视力调查问卷--学生用.doc

编号：
小学生视力2011年调查问卷
一、 学生的一般情况
A0 学生的户口所在地：
A1. 性别：[1]男 [2]女
A2. 出生日期： 年 月
A3. 民族：
A4. 体重： 公斤
A5. 身高： 厘米
A6. 近半年你是否由不近视变为近视？[1]是 [2]否（如选择2请直接跳至A9）
A7. 当确定为近视时，你首先选择的是：
[1]戴镜矫正 [2]不戴镜 [3]寻求治疗方法以避免戴镜
A8. 你白天戴眼镜的频率是：
[1]每天戴镜 [2]偶尔不戴镜 [3]戴与不戴时间基本相同
[4]偶尔戴镜 [5]从不戴镜
A9. 你的裸眼视力：右眼
A10.你的裸眼视力：左眼 (根据最近检查结果填写)
A11.在过去的半年中你是否新患了其他眼部疾病？
[1]是（名称： ） [2]否 [3]不知道
A12.近半年你在教室的座位是否有变化：
[1]基本没变 [2]由后排调到前排了 [3]从前排调到后排了 [4]其他
A13.近半年你家庭的月收入平均每个人大约是： 元/月（请家长协助填写）
A14.近半年你平时学习的照明是： （可多选，最多选两项）
[1]台灯 [2]日光灯（即灯管） [3]小于60W的白炽灯（即灯泡）
[4] 60-100W的白炽灯 [5] 大于100W的白炽灯
A15. 近半年你选择了以下哪几种防治近视的措施（可多选）
延长户外活动时间 [1]是，坚持时间 月 [2]否
控制使用电子设备 [1]是，坚持时间 月 [2]否
佩戴低度凸透镜 [1]是，坚持时间 月 [2]否
二、学生的学习习惯和用眼负担
B1. 近半年你平时看书写字时，眼睛和书本的距离？（注1尺=33厘米）
[1] 较近（小于1尺远） [2]符合标准（等于1尺远） [3] 较远（超过1尺远）
B2. 近半年看书写字时姿势如何？
[1]完全不端正 [2]基本不端正 [3]一般 [4]比较端正 [5]完全端正
B3. 近半年你认为你握笔姿势如何？
[1]完全不端正 [2] 基本不端正 [3]一般 [4]比较端正 [5] 完全端正
B4. 近一年你平时学习过程中是否能主动休息？（如户外活动、眼保健操、远望等）
[1]总是 [2]经常 [3]中等 [4]偶尔 [5]没有
B5. 近半年平均每天学习用多长时间？（指在学校与家中之和） 小时
B6. 近半年平均每天看电视或电脑的时间是： 小时。
B7. 近一月内平均每天使用手机的时间是： 小时。
B8. 你平时在家看电视时与电视机距离： 米。
B9. 你看电视时通常是什么姿势？ [1]平视 [2]仰视 [3]俯视
B10. 近半年你看电脑时与电脑屏幕的距离？
[1] 不到66厘米 （2尺） [2]大约66厘米 [3] 超过66厘米
B11. 近半年你是否经常乘车时看书？
[1]每次都看书 [2]经常 [3]大约有一半 [4]很少（偶尔） [5]从来没有
B12. 近半年老师是否在课堂上纠正你的坐姿和握笔姿势？
[1]每次都纠正 [2]经常 [3] 大约有一半 [4] 很少（偶尔） [5] 从来没有
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