹壁紧张局部脏器炎症所致脏器部位局部脏器炎症所致脏器部位减低：减低：全腹紧张度减低全腹紧张度减低 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 大量放腹水大量放腹水 经产妇经产妇 老年体弱老年体弱 脊髓损伤脊髓损伤 重症肌无力重症肌无力局部紧张度减低局部紧张度减低 局部腹肌瘫痪局部腹肌瘫痪 腹壁疝腹壁疝 二二 压痛压痛 反跳痛反跳痛 三三 脏器触诊脏器触诊（一）肝脏触诊（一）肝脏触诊了解肝脏下缘的位置和肝脏的了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及波动等。质地、表面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，两膝触诊时被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动，吸运动，以使肝脏上下移动，检查者站立于患者右侧用单手检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊。或双手触诊。肝脏触诊方法：肝脏触诊方法：1.单手触诊法单手触诊法 2.双手触诊法双手触诊法 3.钩指触诊法钩指触诊法肝脏触诊方法：肝脏触诊方法：1.单手触诊法单手触诊法 肝脏触诊方法：肝脏触诊方法：1.单手触诊法单手触诊法肝脏触诊方法：肝脏触诊方法：2.双手触诊法双手触诊法 肝脏触诊方法：肝脏触诊方法：2.双手触诊法双手触诊法肝脏触诊方法：肝脏触诊方法：3.钩指触诊法钩指触诊法 适用于儿适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手手掌搭在其右前胸下部，右手第第25指弯成钩状，嘱被检查指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。气而进一步屈曲指关节。触诊肝脏时注意事项：触诊肝脏时注意事项：1.用示指前外侧指腹接触肝脏用示指前外侧指腹接触肝脏2.在腹直肌外缘外侧向上触诊在腹直肌外缘外侧向上触诊3.触诊肝脏密切配合呼吸动作触诊肝脏密切配合呼吸动作4.在髂前上棘连线处开始触诊在髂前上棘连线处开始触诊5.遇大量腹水患者，遇大量腹水患者，可用浮沉触诊法可用浮沉触诊法6.易误诊为肝下缘的易误诊为肝下缘的 其他腹腔内脏器其他腹腔内脏器 横结肠横结肠 腹直肌腱划腹直肌腱划 右肾下极右肾下极触诊肝脏时注意描述下列内容触诊肝脏时注意描述下列内容1.大小大小 肋弓下肋弓下1cm 剑突下剑突下3cm肋下触到肝脏时注意肝下移肋下触到肝脏时注意肝下移如肺气肿如肺气肿。肝肿大可分为肝肿大可分为弥漫性弥漫性及及局限性局限性局限性肝肿大局限性肝肿大见于肝脓肿见于肝脓肿 肝肿瘤肝肿瘤 肝囊肿肝囊肿肝脏缩小肝脏缩小见于急慢性肝坏死见于急慢性肝坏死 晚期肝硬化晚期肝硬化弥漫性弥漫性见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化早期肝硬化Budd-Chiari综合征综合征 白血病、血吸虫病等。白血病、血吸虫病等。2.质地质地 分三级分三级质软如触口唇（急性肝炎）质软如触口唇（急性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）3.表面和边缘表面和边缘 正常表面和边缘正常表面和边缘 异常表面和边缘异常表面和边缘4.压痛压痛 正常肝脏无压痛正常肝脏无压痛 弥漫性压痛弥漫性压痛 局限性压痛局限性压痛5.搏动搏动 传导性搏动传导性搏动 扩张性搏动扩张性搏动6.肝区摩擦音肝区摩擦音 肝周围炎肝周围炎7.肝震颤肝震颤 肝包虫病肝包虫病肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征（二）脾脏触诊（二）脾脏触诊 1.仰卧位双手触诊仰卧位双手触诊法法脾脏触诊脾脏触诊 2.右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法第第线线（甲乙线）（甲乙线）第第线线（甲丙线）（甲丙线）第第线线（丁戊线）（丁戊线）脾脾 肿肿 大大 分为轻、中、高三度分为轻、中、高三度 深吸气时，脾缘不超过肋下深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm为为轻度肿大；轻度肿大；超过超过2cm至脐水平线以上，为至脐水平线以上，为 中度肿大；中度肿大；超过脐水平线或正中线为超过脐水平线或正中线为 高度肿大，高度肿大，即巨脾。即巨脾。在左肋缘下还可能触到其他包在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：块，需与脾脏鉴别：1.增大的左肾增大的左肾 2.肿大的肝左叶肿大的肝左叶3.胰腺尾部囊肿胰腺尾部囊肿 4.结肠脾曲肿结肠脾曲肿触到脾脏后要注意大小、质地、触到脾脏后要注意大小、质地、表面情况、压痛及摩擦感等引表面情况、压痛及摩擦感等引起脾肿大的原因起脾肿大的原因（三）胆囊触诊（三）胆囊触诊 Murphy急性胆囊炎急性胆囊炎 Courvoisier胰头癌压迫胆总胰头癌压迫胆总管管（四）肾脏触诊（四）肾脏触诊 双手触诊法触诊右肾双手触诊法触诊右肾肾脏触诊肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾双手触诊法触诊左肾肋脊点压痛点肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点肋腰点压痛点肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点点（五）膀胱触诊（五）膀胱触诊（六）胰腺触诊（六）胰腺触诊 四、腹部包块触诊四、腹部包块触诊除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别。石，肠内粪块等，应注意鉴别。（一）正常腹部可触到的包块（一）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块乙状结肠粪块 4.横结肠横结肠 5.盲肠盲肠（二）异常包块二）异常包块1.位置位置 2.大小大小3.形态形态 4.质地质地5.压痛压痛 6.波动波动7.移动度移动度五、液波震颤五、液波震颤液波震颤（液波震颤（fluid thrill）或称波）或称波动感（动感（fluctuation）。检查时）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。感觉，即波动感。六、振水音六、振水音胃内有多量液体存留时可出现胃内有多量液体存留时可出现振水音（振水音（succussion splash），检查时患者仰卧位，），检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或撞击声音。空腹或68小时以小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。上仍有此音，提示幽门梗阻。第四节第四节 腹部叩诊腹部叩诊腹部叩诊在于叩知某些脏器的腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等。积液和包块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。叩诊法。一、腹部叩诊音一、腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，在部位，增大的膀胱和子宫占增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。叩诊为浊音。二、肝及胆囊叩诊二、肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时，沿右锁用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。音转为浊音时，即为肝上界。右称肝相对浊音界，再向下叩右称肝相对浊音界，再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）肝绝对浊音界。（肺下界）肝下界叩诊肝下界叩诊 正常肝脏叩诊大小正常肝脏叩诊大小右锁骨中线上上界在第右锁骨中线上上界在第5肋间，肋间，下界位于右季肋下缘。二者之下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约间的距离为肝上下径，约911cm；在右腋中线上肝上界为；在右腋中线上肝上界为第第7肋间，下界相当于第肋间，下界相当于第10肋肋骨水平；在右肩胛线上其上界骨水平；在右肩胛线上其上界为第为第10肋间肋间 肝浊音界扩大肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肝癌、肝脓肿、肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝浊音界缩小肝浊音界缩小 急性肝坏死、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等肝硬化和胃肠胀气等肝浊音界消失肝浊音界消失 代之鼓音胃代之鼓音胃 肠穿孔等。肠穿孔等。肝区叩击痛肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿。肝炎、肝脓肿。胆囊叩击痛胆囊叩击痛 胆囊炎胆囊炎三、胃泡鼓音区三、胃泡鼓音区胃泡鼓音区（胃泡鼓音区（traube区）位于区）位于左前胸下部，呈半圆形为胃底左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。上界为横膈穹窿含气而形成。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。大小受为脾，右界为肝左缘。大小受胃泡含气量的多少和周围器官胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。组织病变的影响。traube区大区大小变化。小变化。四、脾叩诊四、脾叩诊脾浊音区叩诊采用轻扣法，在脾浊音区叩诊采用轻扣法，在左腋中线上进行。正常人在左左腋中线上进行。正常人在左腋中线第腋中线第911肋间可叩到脾肋间可叩到脾浊音区，其长度约为浊音区，其长度约为47cm前前方不超过腋前线。脾浊音区扩方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。大见于各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张等胃扩张等五、移动性浊音五、移动性浊音腹腔内有较多的液体存留时，腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此扣诊呈浊音腔内的低处，在此扣诊呈浊音移动性浊音移动性浊音是发现腹腔有无积是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在游离腹水在1000ml以上时，即以上时，即可查出可查出移动性浊音。移动性浊音。易误诊为腹水易误诊为腹水原因鉴别原因鉴别：1.肠梗阻及特点肠梗阻及特点2.巨大卵巢囊肿，巨大卵巢囊肿，鉴别要点鉴别要点（1）卵巢囊肿所致卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（浊音区不呈移动性；（3）尺压）尺压试验（试验（ruler pressing test）可予鉴别。可予鉴别。六、肋脊角叩诊六、肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。同程度的叩击痛。七、膀胱叩诊七、膀胱叩诊膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱空虚时，因耻骨上方有肠膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。浊音区。第五节第五节 听听 诊诊腹部听诊时，应将听诊器体件腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠搔弹音等。妊娠5个月以上妇女个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。还可在脐下方听到胎心音。一、肠鸣音一、肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动随之流动,产生一种断断续续产生一种断断续续的声音（气过水声）称为肠鸣的声音（气过水声）称为肠鸣音（音（gurgling sound）。正）。正 常常肠鸣音每分钟肠鸣音每分钟45次。次。肠鸣音活跃肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟肠鸣音达每分钟 10次以上如急性胃肠炎等次以上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠梗阻进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少肠鸣音次数减少 或或35分钟一次如低血钾分钟一次如低血钾肠鸣音消失肠鸣音消失 听不到肠鸣音如听不到肠鸣音如 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻二、血管杂音二、血管杂音分分动脉性动脉性和和静脉性静脉性杂音杂音动脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。动脉狭窄。静脉性杂音静脉性杂音为连续性的嗡鸣声，为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。周或上腹部，提示门静脉高压。三、摩擦音三、摩擦音在脾梗塞、脾周围炎、肝周围在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深吸气时听到摩擦况下，可于深吸气时听到摩擦音（音（friction sound)，严重时，严重时触诊亦有摩擦感。腹膜纤维渗触诊亦有摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。摩擦音。四、搔弹音四、搔弹音腹部听诊搔弹音（腹部听诊搔弹音（scratch sound）可协助测定肝下缘）可协助测定肝下缘和微量腹水。和微量腹水。1.肝下缘的测定肝下缘的测定2.微量腹水的测定微量腹水的测定关于腹部的检体顺序关于腹部的检体顺序视视 触触 叩叩 听听视视 听听 叩叩 触触