腹腔镜下子宫切除.ppt

腹腔镜下子宫切除术 目前发展状况u腹腔镜作为一种微创手术治疗方法，已广泛应用于妇科临床。在妇科，许多医院大部分手术都由腹腔镜来完成。腹腔镜下子宫切除术是除了恶性肿瘤的腹腔镜手术外难度稍大的手术。优势特点 腹腔镜手术 开腹手术术后伤口疼痛 轻微 剧痛腹部美观 3-4个小记号 10cm疤痕住院天数 5天 8天回复工作 7-10天 28-42天盆腔粘连少于经腹手术、保持了盆底组织结构和盆腔粘连少于经腹手术、保持了盆底组织结构和功能的完整性。功能的完整性。手术适应症u1.子宫多发性肌瘤、子宫腺肌症u2.子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变（功血）或不典型增生u4.子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变手术禁忌症u子宫的大小：较适当的子宫大小为12-14周以内。u粘连的程度：若致密粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管），造成分离困难，则选择开腹手术更安全。腹腔镜下子宫全切除术u在腹腔镜下切断子宫周围的血管、韧带及阴道壁等组织u切除后的子宫自阴道取出u腹腔镜下缝合阴道残端手术方式u1.腹腔镜下子宫次全切除术（LSH）u2.腹腔镜下辅助阴式子宫切除术（LAVH）u3.腹腔镜下全子宫切除术（TSH）u4.腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）手术方式分类目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。手术准备及配合术前准备：心理护理术前一天手术室护士到病房探视病人，对病人进行术前指导及心理护理，了解病人心理反应及健康需求。有针对性简单介绍女性生殖系统的解剖和生理功能，以及该手术的优点及可能发生的并发症，帮助病人正确客观地认识腹腔镜手术的安全性及风险性，让病人解除紧张恐惧心理，主动积极配合手术。准备腹腔镜器械，气腹穿剌针、单极钩、单极铲、双极电凝、无损伤钳、分离钳、剪刀、大小戳克（10mm、5mm）一套、持针器、举宫器、0内镜，吸引器、冲洗管，CO2气腹管、单极线、双极线、超声刀等，还需准备常规开腹手术器械。巡回护士配合巡回护士提前进入手术间调好室内温湿度，检查腹腔镜各仪器性能是否良好，调节手术灯。病人入室仔细核对后，为其建立静脉通道。麻醉诱导后为病人取膀胱截石位，双腿弯曲固定于腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神经、血管受压，腿托高度以病人仰卧曲髋时高度相等，双腿分开程度约8090，病人双肩用肩托加海棉垫固定，因术中需取头低脚高位，以防下滑。将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处，身体各部位不得与任何金属接触，防止灼伤病人皮肤。手术开始后，配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上，调节好各仪器工作参数，并严密观察病情及手术进行情况。洗手护士配合洗手护士提前1520分钟洗手，整理好器械桌。协助医生消毒铺敷，与巡回护士连接各管道及导线，并清点器械纱布数目。建立气腹传递手术刀及气腹针，于病人脐部作10mm切口，气腹针穿刺进腹后，注入CO2气体，进立气腹后，用10mm戳克沿切口穿刺进腹作为观察孔置入内镜，在内镜直视下根据手术操作需要置3个5mm戳克（左侧两个，右侧一个）作为辅助操作孔。举宫器于阴道置入子宫，协助切除子宫。洗手护士根据手术步骤依次传递腔镜器械，先断其子宫各韧带及血管，如有出血，可用双极电凝止血。断完韧带和血管后，将子宫自阴道取出，之后用1/0可吸线，持针器缝扎宫颈残端(也可经阴道用1/0可吸线缝扎宫颈残端)。生理盐水冲洗创面进行彻底止血，手术结束关闭气腹机停止充气，并排尽腹内CO2气体，清点器械纱布后用皮针缝合穿刺孔，贴上敷贴，术中切下标本交由巡回护士妥善保管。相关手术步骤1.用双极电凝凝断圆韧带、输卵管、卵巢及固有韧带注意：u短时间接触多次电凝，减少热辐射u不要凝固过深致使碳化，易脱痂后出血u电凝带稍宽，防止子宫收缩后血管扩张出血2、处理阔韧带辨认子宫血管电凝切断阔韧带，暴露子宫动电凝切断阔韧带，暴露子宫动脉上行支脉上行支u切断阔韧带前叶至反折腹膜切断阔韧带前叶至反折腹膜u电凝切断阔韧带后叶至骶韧电凝切断阔韧带后叶至骶韧带附着处带附着处u尽量电凝切断子宫血管周围尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉的结缔组织，游离出子宫动脉3、打开子宫膀胱反折腹膜剪开膀胱腹膜反折，分离反折腹膜和子宫剪开膀胱腹膜反折，分离反折腹膜和子宫峡部之间间隙峡部之间间隙u分离过程中尽量减少出血，如有渗血及分离过程中尽量减少出血，如有渗血及时电凝止血，可用吸引器下推膀胱时电凝止血，可用吸引器下推膀胱u分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上端连接分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上端连接处，下推膀胱。膀胱应推至子宫颈外口以处，下推膀胱。膀胱应推至子宫颈外口以下下10mm10mm左右左右u如间隙不是特别清晰，可边凝边推膀胱如间隙不是特别清晰，可边凝边推膀胱4、处理子宫骶主韧带骶主韧带内有小的子宫血管分支，需要骶主韧带内有小的子宫血管分支，需要用双极电凝或超声刀用双极电凝或超声刀u双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子宫双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管动脉下行支，同时避免损伤输尿管u主韧带残端一般出血不多，必要时可主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血重复凝固止血5、处理子宫血管（关键步骤）缝扎子宫血管缝扎子宫血管是全子宫切除的难点是全子宫切除的难点u举宫器上举子宫并摆向对侧，充分暴露子举宫器上举子宫并摆向对侧，充分暴露子宫血管宫血管u分离宫旁疏松结缔组织以充分暴露子宫动分离宫旁疏松结缔组织以充分暴露子宫动静脉，用双极钳夹，凝固双侧子宫动静脉至静脉，用双极钳夹，凝固双侧子宫动静脉至血管腔完全闭塞血管腔完全闭塞 u用薇乔线套圈加固套扎一圈颈管外鞘，使用薇乔线套圈加固套扎一圈颈管外鞘，使子宫血运完全断流，宫体成暗紫色子宫血运完全断流，宫体成暗紫色 电外科处理电外科处理u一般的双极电凝应用时热辐射较远，温度较一般的双极电凝应用时热辐射较远，温度较高，容易引起输尿管的热损伤，在前、后、外高，容易引起输尿管的热损伤，在前、后、外侧切割子宫血管侧切割子宫血管u 可用左手分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，可用左手分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，再用右手双极电凝凝固，可减少热传导再用右手双极电凝凝固，可减少热传导u用超声刀直接凝断子宫血管用超声刀直接凝断子宫血管6、切开阴道穹窿并缝合残端上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或单极电凝切开阴道穹窿单极电凝切开阴道穹窿u 自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄体外泄u腹腔镜下阴道前后壁对合缝合腹腔镜下阴道前后壁对合缝合u连续锁边缝合连续锁边缝合u两侧半荷包缝合，中间两侧半荷包缝合，中间U U型加固缝合型加固缝合7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面，同开腹手术相同可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面，同开腹手术相同腹腔镜下子宫切除的并发症泌尿系损伤主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在1.1%4.6%之间，多数学者认为腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤的发生率高于经腹和经阴道子宫切除术。膀胱损伤是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤。多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术。腹腔镜下子宫切除的并发症肠管损伤:包括小肠和乙状结肠及直肠损伤。小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后48d出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠切除及吻合术。乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现气泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。如术时未及时发现，术后出现症状时才诊断，则可行结肠造瘘及二期吻合术。腹腔镜下子宫切除的并发症术时出血术时出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。预防关键在于仔细分离组织，找到并阻断即将切断之血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。如发生出血，双极电凝是最好的止血方法，可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的腹腔镜下子宫切除的并发症手术后出血常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内CO2排空，压力下降时，往往使原不出血的创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血(特别是在气腹停止的情况下检查)，小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合或用钛夹止血。手术后应严密观察患者，注意在手术后一段时间出现的腹腔内出血。常表现为术后腹痛，腹胀，血压下降、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失。如出现明显腹腔内出血，患者一般情况差，应及时开腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治疗。阴道残端的出血可经阴道缝合止血即可。小结腹腔镜子宫切除术属微创手术，应注意手术适应证及禁忌证腹腔镜术中如遇处理困难的出血应适时中转开腹中转开腹不是腹腔镜手术的失败应重视并发症的预防及时发现及处理并发症是重要的