血液病-急性髓系白血病(AML)诊治进展.ppt

急性髓系白血病急性髓系白血病的诊断和治疗进展的诊断和治疗进展 1 1 1 1 1 世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织(WHO)AML(WHO)AML分类分类分类分类 伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常AMLAML AMLAML伴有伴有伴有伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)或或或或t(16;16)t(16;16)(p13;q22),(CBF (p13;q22),(CBF/MYH11)/MYH11)APLAML APLAML伴有伴有伴有伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARt(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及变异型及变异型及变异型及变异型 AML AML伴有伴有伴有伴有11q23(MLL)11q23(MLL)异常异常异常异常 伴有多系病态造血伴有多系病态造血伴有多系病态造血伴有多系病态造血AMLAML 继发于继发于继发于继发于MDSMDS或或或或MDS/MPDMDS/MPD 无先期无先期无先期无先期MDSMDS或或或或MDS/MPDMDS/MPD 治疗相关性治疗相关性治疗相关性治疗相关性AMLAML和和和和MDSMDS 烷化剂相关型烷化剂相关型烷化剂相关型烷化剂相关型 拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂相关型抑制剂相关型抑制剂相关型抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型某些可为淋巴细胞型某些可为淋巴细胞型某些可为淋巴细胞型)其他型其他型其他型其他型 2 2 不另做分类的不另做分类的不另做分类的不另做分类的AMLAML AML AML 微分化型微分化型微分化型微分化型 AML AML 无成熟型无成熟型无成熟型无成熟型 AML AML 有成熟型有成熟型有成熟型有成熟型 急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞急性原始单核细胞急性原始单核细胞急性原始单核细胞 /急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 急性红白血病（红系急性红白血病（红系急性红白血病（红系急性红白血病（红系 /粒单核系和纯红系白血病）粒单核系和纯红系白血病）粒单核系和纯红系白血病）粒单核系和纯红系白血病）急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤髓系肉瘤髓系肉瘤髓系肉瘤 AML:AML:急性髓系白血病；急性髓系白血病；急性髓系白血病；急性髓系白血病；APL:APL:急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 MDS:MDS:骨髓增生异常综合征；骨髓增生异常综合征；骨髓增生异常综合征；骨髓增生异常综合征；MPD:MPD:骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 3 3AML:WHO分类的特点分类的特点 与与FAB分类的区别分类的区别 1.1.WHO WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类使每一亚类使每一亚类使每一亚类 成为具有不同实验、临床、预后特成为具有不同实验、临床、预后特成为具有不同实验、临床、预后特成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种。点的特定病种。点的特定病种。点的特定病种。而而而而FABFAB分类是简单的形态学分类。分类是简单的形态学分类。分类是简单的形态学分类。分类是简单的形态学分类。2.2.WHOWHO分类中诊断分类中诊断分类中诊断分类中诊断AMLAML的血或骨髓原始细胞下限的血或骨髓原始细胞下限的血或骨髓原始细胞下限的血或骨髓原始细胞下限从从从从FABFAB的的的的30%30%，降为，降为，降为，降为20%20%。4 43.3.当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学 异常异常异常异常t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)或或或或 t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)以及以及以及以及t(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)时，时，时，时，即使原始细胞即使原始细胞即使原始细胞即使原始细胞20%20%,也应诊断为也应诊断为也应诊断为也应诊断为AMLAML。4.4.将伴有多细胞系病态造血的将伴有多细胞系病态造血的将伴有多细胞系病态造血的将伴有多细胞系病态造血的AMLAML及治疗及治疗及治疗及治疗 相关性相关性相关性相关性AMLAML和和和和MDSMDS,分别单独划分为分别单独划分为分别单独划分为分别单独划分为WHO-WHO-AMLAML分类的一个独立亚型。分类的一个独立亚型。分类的一个独立亚型。分类的一个独立亚型。5 5伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常AML 约占约占约占约占AMLAML的的的的30%30%伴伴伴伴t(8;21),inv(16)t(8;21),inv(16)或或或或t(16;16),t(15;17)t(16;16),t(15;17)儿童、年轻成人多见；儿童、年轻成人多见；儿童、年轻成人多见；儿童、年轻成人多见；常为原发常为原发常为原发常为原发(无无无无MDSMDS病史病史病史病史););细胞形态学和遗传学异常高度相关；细胞形态学和遗传学异常高度相关；细胞形态学和遗传学异常高度相关；细胞形态学和遗传学异常高度相关；染色体核型：易位、倒位；染色体核型：易位、倒位；染色体核型：易位、倒位；染色体核型：易位、倒位；常有独特临床表现，治疗效果好。常有独特临床表现，治疗效果好。常有独特临床表现，治疗效果好。常有独特临床表现，治疗效果好。伴伴伴伴11q23(MLL)11q23(MLL)异常异常异常异常 细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；多为原发，少数属治疗相关性多为原发，少数属治疗相关性多为原发，少数属治疗相关性多为原发，少数属治疗相关性(TopoTopo抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂)。6 6 伴有多系病态造血伴有多系病态造血AML老年人多见；老年人多见；老年人多见；老年人多见；又分为：又分为：又分为：又分为：有先期有先期有先期有先期MDSMDS或或或或MDS/MPDMDS/MPD;无先期无先期无先期无先期MDSMDS或或或或MDS/MPDMDS/MPD;诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：a.a.治疗前血或骨髓原始细胞治疗前血或骨髓原始细胞治疗前血或骨髓原始细胞治疗前血或骨髓原始细胞 20%20%；b.b.髓细胞系中至少两系髓细胞系中至少两系髓细胞系中至少两系髓细胞系中至少两系 50%50%的的的的细细细细 胞呈现病态造血；胞呈现病态造血；胞呈现病态造血；胞呈现病态造血；染色体核型：缺失、复杂核型；染色体核型：缺失、复杂核型；染色体核型：缺失、复杂核型；染色体核型：缺失、复杂核型；治疗反应差。治疗反应差。治疗反应差。治疗反应差。7 7治疗相关性治疗相关性AML和和MDS发病年龄偏高发病年龄偏高发病年龄偏高发病年龄偏高又分：又分：又分：又分：烷化剂相关性烷化剂相关性烷化剂相关性烷化剂相关性接受致突变剂接受致突变剂接受致突变剂接受致突变剂5656年年年年内发病，患者内发病，患者内发病，患者内发病，患者2/32/3为为为为MDSMDS(常为常为常为常为RCMDRCMD),),1/31/3为有为有为有为有多系病态造血的多系病态造血的多系病态造血的多系病态造血的AMLAML或或或或RAEBRAEB,细胞遗传学异细胞遗传学异细胞遗传学异细胞遗传学异常类似常类似常类似常类似MDS(MDS(5 5、7 7号异常多见号异常多见号异常多见号异常多见),),预后很差。预后很差。预后很差。预后很差。TopoTopo抑制剂相关性抑制剂相关性抑制剂相关性抑制剂相关性常常常常 在使用在使用在使用在使用 鬼臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期鬼臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期鬼臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期鬼臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期2323年，通年，通年，通年，通常无先期常无先期常无先期常无先期MDSMDS阶段，细阶段，细阶段，细阶段，细 胞遗胞遗胞遗胞遗 传学有传学有传学有传学有 11q2311q23 异常、异常、异常、异常、t(8;21)t(8;21)、inv(16)inv(16)、t(15;17)t(15;17)等，预后与原发病等，预后与原发病等，预后与原发病等，预后与原发病者者者者 相似。相似。相似。相似。8 8不另做分类的不另做分类的AML 包括包括包括包括不符合前述三种亚群中任一诊断标不符合前述三种亚群中任一诊断标不符合前述三种亚群中任一诊断标不符合前述三种亚群中任一诊断标 准的准的准的准的AMLAML;无法获得遗传学结果的无法获得遗传学结果的无法获得遗传学结果的无法获得遗传学结果的AMLAML。其多数亚型的定义、命名与其多数亚型的定义、命名与其多数亚型的定义、命名与其多数亚型的定义、命名与FABFAB分类的分类的分类的分类的 相应病种相同，但关于相应病种相同，但关于相应病种相同，但关于相应病种相同，但关于急性红白血病急性红白血病急性红白血病急性红白血病和和和和急急急急 性全髓增殖症伴骨髓纤维化性全髓增殖症伴骨髓纤维化性全髓增殖症伴骨髓纤维化性全髓增殖症伴骨髓纤维化需做些说明。需做些说明。需做些说明。需做些说明。9 9 急性红白血病急性红白血病：分两型：分两型红系红系红系红系/粒单核系白血病粒单核系白血病粒单核系白血病粒单核系白血病 a.a.较多见，约占较多见，约占较多见，约占较多见，约占 AMLAML的的的的56%56%；b.b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞 50%(ANC)50%(ANC),原粒或原单原粒或原单原粒或原单原粒或原单 20%20%(NEC)(NEC);c.c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血；红系细胞有明显的不成熟和病态造血；红系细胞有明显的不成熟和病态造血；红系细胞有明显的不成熟和病态造血；d.d.“伴多系病态造血伴多系病态造血伴多系病态造血伴多系病态造血AMLAML,急性红系急性红系急性红系急性红系/粒单核系白血病粒单核系白血病粒单核系白血病粒单核系白血病”。纯红系白血病纯红系白血病纯红系白血病纯红系白血病(FABFAB无此型无此型无此型无此型)a.a.很少见；很少见；很少见；很少见；b.b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞 80%(ANC)80%(ANC),原粒或原单极少或原粒或原单极少或原粒或原单极少或原粒或原单极少或缺缺缺缺 如；如；如；如；c.c.红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。1010 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF)又称又称又称又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。罕见，占罕见，占罕见，占罕见，占ALAL1-2%1-2%,预后极差，诊断困难；预后极差，诊断困难；预后极差，诊断困难；预后极差，诊断困难；急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度度度度 脾大，进展迅速；脾大，进展迅速；脾大，进展迅速；脾大，进展迅速；粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，多，多，多，常伴多系病态造血；，常伴多系病态造血；，常伴多系病态造血；，常伴多系病态造血；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；应与应与应与应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴鉴鉴鉴别。别。别。别。1111目前成人目前成人AML的治疗水平的治疗水平 CR率率 低危低危8090%，高危，高危4060%5年年DFS 低危低危5070%，高危，高危1020%诱导期死亡率诱导期死亡率 1020%，随年龄增长而增长，随年龄增长而增长 CR患者复发率患者复发率 5080%初治难治率初治难治率 1020%难治复发者难治复发者OS率率 10%12 成人成人AML的诱导缓解治疗的诱导缓解治疗蒽环类蒽环类蒽环类蒽环类(DNR(DNR、IdaIda为主为主为主为主)联合联合联合联合AraCAraC仍是一线方案仍是一线方案仍是一线方案仍是一线方案用法：用法：用法：用法：DNR45DNR45mg/mmg/m2 2 3 3天天天天 (Ida 1012mg/m(Ida 1012mg/m2 2 3 3天天天天)AraC 100200mg/mAraC 100200mg/m2 2,连续静输连续静输连续静输连续静输 7 7天天天天 (AraC 100200mg/m(AraC 100200mg/m2 2,日分两次静注日分两次静注日分两次静注日分两次静注 1010天天天天)说明：说明：说明：说明：5050岁患者的一疗程岁患者的一疗程岁患者的一疗程岁患者的一疗程CRCR率、率、率、率、CRCR期，期，期，期，IAIA 方案优于方案优于方案优于方案优于DADA方案；方案；方案；方案；AraCAraC的上述两种用法，疗效相同；的上述两种用法，疗效相同；的上述两种用法，疗效相同；的上述两种用法，疗效相同；方案中还可加用方案中还可加用方案中还可加用方案中还可加用VP16VP16、6TG6TG等。等。等。等。1313 DNR与与Ida诱导治疗疗效的比较诱导治疗疗效的比较 方案方案 例数例数 CR率率(%)OS(月月)文献文献 IA 60 80 19.5*Blood,1991 DA 60 58 13.5 IA 107 70 12.9*Blood,1992 DA 107 59 8.7 88*18-50岁岁 70 IA 105 71*24.7 J Clin Oncol,DA 113 58 23.1 1992 DNR 45mg/m2,Ara-C 100mg/m2,IDA 12-13mg/m2 *p6060 48 MA 46 32 22 10 48 MA 46 32 22 10 3.33.3 51 DA 37 41 22 8 51 DA 37 41 22 8 2 2MandelliMandelli 6262 124 IA 40 21.7 37.9 10 124 IA 40 21.7 37.9 10 3.33.3 125 DA 38 39.2 21.6 9.5 125 DA 38 39.2 21.6 9.5 5.5 5.5 WiernikWiernik 6060 38 IA 50 -38 IA 50 -3.43.4 45 DA 44 -45 DA 44 -3.23.2ReiffersReiffers 5555 112 IA 68 11.6 20.5 14 112 IA 68 11.6 20.5 14 10.510.5 7575 108 DA 61 24 14.9 11 108 DA 61 24 14.9 11 9 9LowenbergLowenberg 6868 247 MA 47 30.2 21.1 9 247 MA 47 30.2 21.1 9 1010 242 DA 38 47.1 14.9 9 242 DA 38 47.1 14.9 9 9 9 中位年中位年 例数例数 诱导诱导 CR 耐药发耐药发 诱导死诱导死 中位中位DFS 中位生存中位生存 龄龄(岁岁)方案方案%生率生率%亡亡%月月 月月 16 诱导缓解采用蒽环类联合诱导缓解采用蒽环类联合诱导缓解采用蒽环类联合诱导缓解采用蒽环类联合 HD AraC(13g/mHD AraC(13g/m2 2,q12hq12h4646天天天天),通常不提高通常不提高通常不提高通常不提高CRCR率，有人认为可延率，有人认为可延率，有人认为可延率，有人认为可延长长长长缓解生存，但尚有争议。缓解生存，但尚有争议。缓解生存，但尚有争议。缓解生存，但尚有争议。ALSGALSG资料：诱导缓解采用资料：诱导缓解采用资料：诱导缓解采用资料：诱导缓解采用HDHD和和和和SDAraC(HDSDAraC(HD AraC3g/m AraC3g/m2 2/12h,d1/12h,d1、3 3、5 5、7 7;SDAraC100mg/m;SDAraC100mg/m2 2，d1-7;d1-7;两组均联合两组均联合两组均联合两组均联合DNRDNR和和和和VP16)VP16)的中位缓解期分别的中位缓解期分别的中位缓解期分别的中位缓解期分别为为为为4545个月和个月和个月和个月和1212个月个月个月个月。目前目前目前目前HDHD、ID AraCID AraC并非诱导缓解的常规治疗，并非诱导缓解的常规治疗，并非诱导缓解的常规治疗，并非诱导缓解的常规治疗，更多还是用于缓解后巩固治疗。更多还是用于缓解后巩固治疗。更多还是用于缓解后巩固治疗。更多还是用于缓解后巩固治疗。1717 成人成人AML的缓解后巩固强化治疗的缓解后巩固强化治疗缓解后若不予巩固治疗，患者的缓解后若不予巩固治疗，患者的缓解后若不予巩固治疗，患者的缓解后若不予巩固治疗，患者的中位中位中位中位CRCR期仅期仅期仅期仅4 4月月月月。方法：方法：方法：方法：常用常用常用常用蒽环类蒽环类蒽环类蒽环类+AraC+AraC2424疗程疗程疗程疗程；其中包括其中包括其中包括其中包括HDHD、ID AraC(1-3g/mID AraC(1-3g/m2 2/12h/12h6-126-12 次次次次)联合方案，至少联合方案，至少联合方案，至少联合方案，至少1 1（1-41-4）疗）疗）疗）疗 程程程程；HDHD、ID AraCID AraC 的最佳用药剂量、天数、疗的最佳用药剂量、天数、疗的最佳用药剂量、天数、疗的最佳用药剂量、天数、疗 程数，仍有不同意见。程数，仍有不同意见。程数，仍有不同意见。程数，仍有不同意见。1818原发初治原发初治原发初治原发初治AMLAML标准剂量和大剂量标准剂量和大剂量标准剂量和大剂量标准剂量和大剂量AraCAraC治疗效果的比较治疗效果的比较治疗效果的比较治疗效果的比较ALSG组组 诱导期诱导期 279 74%71%MRD HD 36.9月月(Bishop)SD 12.7月月SWOG组组 诱导和诱导和/或或 723 56%50%4年年EFS 50岁岁(Weick)强化期强化期 HD 33%21%SD 21%9%ECOG组组 强化期强化期 170 -4年年EFS HD 27%(Cassileth)SD 16%CALGB组组 强化期强化期 596 -4年年EFS HD 39%(Mayer)ID 25%SD 21%注：注：CALGB:SD 100mg/m2 d1-5 ID 400mg/m2 d1-5 HD 3g/m2 d1、3、5、7 19研究者研究者 HDAC 例数例数 CR率率 远期疗效远期疗效(P0.05)使用时期使用时期 SD组组 HD组组 (患者年龄患者年龄35M5-year DFS,%38 61 0.03Median survival 24M 43M5-year survival,%44 76 0.04*Data from Byrd et al.AML with inv(16)also benefits from high-dose AraC in relation to decreased incidence of central nervous system disease(from 30%to less than 5%)。20 成人成人AML的缓解后维持治疗的缓解后维持治疗 采用剂量较小，疗程较短，不引起严重骨髓采用剂量较小，疗程较短，不引起严重骨髓采用剂量较小，疗程较短，不引起严重骨髓采用剂量较小，疗程较短，不引起严重骨髓 抑制的低弱化疗方案。抑制的低弱化疗方案。抑制的低弱化疗方案。抑制的低弱化疗方案。如如如如Ara C Ara C 短疗程，皮下注射短疗程，皮下注射短疗程，皮下注射短疗程，皮下注射 6MP6MP、VPVP1616 口服，历时口服，历时口服，历时口服，历时2323年年年年 可有延长缓解作用，但不改善可有延长缓解作用，但不改善可有延长缓解作用，但不改善可有延长缓解作用，但不改善OSOS率，适用于率，适用于率，适用于率，适用于 老年，不耐强烈诱导、巩固化疗的患者。老年，不耐强烈诱导、巩固化疗的患者。老年，不耐强烈诱导、巩固化疗的患者。老年，不耐强烈诱导、巩固化疗的患者。2121AML的双诱导治疗的双诱导治疗 诱导方案诱导方案诱导方案诱导方案 DCTER:4DCTER:4天一疗程天一疗程天一疗程天一疗程 DNR:20mg/mDNR:20mg/m2 2/d/d AraC:200mg/mAraC:200mg/m2 2/d/d 混合于同一输液袋中混合于同一输液袋中混合于同一输液袋中混合于同一输液袋中 VP16:100mg/mVP16:100mg/m2 2/d/d 持续静脉点滴持续静脉点滴持续静脉点滴持续静脉点滴9696小时小时小时小时 Dex:6mg/mDex:6mg/m2 2/d/d 6-TG:100mg/m 6-TG:100mg/m2 2/d /d 诱导间隔时间诱导间隔时间诱导间隔时间诱导间隔时间 双诱导：双诱导：双诱导：双诱导：6 6天天天天 标准诱导：标准诱导：标准诱导：标准诱导：1010天天天天 例数例数例数例数 CR%3CR%3年生存年生存年生存年生存%3%3年年年年DFS%DFS%双诱导双诱导双诱导双诱导 295 75 42295 75 427 7 559559 标准诱导标准诱导标准诱导标准诱导 294 70 27294 70 276 6 379379 2222 AML的强烈双诱导治疗的强烈双诱导治疗 第一疗程诱导方案第一疗程诱导方案第一疗程诱导方案第一疗程诱导方案 DAT:DAT:DNR 60mg/mDNR 60mg/m2 2,d3-5,d3-5 AraC 100mg/m AraC 100mg/m2 2,d1-2,100mg/m,d1-2,100mg/m2 2/12h,d3-8/12h,d3-8 6TG 100mg/m 6TG 100mg/m2 2,d3-9,d3-9 第二疗程诱导方案第二疗程诱导方案第二疗程诱导方案第二疗程诱导方案 DATDAT或或或或 HAM:HAM:HDAraC 2g/mHDAraC 2g/m2 2,d1-3,d1-3 Mito 10mg/m Mito 10mg/m2 2,d3-5,d3-5 诱导间隔时间：诱导间隔时间：诱导间隔时间：诱导间隔时间：1111天天天天 2323 巩固治疗：巩固治疗：巩固治疗：巩固治疗：DATDAT，1 1疗程疗程疗程疗程 维持治疗：维持治疗：维持治疗：维持治疗：每月一疗程，至缓解后每月一疗程，至缓解后每月一疗程，至缓解后每月一疗程，至缓解后3 3年年年年 Course 1:DNR 45mg/mCourse 1:DNR 45mg/m2 2,IV,d3,4,IV,d3,4 AraC 100mg/m AraC 100mg/m2 2/12h,SC,d1-5/12h,SC,d1-5 Course 2:6TG 100mg/m Course 2:6TG 100mg/m2 2/12h,PO,d1-5/12h,PO,d1-5 AraC 100mg/m AraC 100mg/m2 2/12h,SC,d1-5/12h,SC,d1-5 Course 3:CTX 1g/m Course 3:CTX 1g/m2 2,d3,d3 AraC 100mg/m AraC 100mg/m2 2/12h,SC,d1-5/12h,SC,d1-5 Course 4:same as course 2 Course 4:same as course 2 Course 5:same as course 3 Course 5:same as course 3 2424强烈双诱导的治疗效果强烈双诱导的治疗效果强烈双诱导的治疗效果强烈双诱导的治疗效果 合计合计 DAT-DAT DAT-HAM P病例数病例数 725 360 365 CR(%)68(64-72)65(59-70)71(66-76)0.072未缓解未缓解(%)16(13-19)17(13-22)15(11-20)0.491早期死亡早期死亡(%)16(13-19)18(14-23)14(10-18)0.108无病生存无病生存中位时间中位时间(月月)9(7.5-11.5)9(6-12)10(8-12)0.2085年生存率年生存率(%)22(18-26)19(14-24)25(19-30)整体生存整体生存中位时间中位时间(月月)19(15.5-24)18(13.5-25)20(14.5-25)0.3385年生存率年生存率(%)31(27-35)30(24-36)32(26-38)缓解患者缓解患者DFS中位时间中位时间(月月)20(15-24)23(16.5-30)18(12-24)0.8975年生存率年生存率(%)32(27-37)29(22-36)35(28-42)25强烈双诱导对不同预后因素的影响强烈双诱导对不同预后因素的影响 LDH700U LDH700U 或有不良核型或有不良核型 无不良核型无不良核型 或第或第16天原始细胞天原始细胞40%第第16天原始细胞天原始细胞40%DAT-DAT DAT-HAM P DAT-DAT DAT-HAM P病例数病例数 136 150 70 63 CR(%)49 65 0.04 81 76 NS5年年EFS(%)12 17 0.01 34 34 NS5年生存年生存(%)18 25 0.01 46 41 NS5年年RFS(%)25 26 NS 40 44 NS 26Cytogenetic Prognostic Groups of AMLCytogenetic Prognostic Groups of AML SWOGSWOG标准标准标准标准 MRCMRC标准标准标准标准预后良好预后良好预后良好预后良好 t(15;17)-with any other abnormality t(15;17)-with any other abnormality inv(16)/t(16)/del(16q)inv(16)/t(16)/del(16q)-with any other abnormality -with any other abnormality t(8;21)without del(9q)or complex t(8;21)with any other t(8;21)without del(9q)or complex t(8;21)with any other abnormalityabnormality karyotype karyotype 预后中等预后中等预后中等预后中等 +8,-Y,+6,del(12p)abn 11q23+8,-Y,+6,del(12p)abn 11q23 normal karyptype del(9q),del(7q)without normal karyptype del(9q),del(7q)without other abnother abn complex karyotype,complex karyotype,3,5 3,5 abnabn All abn of unknown All abn of unknown significancesignificance预后不良预后不良预后不良预后不良 -5/del(5q),-7/del(7q)-5/del(5q),-7/del(7q)t(8;21)with del(9q)or complex karyotype t(8;21)with del(9q)or complex karyotype inv(3q),abn 11q23,20q,21q,del(9q)inv(3q),abn 11q23,20q,21q,del(9q)t(6;9),t(9;22),abn 17p t(6;9),t(9;22),abn 17p Complex karyotype(Complex karyotype(3 abnormalities complex 3 abnormalities complex karyotype(5abnormalities)karyotype(5abnormalities)不明不明不明不明 All other abrrations with All other abrrations with abnormalities abnormalities 2727成人成人成人成人AMLAML诱导治疗诱导治疗诱导治疗诱导治疗CRCR率与细胞率与细胞率与细胞率与细胞遗传学改变的关系遗传学改变的关系遗传学改变的关系遗传学改变的关系 预后良好预后良好 预后中等预后中等 预后不良预后不良 n CR%n CR%n CR%MRC,Blood,1998 289 90 853 84 130 57ECOGSWOG,Blood,2000 121 84 278 76 184 55GOELAM,Blood,1997 48 87 226 76 36 58CALOB,Blood,2002 177 88 800 67 147 32 28成人成人成人成人AMLAML的的的的5 5年生存率与细胞年生存率与细胞年生存率与细胞年生存率与细胞遗传学改变的关遗传学改变的关遗传学改变的关遗传学改变的关 细胞遗传学分组细胞遗传学分组 MRC ECOG/SWOG CALGB 预后良好预后良好 65%56%64%预后中等预后中等 41%38%35%预后不良预后不良 14%12%26%29中国医科院血研所中国医科院血研所中国医科院血研所中国医科院血研所 AML AML研究治疗方案研究治疗方案研究治疗方案研究治疗方案诱导缓解诱导缓解诱导缓解诱导缓解 HADHAD(HHT+AraC+DNR)HHT(HHT+AraC+DNR)HHT 2.5 3mg/m2.5 3mg/m2 2,d1 7,d1 7 HAM HAM(HHT+AraC+Mito)DNR(HHT+AraC+Mito)DNR 30 40mg/m30 40mg/m2 2,d1 3,d1 3 HAA HAA(HHT+AraC+Amsa)Mito(HHT+AraC+Amsa)Mito 8mg/m2,d1-38mg/m2,d1-3 Amsa Amsa 50 70mg/m50 70mg/m2 2,d1 5,d1 5 AraC AraC 70 100mg/m70 100mg/m2 2/12h,d 1/12h,d 1 7 7巩固强化巩固强化巩固强化巩固强化 ：1212疗程，疗程，疗程，疗程，1 1疗程疗程疗程疗程/月月月月 HAHA2DA2 MA1AA12DA2 MA1AA1重复上述重复上述重复上述重复上述6 6疗程疗程疗程疗程 CR%CR%中位生存中位生存中位生存中位生存 3 3年年年年DFS 5DFS 5年年年年DFSDFS 所有上述方案所有上述方案所有上述方案所有上述方案 85-9085-90 巩固强化巩固强化巩固强化巩固强化66疗程疗程疗程疗程 7.1 7.1 月月月月 12.9%11.4%12.9%11.4%巩固强化巩固强化巩固强化巩固强化 6 6疗程疗程疗程疗程 35.3 35.3 月月月月 43.2%27.0%43.2%27.0%3030 缓解及生存情况分析缓解及生存情况分析 243243 例例例例AMLAML中诱导早期死亡中诱导早期死亡中诱导早期死亡中诱导早期死亡1717例例例例(7%)(7%)，未缓解，未缓解，未缓解，未缓解5555例例例例(22.6%)(22.6%);CR 188 CR 188 例，总例，总例，总例，总CRCR率率率率77.4%77.4%,CR 188,CR 188例中例中例中例中80%80%的患者的患者的患者的患者 仅仅仅仅1 1疗程即达缓解；疗程即达缓解；疗程即达缓解；疗程即达缓解；CR 188 CR 188 例的中位例的中位例的中位例的中位DFSDFS为为为为29.58(0.5 153)29.58(0.5 153)个月个月个月个月，3 3年年年年 DFS DFS 率为率为率为率为 46.21%46.21%,5,5年年年年DFS DFS 率率率率43.14%43.14%,10,10年年年年DFSDFS率率率率31.98%31.98%；243243例的中位例的中位例的中位例的中位OSOS为为为为18.58(0.5154)18.58(0.5154)个月个月个月个月,3,3年年年年OSOS率为率为率为率为37.72%37.72%,5,5年年年年OSOS率率率率32.73%32.73%,10,10年年年年OSOS率率率率24.0%24.0%。3131不同染色体核型组患者的不同染色体核型组患者的CR率比较率比较 核型组核型组 例数例数 CR例数例数 CR率率 预后良好预后良好 48 46 95.8%预后中等预后中等 120 96 80.0%预后不良预后不良 16 7 43.8%合计合计 184 149 81.0%三组三组CR率相比，具明显统计学差异率相比，具明显统计学差异 (p0.001)32不同染色体核型组患者的不同染色体核型组患者的OS率比率比 核型组核型组 中位中位OS 3年年OS率率 5年年OS率率 预后良好预后良好 89月月 64.1%57.89%预后中等预后中等 19月月 35.67%32.27%预后不良预后不良 11月月 18.75%18.75%三组三组OS率相比具明显统计学差异率相比具明显统计学差异(P=0.0033)330.0050.00100.00150.00OS(月)0.00.20.40.60.81.0生存率组别中好差中-censored好-censored差-censored P=0.0033三组核型三组核型三组核型三组核型OSOS曲线曲线曲线曲线不同染色体核型组患者的不同染色体核型组患者的DFS率比较率比较核型组核型组 中位中位DFS 3年年DFS率率 5年年DFS率率预后良好预后良好 87月月 62.14%58.48%预后中等预后中等 13月月 35.40%33.67%预后不良预后不良 0.5月月 18.75%18.75%三组三组DFS率相比，具明显统计学差异率相比，具明显统计学差异(P=0.0014)35 0.0050.00100.00150.00DFS(月)0.00.20.40.60.81.0生存率组别中好差中-censored好-censored差-cens