1、 编号： 小学生视力2011年调查问卷一、 学生的一般情况A0 学生的户口所在地： A1. 性别：1男 2女 A2. 出生日期： 年 月A3. 民族： A4. 体重： 公斤A5. 身高： 厘米A6. 近半年你是否由不近视变为近视？1是 2否（如选择2请直接跳至A9）A7. 当确定为近视时，你首先选择的是：1戴镜矫正 2不戴镜 3寻求治疗方法以避免戴镜A8. 你白天戴眼镜的频率是： 1每天戴镜 2偶尔不戴镜 3戴与不戴时间基本相同 4偶尔戴镜5从不戴镜A9. 你的裸眼视力：右眼 A10.你的裸眼视力：左眼 (根据最近检查结果填写)A11.在过去的半年中你是否新患了其他眼部疾病？ 1是（名称： ）
2、 2否 3不知道A12.近半年你在教室的座位是否有变化：1基本没变 2由后排调到前排了 3从前排调到后排了 4其他 A13.近半年你家庭的月收入平均每个人大约是： 元/月（请家长协助填写）A14.近半年你平时学习的照明是： （可多选，最多选两项）1台灯 2日光灯（即灯管） 3小于60W的白炽灯（即灯泡）4 60-100W的白炽灯 5 大于100W的白炽灯A15. 近半年你选择了以下哪几种防治近视的措施（可多选） 延长户外活动时间 1是，坚持时间 月 2否 控制使用电子设备 1是，坚持时间 月 2否 佩戴低度凸透镜 1是，坚持时间 月 2否二、学生的学习习惯和用眼负担B1. 近半年你平时看书写字
3、时，眼睛和书本的距离？（注1尺=33厘米）1 较近（小于1尺远） 2符合标准（等于1尺远） 3 较远（超过1尺远）B2. 近半年看书写字时姿势如何？1完全不端正 2基本不端正 3一般 4比较端正 5完全端正B3. 近半年你认为你握笔姿势如何？1完全不端正 2 基本不端正 3一般 4比较端正 5 完全端正B4. 近一年你平时学习过程中是否能主动休息？（如户外活动、眼保健操、远望等）1总是 2经常 3中等 4偶尔 5没有B5. 近半年平均每天学习用多长时间？（指在学校与家中之和） 小时B6. 近半年平均每天看电视或电脑的时间是： 小时。B7. 近一月内平均每天使用手机的时间是： 小时。B8. 你平时在家看电视时与电视机距离： 米。B9. 你看电视时通常是什么姿势？ 1平视 2仰视 3俯视B10. 近半年你看电脑时与电脑屏幕的距离？ 1 不到66厘米 （2尺） 2大约66厘米 3 超过66厘米B11. 近半年你是否经常乘车时看书？ 1每次都看书 2经常 3大约有一半 4很少（偶尔） 5从来没有B12. 近半年老师是否在课堂上纠正你的坐姿和握笔姿势？ 1每次都纠正 2经常 3 大约有一半 4 很少（偶尔） 5 从来没有2
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