学生体质健康调查表.doc

学生体质健康调查表
为全面贯彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》精神，动员广大青少年学生积极参加体育锻炼，根据《教育局关于开展学生阳光体育冬季长跑活动的通知》精神，现将我校开展小学生冬季长跑活动有关事宜通知如下：全面贯彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》精神，通过开展校冬季长跑活动，磨练青少年学生的意志品质，培养良好的锻炼习惯，有效提高学生体质，特别是耐力素质水平，进一步把阳光体育运动引向深入。
活动时间：2013年10月28日至2014年4月30日
活动内容：三、四、五年级每天坚持慢跑800--1000米，一、二年级每天坚持慢跑400米。
为了能安全的参与活动，特向学生进行健康调查，此表由学生和其父母或监护人填写，请务必填写完整。回答下列问题时，请选择“是”或“否”，如选择“是”请在详细描述栏处写明细情。
项 目
选择
详细描述
1. 现阶段是否患有疾病?
是 □ 否 □

2. 根据身体条件, 是否能参加长跑活动?
是 □ 否 □

3.身体是否因为旧伤而导致疼痛或行动不便(包括肌肉、关节、脊椎等)
是 □ 否 □

4. 是否曾患有心血管类的疾病 (包括心脏杂音，心绞痛等)?
是 □ 否 □

5. 是否曾经患有高血压?如“是”，请写明常用治疗药物
是 □ 否 □

6. 近期是否患病或做过手术?如“是”，请详细列出
是 □ 否 □

7. 是否患有哮喘?如“是”，请说明诱因和使用的药物
是 □ 否 □

8.现在是否在服用药物，如“是”，请写明是何种药物、用时、用量以及服用原因
是 □ 否 □

9. 请您详细描述孩子日常所进行的运动。(包括种类及频率)

学生签名： 监护人签名：