农村留守儿童心理状况调查问卷.doc

农村留守儿童心理状况调查问卷

一、  性格：
你认为自己是属于那种性格：
A开朗 B内向  C任性  D暴躁   E柔弱  F其他
二、  情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：
A文盲  B小学   C初中  D高中以上
2、母亲的文化程度：
A文盲  B小学  C初中   D高中以上
3、父亲在外务工时间：
A 1年以内  B1-3年  C 3-5年  D 5年以上
4、母亲在外务工时间：
A 1年以内   B 1-3年  C3-5年  D 5年以上
5、父母一般多长时间回来一次? 
A一到三个月　 B三个月至半年　　C半年至一年　　D一年以上
6、和外出父母联系方式： 
 A电话        B书信     C不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次? 
A一周以内　 B 一周到一个月     C不固定       D不联系　 
8、你多长时间没有见到父母了？ 
  A一个月         B近半年       c一年多        D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次 ?  
A每天　 　B一周以内　　 C一周到一个月　　D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？
A经常想念  B有时想念  C 不想念
12、愿意父母出去打工吗？
A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？
A父亲   B母亲   C临时监护人     D老师    E同学     F朋友
14、与临时监护人说心里话吗？
A常说   B有时说    C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗？
A愿意    B 说一点    C不愿意
16、你最希望和谁住在一起？  
A父母    B爷爷奶奶
C兄弟姐妹       D亲戚       E同学朋友     
17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ 
A时常有      B有时有       C没有
18、被别人欺负或被伤害的原因是：            
A父母不在，缺乏保护        B自己胆小怕事  
C别人故意挑衅 D其他原因                    
19、你喜欢班集体吗？
A喜欢     B比较喜欢     C不喜欢
20、你内心有压力吗？
  A比较大      B一般     C没有
21、你喜欢交朋友吗？
A喜欢    B一般     C不喜欢
22、你喜欢与哪种人交往？    
A爱和同学交往     B与不良青少年交往   C不爱交往，孤僻
三、理想：
你将来最想干什么？