妇科常见感染抗菌药物的合理应用.ppt

妇科常见感染抗菌药物的合理应用 主要内容一、一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则二、二、妇科手术抗菌药物预防性应用的基本原则妇科手术抗菌药物预防性应用的基本原则三、妇科常见感染抗菌药物选择三、妇科常见感染抗菌药物选择四、妇科常用抗菌药物特点及用法四、妇科常用抗菌药物特点及用法抗菌药物临床应用的基本原则判断抗菌药物临床应用是否合理的标准：(1)有无抗菌药物应用指征；(2)选用的品种及给药方案是否适宜。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物（一）、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（二）、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用（二）、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即药敏试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）、抗菌药（三）、抗菌药物的经验治疗物的经验治疗细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药用既往抗菌药用药史及其治疗反药史及其治疗反应应当地细菌耐药当地细菌耐药 性监测数据性监测数据一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 （四）、给药途径（四）、给药途径 对于对于轻、中度轻、中度感染的大多数患者，应予感染的大多数患者，应予口服治疗口服治疗口服治疗口服治疗。仅在下列情况下可先予以仅在下列情况下可先予以注射给药注射给药注射给药注射给药 不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 （五）、给药次数（五）、给药次数 给药次数：为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原微生物，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素等大环内酯类、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应1 d多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可l d一次给药。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 （六）、疗程（六）、疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296 h；特殊情况特殊处理，如盆腔炎等疾病需较长的疗程(14 d)方能彻底治愈，并防止复发。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（七）、抗菌药物的联合用药（七）、抗菌药物的联合用药单一药物可有效治疗的感染。不需联合用药，仅在下列情况时可联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。二、妇科手术抗菌药物预防性应用的基本原则（一）、预防用药目的（一）、预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）、预防用药原则（二）、预防用药原则1.清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大（粘连严重）、手术时间长（超过3个小时）、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。二、妇科手术抗菌药物预防性应用的基本原则（二）、预防用药原则（二）、预防用药原则2.清洁-污染手术（II类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术：术前已存在细菌性感染的手术，如盆腔腹膜炎、盆腔脓肿切除术等，属抗生素治疗性应用，不属预防性应用范畴。二、妇科手术抗菌药物预防性应用的基本原则（三）、预防用药品种选择（三）、预防用药品种选择二、妇科手术抗菌药物预防性应用的基本原则手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术II革兰阴性杆菌，肠球菌属，B族链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素类（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）II革兰阴性杆菌，肠球菌属，B族链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素类甲硝唑，或头霉素类人工流产-刮宫术引产术II革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素类甲硝唑腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剔除术为I类切口，原则上不使用抗菌药物。如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。（三）、预防用药品种选（三）、预防用药品种选择择（四）、预防用药的给药方法（四）、预防用药的给药方法静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。二、妇科手术抗菌药物预防性应用的基本原则三、妇科常见感染抗菌药物选择（一）阴道感染（一）阴道感染1.分类及病原体：（1）细菌性阴道病：阴道加德纳菌、厌氧菌和动弯杆菌属（2）外阴阴道念珠菌病：主要为白色念珠菌（3）滴虫阴道炎：病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染三、妇科常见感染抗菌药物选择2.治疗原则：（1）取阴道分泌物作病原体检查，通常涂片检查即可诊断，必要时再做培养。获病原后做药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种或以上病原体同时感染，如外阴阴道念珠菌病和滴虫阴道炎，可同时使用针对不同病原体的两种抗感染药物。（2）应注意去除病因，如停用广谱抗菌药物（假丝酵母菌）、控制糖尿病等。（3）巩固疗效，预防复发，必要时于月经后重复检查、治疗。（4）妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初 3 个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。三、妇科常见感染抗菌药物选择3.治疗方案：病原病原益选药物益选药物用药途径用药途径备注备注厌氧菌或阴道加德纳菌甲硝唑全身和/或局部克林霉素全身或局部念珠菌制霉菌素局部疗程14天氟康唑全身滴虫甲硝唑全身和/或局部宜单次口服大剂量（2g）三、妇科常见感染抗菌药物选择（二）宫颈炎（二）宫颈炎粘脓性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。1.治疗原则：（1）宫颈管分泌物做淋病奈瑟菌培养或核酸检测为阳性时，可诊断为淋菌性宫颈炎予以相应抗菌治疗；如衣原体抗原检测或核酸检测阳性，可诊断为沙眼衣原体感染予以相应抗菌治疗。（2）治疗期间避免性生活，并同时治疗性伴侣。（3）抗菌药物的剂量和疗程必须足够。（4）约半数淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时针对两种病原体用药。三、妇科常见感染抗菌药物选择2.治疗方案：疾病疾病病原体病原体益选药物益选药物淋球菌性宫颈炎淋病奈瑟菌第三代头孢菌素、大观霉素非淋球菌性宫颈炎沙眼衣原体多见多西环素、阿奇霉素、红霉素淋球菌性宫颈炎宫颈炎患者50%伴有沙眼衣原体感染-除非核酸扩增实验提示只有一种病原体，否则治疗方案应同时覆盖淋球菌和沙眼衣原体。热病葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌所致的宫颈炎的病原治疗参考盆腔炎性疾病。三、妇科常见感染抗菌药物选择（三）盆腔炎：盆腔炎性疾病(PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。1.病原体：常见的病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒。三、妇科常见感染抗菌药物选择2.治疗原则：（1）采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做病原学检测。（2）发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。（3）盆腔炎病原大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等某些病原体的混合感染，建议治疗时应尽量覆盖上述病原微生物。获知病原菌检查结果后，结合治疗反应调整用药。（4）抗菌药物剂量应足够，疗程宜 14 天，以免病情反复发作或转成慢性。症状严重者初始治疗时宜静脉给药，病情好转后可改为口服。三、妇科常见感染抗菌药物选择3.治疗方案：二代或三代头孢菌素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素青霉素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素氧氟沙星/左氧氟沙星甲硝唑/替硝唑如有病原学证据，应当参考药敏结果及治疗反应适当调整药物。氟喹诺酮类耐药淋球菌日益增多，不推荐使用。热病三、妇科常见感染抗菌药物选择（四）性传播疾病1.病原体：梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）及生殖器疱疹等。2.治疗方案疾病疾病病原病原药物药物备注备注梅毒梅毒螺旋体普鲁卡因青霉素或苄星青霉素，红霉素，多西环素青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素，但妊娠患者不宜用多西环素，其新生儿可考虑采用青霉素补充治疗淋病淋病奈瑟菌头孢曲松，大观霉素必要时联合应用抗沙眼衣原体药，如多西环素非淋菌尿道炎衣原体或支原体多西环素，阿奇霉素，红霉素四、妇科常用抗菌药物特点及用法药物名称药物名称药物半衰期药物半衰期排泄途径排泄途径用法用量用法用量五水头孢唑林钠1.8-2h经肾排泄一次0.5-1g，一日2-4次，严重感染可增加至一日6g，分2-4次静脉给予头孢替安0.7-1.1h经肾排泄一日0.5-2g，分2-4次头孢曲松8h33%-67%经尿其余自胆汁一次1-2克，每日一次头孢哌酮舒巴坦钠1.7/1h25%/84%经尿其余自胆汁一日2-4g，每12h一次，严重感染可增至一日8g，每12h一次用亚胺培南西司他丁钠1h经尿排泄每天1-2克，分3-4次滴注，中度感染也可用每次1克，每天2次（亚胺培南计算）头孢美唑钠1.2h经尿排泄每天1-2g，每日2次克林霉素3h肝内代谢0.61.2g/日，分23次给药，严重感染1.22.7g/日，分23次妇科常用抗菌药物药物名称药物名称药物半衰期药物半衰期排泄途径排泄途径用法用量用法用量阿米卡星2-2.5h经肾排出0.4g bid或每日15mg/Kg，1-2次给药左氧氟沙星6-8h经肾排泄一次0.4g，一日一次奥硝唑14h肝内代谢，经尿排出一次0.5g，每日2次甲硝唑6-14h经肾排泄一次0.61.2克，每日3次阿奇霉素35-48h50%胆管，12%尿盆腔感染500mg，1-2日，后每日250mg，疗程7天，淋菌性感染2g单剂口服谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！