新生儿高频机械通气-.ppt

新生儿高新生儿高频机械通气机械通气1O2 机械通气目的机械通气目的n n满满足肺部气体交足肺部气体交足肺部气体交足肺部气体交换换n n尽量减少肺尽量减少肺尽量减少肺尽量减少肺损伤损伤n n减少呼吸作功减少呼吸作功减少呼吸作功减少呼吸作功n n最佳舒适状最佳舒适状最佳舒适状最佳舒适状态态2慢性肺病（慢性肺病（CLD）发生机制生机制肺发育不成熟呼吸机相关肺损伤氧毒性气道和肺泡炎症3呼吸机相关性肺呼吸机相关性肺损伤（VILI）气压伤（barotrauma）气容伤（volutrauma）萎陷性肺损伤（atelectrauma）生物性肺损伤（biotrauma）4机械通气模式PRVC 压力力调节容量控制容量控制VG 容量保容量保证CPAP 持续正压气道通气HFOV 高频振荡通气CMV 常频通气IMV/IPPV间歇指令通气歇指令通气/间歇正歇正压通气通气SIMV同步同步间歇指令通气歇指令通气A/C辅助助/控制控制PSV 压力支持通气力支持通气5内内 容容基本概念参数设置临床应用小结6High Frequency Ventilation高频通气应用小于或等于解剖死腔的潮气量（用小于或等于解剖死腔的潮气量（Vt）高的通气高的通气频率：率：5-25 Hz（1 Hz=60次次/分）分）在气道中在气道中产生持生持续扩张的的压力力7高高频通气模式通气模式高频振荡high-frequency oscillator,HFO高频气流阻断high-frequency flow interrupter,HFFI高频正压high-frequency positive pressure ventilation,HFPPV高频喷射high-frequency jet ventilator,HFJ 8高高频正正压通气通气瑞典Sjostrend 1967通气频率60-150次/分吸气时间VD气道压、胸内压低，对循环干扰小需监测血气，防止CO2潴留9高高频喷射通气射通气美国Klain&Smith 1977高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀、喷嘴通气频率150-660次/分被动呼气适当的呼气时间TVVD10高高频振振荡通气通气德国Lunkenheimer 1972加拿大Butler 1980活塞泵通气频率480-900次/分主动呼气TVVD11参数设置平均气道压（MAP）振幅（P）频率（f）：8-15 Hz12影响通气因素影响氧合因素FiO2，MAP影响CO2因素f，Vt13参数调节 PCO2 7.45 PO2 45,pH 100(arterial)P P P POO2 2MAPMAPMAPMAPOO2 2f ff f14为何HFOV需要设置更高的平均气道压?15损伤损伤损伤损伤最适肺容量过度扩张水水肿液液积聚聚表面活性物表面活性物质降解降解高氧暴露高氧暴露机械性破坏机械性破坏肺复闭，肺泡萎陷肺泡重复关肺泡重复关闭/再再扩张炎症反炎症反应抑制表面活性物抑制表面活性物质局部低氧局部低氧部分代部分代偿性性过度度扩张16保持最佳肺容量保持最佳肺容量在吸气及呼气相均保持肺容量在开环点上优点:-气体分布均匀-减少萎陷的肺泡-优化气体交换面积和肺血流-改善通气血流比-减少肺内分流-减少高氧暴露17振振荡容量容量调节振幅频率振荡容量约2-2.5ml/kg18保持最佳肺容量n 潮气量小于或等于死腔潮气量小于或等于死腔n 优点点:-通通过多种气体交多种气体交换原理增加了气体交原理增加了气体交换-无多余的通气容量波无多余的通气容量波动-减少局部肺减少局部肺组织过度通气和剪切度通气和剪切伤-减少容量减少容量伤19吸气吸气时间影响氧合和容量一般设置33%过高-气陷20适应症肺顺应性严重降低的疾病：RDS等常频通气治疗效果欠佳已或易产生气压伤的病人：肺气漏等常规应用21并发症血流动力学迷走神迷走神经活活跃：心率略降、反射性呼吸：心率略降、反射性呼吸暂停停高高PEEP：减少：减少Co、低血、低血压肺过度膨胀和气陷分泌物增加神经系统损伤IVH、PVLBPD坏死性气管炎：湿化不当、MAP过高22NullHFOVMeta-Analysis3100A RCT试验HFOV组CLD,气漏少，预后好神经系统并发症无差异23NullHFOVMeta-Analysis3100A RCT试验结果判断取决于干预时疾病的严重程度早期应用HFOV 气漏发生更少早期应用HFOV则CLD发生更少24参数参数设置置l频率率 30 kg 6 Hz25参数参数设置置振幅：足月：35 cmH2O；早产：25 cmH2OSensorMedics3100APowerwt(kg)2.523.02.54.02.5-4.026弥漫性均弥漫性均质性肺疾病性肺疾病首要目标：改善氧合和通气，减少气压伤MAP：较CMV高2-4 cmH2O，以后逐步提升，使PaO220-30mmHg或有肺过度膨胀迹象撤机时：先将FiO2降至50%以下，再降低MAP27早产RDS Paw：8-10 cmH2O或或较CMV高高1-2 cmH2OFrequency：15 Hz当当FiO20.5，再降，再降MAP起始起始Power 2.0，保持，保持PaCO2 45-60mmHg足月及近足月呼吸窘迫新生儿Paw：较CMV高高2-4 cmH2O Frequency：10 Hz-12 Hz起始起始Power 2.028BPDFrequency：10-15 Hz增加增加MAP使使FiO20.5最小的振幅最小的振幅，保持，保持PaCO2 50-70mmHg当氧合困当氧合困难时可降低可降低频率至率至6-10Hz29非均非均质性肺疾病性肺疾病首要目标尽可能低的尽可能低的MAP改善氧合和通气改善氧合和通气MAP：较CMV高1-2 cmH2O，缓慢增加MAP采用相对较低的通气频率病情未改善，中止高频30气漏症气漏症首要目标尽可能低的尽可能低的MAP改善氧合和通气改善氧合和通气MAP：和CMV相同或低1-2 cmH2O，相对高的FiO2（0.6-1.0）保证氧合较高的频率（12-15Hz）减少每分通气量；允许性高碳酸血症撤机：先降MAP再降FiO231PPHN首要目标：改善V/Q，改善低氧血症和高碳酸血症，减少气压伤先纠正低血容量和低血压MAP：和CMV相同或高1-2 cmH2O，以后根据氧合调节先降低MAP再降低FiO2参数调节需慎重32参数参数调节 FiO2FiO2 FiO2FiO2 AmplitudeAmplitude AmplitudeAmplitude MAPMAP MAP()MAP()Frequency(1-2Hz)Frequency(1-2Hz)FrequencyFrequency(1-2Hz)(1-2Hz)1-2cmH2O1-2cmH2O 1-2cmH2O1-2cmH2O ififAmplitudeAmplitudeMaxMax ififAmplitudeAmplitudeMinMin Poor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over VentilationPoor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over Ventilation33联合合应用用HFOV和NOHFOV和PSHFOV和ECMO34注意事注意事项不同疾病参数设置不同振幅设置：胸壁到脐部均振动一般吸气时间设置为33%，如过长可能导致气陷或肺损伤的发生35使用要点使用要点持续经皮CO2 分压监测BW1000 g易过度通气，可调节频率二氧化碳潴留 增加振幅每次2 cmH2O直到最佳胸壁振动，或降低频率36注意事注意事项吸痰密闭式吸痰系统分泌物阻塞分泌物阻塞影响影响DCO2影响肺复影响肺复张湿化气管壁不可逆气管壁不可逆损伤坏死性气管炎坏死性气管炎分泌物粘稠分泌物粘稠堵塞气道堵塞气道37监测通气参数血气：上机后30，参数变动时血压、心率、CVP循环、尿量胸片：肺扩张在第8-9后肋肺功能38撤机撤机可直接从高频撤机从高频转为常频39小小小小 结结产生肺损伤的原因并不单纯是压力本身，而是容量或压力波动产生的剪切力导致HFOV可减少或避免肺损伤的发生越早应用HFOV预后越佳40结 论在呼吸机治疗时进行早期干预非常重要根据根据Fi02来决定来决定在肺在肺损伤发生前及生前及时阻止阻止压力不够会导致HFOV通气失败勇敢勇敢41病例病例讨论-1GA 27wks,G1P1，BW 1000g 生后3 min因呼吸困难气管插管,ETT 2.5A/C，PIP 24cm H2O,PEEP6,MAP 13,Ti 0.30,RR 40,FiO2 0.60，VT 6 ml，SpO2 85%血气pH 7.20,PaCO2 69 mmHg,PaO2 50mmHg,BE-1.42如何如何设置参数置参数MAP：15频率：15振幅吸气时间4344参数如何参数如何调节 FiO2FiO2 FiO2FiO2 AmplitudeAmplitude AmplitudeAmplitude MAPMAP MAP()MAP()Frequency(1-2Hz)Frequency(1-2Hz)FrequencyFrequency(1-2Hz)(1-2Hz)1-2cmH2O1-2cmH2O 1-2cmH2O1-2cmH2O ififAmplitudeAmplitudeMaxMax ififAmplitudeAmplitudeMinMin Poor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over VentilationPoor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over Ventilation45监测通气参数血气：上机后30，参数变动时血压、心率、CVP循环、尿量胸片：肺扩张在第8-9后肋肺功能46GA 38 week，选择新剖腹产，LGA，BW 4.0 kg紫绀，呼吸窘迫（气促、吸凹、鼻煽、低氧血症）胸片提示湿肺CPAPSpO2 85%，FiO2 60-100%母亲无感染病史，不支持肺炎病例-247气管插管呼吸机参数：PC：rate 40，PIP 26 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，FiO2 1.00血气：pH 7.43,PCO2 37 mmHg，PO2 58 mmHg48以后4小时继续恶化呼吸机参数：PC：rate60，PIP36cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO21.00 血气：pH7.34，PCO244mmHg，PO246mmHg4950PCHFOV，胸腔引流参 数 设 置：MAP 24.5cmH2O，频率10 Hz，P 42 cmH2O，FiO2 1.00，保持SpO2 100%血气：pH 7.42,PCO2 40 mmHg and PO2 94 mmHg.51X-ray52PS，NO好转，复查CXR 肺下缘第10后肋53血血气气：pH pH 7.57,7.57,PCOPCO2 2 24 24 mmHgmmHg，POPO2 2 267 mmHg 267 mmHg 渐渐下下调调MAPMAP至至23 23 cmHcmH2 2OO，P P至至 34 cmH34 cmH2 2OO54接下来2天继续好转，MAP、P、FiO2继续下降血气：pH 7.51,PCO2 30 mmHg and PO2 125 mmHg 55