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腹泻病diarrhea天津医科大学第二医院儿科刘长山定义腹泻病（diarrhea）是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征流行病学发展中国家：展中国家：5y以下儿童常以下儿童常见病，病，占死亡占死亡病因的病因的15%中国：中国：婴幼儿常幼儿常见疾病，疾病，6m-2y发病率高病率高美国：常美国：常见病，死亡率低病，死亡率低发展中国家儿童腹泻发病率20022002年年年年发发展中国家展中国家展中国家展中国家5 5岁岁以下儿童主要死因以下儿童主要死因以下儿童主要死因以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaWHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.一、易感因素消化系统发育不健全胃肠负担重免疫系统发育不成熟肠道菌群失调人工喂养消化系统发育不健全胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能适应胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能适应食物质和量的较大变化。食物质和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差。婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊能发育不成熟，容易发生消化道功能紊 生长发育快，所需营养物质相对较多胃肠道负担较重，易发生消化不良。胃肠道负担较重，易发生消化不良。一、易感因素免疫系统发育不成熟免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群道菌群肠道黏膜上皮道黏膜上皮肠道免疫系道免疫系统易感因素粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为的不反应性称之为“口服耐受（口服耐受（oraltolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。，是肠道免疫系统的一种基本特征。免疫系统发育不成熟免疫系统发育不成熟易感因素婴儿期婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和和特异性肠道免疫特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育）未发育成熟，对感染的发生是成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。易感因素免疫系统发育不成熟免疫系统发育不成熟肠道菌群失调新生儿新生儿正常肠道菌群未建立，某些因素可致肠道，某些因素可致肠道菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以正常菌群：可以正常菌群：可以正常菌群：可以调节肠调节肠道道道道先天的和先天的和先天的和先天的和获获得性免疫。得性免疫。得性免疫。得性免疫。易感因素人工喂养 母乳含有体液因子，巨噬细胞和粒细胞、溶酶母乳含有体液因子，巨噬细胞和粒细胞、溶酶 体、溶菌酶等，有很强的抗肠道细菌作用。体、溶菌酶等，有很强的抗肠道细菌作用。家畜乳比母乳喂养患儿肠炎感染机会高家畜乳比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍。倍。家畜乳免疫成分的破坏，如加热。家畜乳免疫成分的破坏，如加热。乳具的消毒，家畜乳、配方奶。乳具的消毒，家畜乳、配方奶。易感因素感染的感染的动物物感染感染的人的人水水易感人群易感人群食食物物 肠道内感染途径病原病原经经经经粪粪粪粪口口口口途径途径途径途径病因（一）感染性因素（一）感染性因素1.病毒病毒2.细菌3.真菌4.寄生虫以前两者多见，尤其是病毒感染 1.病毒寒冷季节，寒冷季节，80%由病毒感染引起。由病毒感染引起。主要病原：主要病原：轮状病毒轮状病毒(rotavirus)(rotavirus)星状病毒星状病毒(astrovirus)(astrovirus)诺沃克病毒诺沃克病毒(Norwalk virus)(Norwalk virus)、札如病毒属札如病毒属(sapovirus)(sapovirus)还包括：还包括：柯萨奇病毒柯萨奇病毒(coxsackie virus)(coxsackie virus)、埃可病毒埃可病毒(echo virus)(echo virus)、肠道腺病毒肠道腺病毒(enteric(enteric adenovirus)adenovirus)环曲病毒环曲病毒(torovirus)(torovirus)FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.Raven;1996:1659.发发达国家达国家达国家达国家细菌细菌细菌细菌不明原因不明原因不明原因不明原因轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫其他细菌其他细菌其他细菌其他细菌腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒杯状病毒星状病毒星状病毒星状病毒星状病毒腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒星状病毒星状病毒星状病毒星状病毒不明原因不明原因不明原因不明原因欠欠欠欠发发达国家达国家达国家达国家感染性因素感染性因素-肠道内感染肠道内感染引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布轮状病毒的结构与功能19731973年澳大利亚年澳大利亚 Bishop RF Bishop RF 电镜发现电镜发现human human rotavirusrotavirus(RV)(RV)属呼肠病毒科属呼肠病毒科RVRV属。属。电镜下：电镜下：6575nm6575nm的的2020面体，核心面体，核心4550nm4550nm，周，周围包绕二层壳体，内壳有围包绕二层壳体，内壳有22242224个辐射状结构个辐射状结构亚单位，亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒病毒。常温下存活常温下存活7 7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，个月，耐酸，不能被胃酸破坏，2020 C C可长期保存。可长期保存。感染性因素感染性因素-肠道内感染肠道内感染PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561570粪便中的轮状病毒颗粒粪便中的轮状病毒颗粒感染性因素感染性因素-肠道内感染肠道内感染感染性因素感染性因素-肠道内感染肠道内感染2.细 菌u致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌u空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）u耶尔森菌（耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）u其他：沙门菌（鼠伤寒）、变形杆菌、其他：沙门菌（鼠伤寒）、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌伯菌等致腹泻大肠杆菌：致腹泻大肠杆菌：致病性致病性 enteropathogenic E.Colienteropathogenic E.Coli，EPECEPEC 产毒性产毒性 enterotoxigenic E.Colienterotoxigenic E.Coli，ETECETEC 侵袭性侵袭性 enteroinvasive E.Colienteroinvasive E.Coli，EIECEIEC 出血性出血性 enterohemorrhagic E.Colienterohemorrhagic E.Coli，EHECEHEC 粘附粘附-集聚性集聚性 enteroadherent aggregativeenteroadherent aggregative E.Coli E.Coli，EAECEAEC3.真 菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌等。白色念珠菌、曲菌、毛霉菌等。4.原 虫蓝第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。蓝第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。肠道外感染(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱肠外感染引起肠功能紊乱病原体直接感染肠道病原体直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调大量应用抗生素引起肠道菌群失调 抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、变、变形杆菌、绿脓杆菌、形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌或白色念或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。感染性因素感染性因素饮食因素食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物），食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物），果汁，肠道刺激物。果汁，肠道刺激物。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。活性降低。（二）非感染性因素（二）非感染性因素u气候因素冷冷-肠蠕动增强。肠蠕动增强。热热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。引起消化功能紊乱。u 致腹泻的联合危险因素致腹泻的联合危险因素 小于小于1 1岁；岁；看护人个人卫生差；看护人个人卫生差；饭前不用肥皂洗手；饭前不用肥皂洗手；既往常患腹泻；既往常患腹泻；饮用水不洁饮用水不洁；禽蓄放养。禽蓄放养。（二）非感染性因素 三、发病机制 产生腹泻的机制有：产生腹泻的机制有：分泌性分泌性：肠腔内电解质分泌过多：肠腔内电解质分泌过多渗透性渗透性：肠腔内有大量不能吸收的具有：肠腔内有大量不能吸收的具有 渗透活性的物质渗透活性的物质渗出性渗出性：炎症所致的液体大量渗出：炎症所致的液体大量渗出功能性功能性：肠道运动功能异常：肠道运动功能异常 许多腹泻常是多种机制共同所致。许多腹泻常是多种机制共同所致。病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小病毒侵入小病毒侵入小病毒侵入小肠肠粘膜粘膜粘膜粘膜绒绒毛上皮毛上皮毛上皮毛上皮细细胞并复制胞并复制胞并复制胞并复制粘膜受累，粘膜受累，粘膜受累，粘膜受累，绒绒毛被破坏毛被破坏毛被破坏毛被破坏 绒绒毛毛毛毛缩缩短短短短 微微微微绒绒毛毛毛毛肿胀肿胀，紊乱并脱落，紊乱并脱落，紊乱并脱落，紊乱并脱落 线线粒体、内粒体、内粒体、内粒体、内质质网膨网膨网膨网膨胀胀 双糖双糖双糖双糖酶酶活性下降活性下降活性下降活性下降载载体减少体减少体减少体减少消化吸收面消化吸收面消化吸收面消化吸收面积积减少减少减少减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖钠钠与与与与载载体体体体结结合合合合偶偶偶偶联转联转运吸收障碍运吸收障碍运吸收障碍运吸收障碍 营营养物养物养物养物质质吸收减少吸收减少吸收减少吸收减少 部分乳糖分解部分乳糖分解部分乳糖分解部分乳糖分解为为小分子的乳酸小分子的乳酸小分子的乳酸小分子的乳酸 渗透渗透渗透渗透压压增加增加增加增加水水水水样样腹泻腹泻腹泻腹泻 发病机制发病机制ETECETEC附着到小附着到小附着到小附着到小肠肠粘膜上粘膜上粘膜上粘膜上进进行繁殖行繁殖行繁殖行繁殖 在小在小在小在小肠肠上部，通上部，通上部，通上部，通过过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠肠毒素毒素毒素毒素 不耐不耐不耐不耐热肠热肠毒素毒素毒素毒素 Labiletoxin,LTLabiletoxin,LT 耐耐耐耐热肠热肠毒素毒素毒素毒素 stabletoxin,STstabletoxin,ST 腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸环环化化化化酶酶 鸟鸟苷酸苷酸苷酸苷酸环环化化化化酶酶 细细胞内胞内胞内胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小抑制小抑制小抑制小肠绒肠绒毛上皮毛上皮毛上皮毛上皮细细胞吸收胞吸收胞吸收胞吸收NaNa+、ClCl-和水，并促和水，并促和水，并促和水，并促进进ClCl-分泌分泌分泌分泌 肠肠液中液中液中液中NaNa+、ClCl-和水和水和水和水总总量增多，超量增多，超量增多，超量增多，超过结肠过结肠吸收限度吸收限度吸收限度吸收限度 大量水大量水大量水大量水样样腹泻腹泻腹泻腹泻 激活激活激活激活激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以以以以ETECETECETECETEC为例为例为例为例 发病机制发病机制侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制发病机制发病机制食物食物食物食物质质、量不当、量不当、量不当、量不当 食物消化吸收障碍而食物消化吸收障碍而食物消化吸收障碍而食物消化吸收障碍而积积滞在上消化道滞在上消化道滞在上消化道滞在上消化道胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部道下部细菌上移并繁殖菌上移并繁殖内源性感染内源性感染 发酵、腐酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺胺胺胺类类 肠肠腔内渗透腔内渗透腔内渗透腔内渗透压压增高增高增高增高 肠肠蠕蠕蠕蠕动动增增增增强强 腹泻、脱水、腹泻、脱水、腹泻、脱水、腹泻、脱水、电电解解解解质质紊乱、酸中毒紊乱、酸中毒紊乱、酸中毒紊乱、酸中毒 分解食物分解食物分解食物分解食物 中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素毒素毒素毒素进进入血循入血循入血循入血循环环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理 发病机制发病机制四、临床表现（一）腹泻的共同临床表现三大共同症状三大共同症状中毒症状中毒症状 发烧、烦躁不安、精神萎靡、意识烧、烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧、昏迷。朦胧、昏迷。胃肠道症状胃肠道症状 呕吐或溢乳。腹痛、腹胀、厌食。呕吐或溢乳。腹痛、腹胀、厌食。腹泻：大便数次腹泻：大便数次数十次日，数十次日，性状各异。性状各异。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。水电酸紊乱症状水电酸紊乱症状 脱水、酸中毒、低血钾、低脱水、酸中毒、低血钾、低钙和低镁、低磷。钙和低镁、低磷。（二）临床分型按病情轻重分按病情轻重分轻型轻型 无脱水和全身中毒症状，胃无脱水和全身中毒症状，胃肠道症道症为主，主，病因多病因多为饮食和食和肠道外感染引起。道外感染引起。重型重型 除胃除胃肠道症状道症状较重外，伴全身中毒症状和脱重外，伴全身中毒症状和脱水、水、电解解质紊乱、酸中毒。多由紊乱、酸中毒。多由肠道内感染所道内感染所致。致。（二）临床分型按病程分按病程分急性腹泻急性腹泻 2月月轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis病 原 体：人类轮状病毒（人类轮状病毒（HRV)发病季节：发病季节：秋冬寒冷季节多见。秋冬寒冷季节多见。发病年龄：发病年龄：多见于多见于6个月个月-2岁婴幼儿。岁婴幼儿。症症 状：状：起病急；起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。全身感染中毒症状较轻。几种常见类型肠炎的临床特点大便性状：大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。白细胞。脱脱 水：水：多为等渗性脱水，常伴酸中毒和电多为等渗性脱水，常伴酸中毒和电解质紊乱。解质紊乱。并并 发发 症：症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。心肌受累等。预预 后：后：自限性疾病，病程自限性疾病，病程38天。天。病毒抗原检测：病毒抗原检测：感染后感染后1-3天即有病毒从大便排天即有病毒从大便排出，最长可达出，最长可达6天，可检测出病毒抗天，可检测出病毒抗原（原（ELISA和和PCR）。）。轮状病毒肠炎产毒性细菌引起的肠炎发病季节：发病季节：多发生在夏季；多发生在夏季；症症 状：状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；身感染中毒症状；大大 便：便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；无白细胞；脱脱 水：水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱预预 后：后：自限性疾病，自然病程自限性疾病，自然病程 3-7天。天。侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病，伴有高热。通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。粪便培养可以找到相应的致病菌。空肠弯曲菌肠炎 常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林与格林巴利综合征有关。巴利综合征有关。耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎胃肠炎型和败血症型胃肠炎型和败血症型新生儿和新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为岁婴儿尤易感染，新生儿多为 败血症型，常引起暴发流行败血症型，常引起暴发流行可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块有时可见豆腐渣样细块(菌落菌落)。大便镜检有真。大便镜检有真菌孢子和菌丝。菌孢子和菌丝。疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称发发病病病病时间时间年年年年龄龄段段段段典型症状典型症状典型症状典型症状轮轮状病毒状病毒状病毒状病毒肠肠炎炎炎炎秋冬季秋冬季秋冬季秋冬季6 62424月月月月大便呈水大便呈水大便呈水大便呈水样样或蛋花或蛋花或蛋花或蛋花汤样汤样，带带有少量黏有少量黏有少量黏有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。诺诺沃克沃克沃克沃克病毒病毒病毒病毒肠肠炎炎炎炎全年全年全年全年较较大儿大儿大儿大儿童童童童同同同同轮轮状病毒状病毒状病毒状病毒肠肠炎炎炎炎ETECETEC肠肠炎炎炎炎5 58 8月多月多月多月多见见不限不限不限不限呕吐、腹泻、大便呈水呕吐、腹泻、大便呈水呕吐、腹泻、大便呈水呕吐、腹泻、大便呈水样样，有明，有明，有明，有明显显的的的的水水水水电电解解解解质质平衡紊乱。平衡紊乱。平衡紊乱。平衡紊乱。空空空空肠肠弯曲菌弯曲菌弯曲菌弯曲菌肠肠炎（炎（炎（炎（产产毒株）毒株）毒株）毒株）全年。夏季全年。夏季全年。夏季全年。夏季多多多多见见6 6月月月月2 2岁岁发热发热、呕吐、呕吐、呕吐、呕吐、脓脓血便或水血便或水血便或水血便或水样样便便便便耶耶耶耶尔尔森菌森菌森菌森菌小小小小肠结肠肠结肠炎炎炎炎冬春季冬春季冬春季冬春季节节婴婴幼儿幼儿幼儿幼儿5 5岁岁以下主要症状以下主要症状以下主要症状以下主要症状为为腹泻，腹泻，腹泻，腹泻，粪粪便水便水便水便水样样、黏液黏液黏液黏液样样、脓样脓样或或或或带带血血血血沙沙沙沙门门菌感染菌感染菌感染菌感染4 49 9月月月月2 2岁岁以下以下以下以下大便次数可达大便次数可达大便次数可达大便次数可达3030次以上，水次以上，水次以上，水次以上，水样样便、粘便、粘便、粘便、粘液便或液便或液便或液便或脓脓血便血便血便血便不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈的最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高。其原因为：胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩，胃胃液液酸酸度度降降低低，使使胃胃杀杀菌菌屏屏障障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠肠粘粘膜膜变变薄薄、绒绒毛毛萎萎缩缩、变变性性，细细胞胞脱脱落落增增加加，双双糖糖酶酶活活性性降降低低，吸吸收收面面积积减减少少，引引起起各种营养物质的消化吸收不良。各种营养物质的消化吸收不良。小小肠肠上上段段细细菌菌显显著著增增多多，厌厌氧氧菌菌和和酵酵母母菌菌过过度度繁繁殖殖，对对胆胆酸酸的的降降解解作作用用使使游游离离胆胆酸酸浓浓度度增增高高，损损害害小小肠肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免免疫疫功功能能缺缺陷陷，增增加加了了对对病病原原的的易易感感性性，同同时时降降低了对食物蛋白抗原的口服耐受。低了对食物蛋白抗原的口服耐受。迁延性腹泻-原因如果腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍迁延性腹泻五、诊断和鉴别诊断临床诊断：临床诊断：年龄、季节年龄、季节根据病程：根据病程：根据病情：根据病情：实验室检查：实验室检查：白细胞：病毒白细胞：病毒降低降低细菌细菌升高升高便常规、便培养便常规、便培养血气及血气及Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测病毒分离、病毒抗体检测诊断鉴别诊断生理性腹泻多见于多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿母乳喂养儿常伴有湿疹常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型细菌性痢疾细菌性痢疾 bacillary dysenterybacillary dysentery流行病学特点流行病学特点便培养便培养痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长阿米巴痢疾阿米巴痢疾 amebic dysenteryamebic dysentery暗红色果酱样便暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体鉴别诊断坏死性肠炎 necrotizing enteritis临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；频繁呕吐；大便特点：大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样暗暗红色糊状或赤豆汤样；红色糊状或赤豆汤样；腹部腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。壁增宽，肠壁积气。鉴别诊断六、预防加强卫生宣传加强卫生宣传提倡母乳喂养提倡母乳喂养培养卫生习惯培养卫生习惯注意气候变化注意气候变化强调消毒隔离强调消毒隔离避免滥用抗生素避免滥用抗生素疫苗疫苗七、治疗原则调整和继续饮食，不提倡禁食调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水预防和纠正脱水合理用药合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症加强护理，对症治疗，预防并发症饮食疗法 目的是防止营养不良的发生目的是防止营养不良的发生不限制饮水不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉奶粉治疗护理和对症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎尿布皮炎仔细观察：仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理呕吐的管理腹胀的管理腹胀的管理治疗合理用药抗生素抗生素病毒性肠炎病毒性肠炎不需抗生素治疗不需抗生素治疗细菌性肠炎细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素。抗生素。微生态制剂微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群，抑制病调整和恢复肠道正常菌群，抑制病原菌定植和侵袭，从而抑制腹泻。原菌定植和侵袭，从而抑制腹泻。治疗黏膜保护剂：黏膜保护剂：吸收病原和毒素，维持肠细胞吸吸收病原和毒素，维持肠细胞吸收和分泌与肠粘液糖蛋白相互作用，增强黏膜收和分泌与肠粘液糖蛋白相互作用，增强黏膜屏障作用，阻止病原体的攻击。蒙脱石粉。屏障作用，阻止病原体的攻击。蒙脱石粉。止吐药物：止吐药物：少用。有吗叮啉等。少用。有吗叮啉等。止泻剂：止泻剂：一般不用。如洛哌丁醇、鸦片叮等，一般不用。如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。治疗液体疗法口服补液口服补液 用口服补液盐用口服补液盐指征：指征：预防脱水和治疗轻中度脱水（无休克、预防脱水和治疗轻中度脱水（无休克、无严重无严重 心肾功能异常），新生儿、明显呕吐、心肾功能异常），新生儿、明显呕吐、腹胀者不用。腹胀者不用。配方：配方：WHO-ORS（oral rehydration salts）,2002 氯化钠氯化钠 2.6g 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9g 氯化钾氯化钾1.5g 葡萄糖葡萄糖13.5g 水水 1000ml 渗透压：渗透压：245mOsm/L 电解质浓度：电解质浓度：Na+75mmol/L,K+20mmol/L,Cl-65mmol/L,枸橼酸根枸橼酸根10mmol/L,葡萄糖葡萄糖75mmol/L。治疗 液体疗法口服补液口服补液 补液量：补液量：轻度脱水轻度脱水 50-80ml/Kg50-80ml/Kg 中度脱水中度脱水 80-100ml/Kg80-100ml/Kg 8-12 8-12小时补足累积损失小时补足累积损失治疗 静脉补液三定四原则三定四原则 三三 定：定：定量、定性、定速度。定量、定性、定速度。四原则：四原则：先快后慢、先浓后淡、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾。先盐后糖、见尿补钾。补液内容：补液内容：累积损失、继续损失及生理需累积损失、继续损失及生理需要三部分。要三部分。.头头24h24h补液（补液（ml/kgml/kg）定量定量 累积损失先补总量的累积损失先补总量的2/32/3 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量轻轻 30-50 10-30 90-12030-50 10-30 90-120中中 50-100 120-15050-100 120-150重重 100-120 150-180100-120 150-180 小儿每日水的需要量(ml/kg)年年龄 需水量需水量 1岁 120160 13岁 100140 49岁 70110 1014岁 5090 1518岁 4050 定性定性累积损失：等渗脱水累积损失：等渗脱水 1/21/2张液张液 （3:2:13:2:1）低渗脱水低渗脱水 2/32/3张液张液 （3:4:23:4:2）高渗脱水高渗脱水 1/31/3张液张液 （6:2:16:2:1）继续损失：继续损失：1/21/2张或张或1/31/3张液张液 （3:2:13:2:1）生理需要：生理需要：1/41/4张（张（3:13:1）或）或1/51/5张（张（4:14:1）头头24h24h补液补液定性定性为何低渗或等渗脱水不予高张或等张液补充？为何低渗或等渗脱水不予高张或等张液补充？原因是：原因是：脱水脱水时细胞外液胞外液钠除通除通过消化道消化道丢失失外，外，还有一部分因有一部分因细胞内液胞内液钾丢失而失而进入入细胞内以胞内以维持持细胞内外胞内外电解解质平衡，当平衡，当补钾后后进入入细胞内液的胞内液的钠又回到又回到细胞外液，因此胞外液，因此补液成分中含液成分中含钠液可稍减。液可稍减。头头24h24h补液补液定速度累积损失：累积损失：8-12h，8-10ml/kg.h-1维持治疗：即继续损失和生理需要维持治疗：即继续损失和生理需要 12-16h，5ml/kg.h-1 低渗脱水宜快，高渗脱水宜慢。低渗脱水宜快，高渗脱水宜慢。头头24h24h补液补液重度脱水应先扩容。液体为等张含钠液重度脱水应先扩容。液体为等张含钠液（2:12:1等张含钠液）；量为等张含钠液）；量为20ml/kg20ml/kg，总量，总量不超过不超过300ml300ml；1/2-1h1/2-1h内输入。扩容量及时内输入。扩容量及时间亦计算在累积损失中。间亦计算在累积损失中。重度酸中毒时，应先用重度酸中毒时，应先用1.41.4NaHCONaHCO3 320ml/kg 20ml/kg 纠酸，总量不超过纠酸，总量不超过300ml300ml，1/2-1h1/2-1h内输入，可起到扩容纠酸的作用。内输入，可起到扩容纠酸的作用。扩容纠酸后见尿补钾。扩容纠酸后见尿补钾。快速扩容纠酸中应注意保护心脏功能。快速扩容纠酸中应注意保护心脏功能。注意头头24h24h补液补液注意胃肠引流丢失液体的补充：胃肠引流丢失液体的补充：用等渗或低于等渗液补充胃液。用等渗或低于等渗液补充胃液。胃液补给含氯较高的液体。胃液补给含氯较高的液体。肠液应给含钠较氯高的液体，如肠液应给含钠较氯高的液体，如NaHCONaHCO3 3 液。液。注意补钾。注意补钾。.第二天补液维持治疗维持治疗 继续损失视情况丢多少补多少，继续损失视情况丢多少补多少，用用1/2-1/31/2-1/3张张液补充。液补充。生理需要补充同第一天。生理需要补充同第一天。测验题一、名词解释（每题10分）1、原发综合征2、差异性发绀3、维生素D缺乏性佝偻病二简答题1.缺铁性贫血病理生理三期及各期铁代谢生化检查特点。（25分）2.法洛四联症4种畸形（20分）3.腹泻的三大共同临床表现。（25分）