岗前培训血液灌流的操作及护理ppt课件.ppt

血液灌流血液灌流 血液灌流血液灌流(hemoperfusionhemoperfusion,HP),HP)血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。血液灌流是指血液借助体外循环通过具有广谱血液灌流是指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被称为血液吸附。故也被称为血液吸附。历史与现状历史与现状内容内容原理原理有效指征有效指征适应症及禁忌症适应症及禁忌症灌流前的准备灌流前的准备灌流的操作灌流的操作注意事项注意事项原理原理血液灌流的原理是血液灌流的原理是吸附吸附。吸附须具备的条件？吸附须具备的条件？吸附材料吸附材料v活性炭活性炭v合成树脂合成树脂活性炭的结构活性炭的结构主要原料为椰子壳，经过蒸馏、炭化、酸主要原料为椰子壳，经过蒸馏、炭化、酸洗及高温高压、活化变的疏松多孔，成为活性洗及高温高压、活化变的疏松多孔，成为活性炭，再用火棉胶、白蛋白、丙烯酸水凝胶等材炭，再用火棉胶、白蛋白、丙烯酸水凝胶等材料进行包裹。料进行包裹。活性炭的超微结构：活性炭的超微结构：活化炭有发达的空隙结构。活化炭有发达的空隙结构。1g活性炭的表面积可达到活性炭的表面积可达到1000-1400平方米平方米适应证与禁忌证适应证与禁忌证（一）（一）适应证适应证1、急性药物或毒物中毒。急性药物或毒物中毒。2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。病、高胆红素血症。4、脓毒症或系统性炎症综合征。脓毒症或系统性炎症综合征。5、银屑病或其它自身免疫性疾病。银屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病其它疾病（二）（二）禁忌证禁忌证对灌流器及相关材料过敏者对灌流器及相关材料过敏者指征指征1）各种药物血药浓度已达到或超过致死量者；）各种药物血药浓度已达到或超过致死量者；2）药物或毒物有继续吸收的可能；）药物或毒物有继续吸收的可能；3）严重中毒导致呼吸衰竭、心力衰竭、低血压、）严重中毒导致呼吸衰竭、心力衰竭、低血压、低体温；低体温；4）病情仍继续恶化；病情仍继续恶化；5）中度以上的脑功能）中度以上的脑功能6）全伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾病；全伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾病；7）伴有严重的肝脏、肾功能不全；）伴有严重的肝脏、肾功能不全；8）全导致药物排泄能力下降者；全导致药物排泄能力下降者；9）能够产生代谢障碍和或延迟效应的毒物中毒）能够产生代谢障碍和或延迟效应的毒物中毒（甲醇、乙二醇和百草枯）（甲醇、乙二醇和百草枯）清除某种药物效果比较清除某种药物效果比较血液灌流操作前准备血液灌流操作前准备患者条件评估患者条件评估患者体重、胖瘦患者体重、胖瘦血管条件血管条件 血容量及生命体征血容量及生命体征凝血功能的判定凝血功能的判定患者及家属的配合程度患者及家属的配合程度可能的并可能的并发症症治治疗后的后的处理理选择建立血路的方式，作相应的准备选择建立血路的方式，作相应的准备1、留置导管一般选用双腔（单腔）血透导管，体重1okg以上的小儿选择7F导管，10kg以下选择5F导管，双腔单管留置在股静脉内。对于新生儿，如果脐部血管通畅，可经脐静脉将导管送至腔静脉内，小婴儿可在透视下将导管头从颈内静脉送至右心房上部。2、静-静脉穿刺成人16G的套管针和普通留置针各一根小儿17G的套管针留置股静脉，17-18号穿刺针穿刺患儿肘正中静脉作为静脉回路既快捷又经济，操作简单，并发症少3、动-静脉穿刺成人16G的内瘘针各一根，动脉穿刺选足背动脉、桡动脉静脉穿刺选肘正中静脉、大隐静脉小儿置管用双腔（单腔）血透静脉导管小儿专用型号导管如：5Fr、8Fr、10Fr型号（进口的有昆顿、箭牌、贝朗，国产的有艾贝尔）；血透用双腔导管规格：结构导管型号外径(mm)导管规格常用导管长度(cm)配用导丝单腔8Fr2.712Ga13,16,203JFM-035-60双腔6.5F2.218Ga,18Ga13,163JFM-038-608F2.714Ga,14Ga13,16,203JFM-038-6011.5F3.612Ga,12Ga13,16,203JFM-038-60三腔12Fr4.016Ga,12Ga,13,16,203JFM-038-60准备血液回路准备血液回路常规准备血液透析回路（灌流机、血泵通用）血容量血容量150-210毫升毫升小儿灌流可采用专用的血透管路 iL01-015 JMS一次性透析型人工肾脏用血液回路一次性透析型人工肾脏用血液回路 血容量血容量100毫升毫升抗凝的准备常规测病人的全血常规、凝血功能（APTT、PT）常规准备普通肝素2-3支凝血功能不好者或小儿另外准备低分子肝素6000单位准备鱼精蛋白50毫克体外循环血容量的计算体外循环血容量管路血容量+吸附器的血室容积成人透析管路血容量为150-210毫升小儿透析管路80-100毫升吸附器的血室容积：HA23090-110毫升HA330170-190毫升患者血容量的估算患者血容量的估算新生儿，其血容量占体重的10%，足月产的新生儿全身血容量约为300ml。23岁后，儿童的血容量相当于体重的8%。成人的血容量体重的6%。对血容量的估算也可采用如下粗略的计算系数。成人：血循环总量为7075ml/kg体重（kg）；幼儿：血循环总量为7580ml/kg体重（kg）；婴儿：血循环总量为8085ml/kg体重（kg）；血液灌流血量的维持血液灌流血量的维持一般成人均能耐受体外循一般成人均能耐受体外循环的失血的失血400-500毫升。毫升。但休克病人或小儿体外循但休克病人或小儿体外循环的血容量大于全身血量的血容量大于全身血量的的10%时影响比影响比较大，可采用血大，可采用血预充：充：A：可采用：可采用输浓缩红细胞胞1U 用白蛋白用白蛋白50ML预充，充，动静脉端同静脉端同时连接。接。B：备红细胞胞压积为0.4的同型血的同型血200毫升，先建立毫升，先建立静脉静脉输血通路，根据小儿个体情况血通路，根据小儿个体情况输一定量的血后一定量的血后以以50ML/分的速度开始引血，引血的同分的速度开始引血，引血的同时加快加快输血，血，血液吸附开始后血液吸附开始后10分分钟内内输完。慢慢增加至病情允完。慢慢增加至病情允许的最大流量。的最大流量。C:休克病人休克病人补充血充血浆代用品或生理代用品或生理盐水水患者的准备患者的准备需要与患者及家属沟通治疗的过程、疗程取得配合；大致估算治疗的费用，并根据需要是否签署知情同意书等小儿外周血管较细不容易作外周血管的穿刺，如果是不配合的清醒患儿，应使用适量的镇静药或静脉麻醉下，作股静脉的穿刺或置管来建立循环血路。血管插管基本手法：1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。优点：能通过较小的穿刺针放置较粗的导管，对血管损伤小。深静脉穿刺插管深静脉穿刺插管2 2、带针芯穿刺针法：主要用于临时性的穿刺置管，带针芯穿刺针法：主要用于临时性的穿刺置管，设备简单，操作容易。设备简单，操作容易。深静脉穿刺置管有多种途径，如锁深静脉穿刺置管有多种途径，如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等，血液灌流治脉、贵要静脉、股静脉等，血液灌流治疗主要采用股静脉穿刺插管方法。疗主要采用股静脉穿刺插管方法。股静脉是下肢最大静脉，位于腹股股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，血流量丰富，但不宜于长易穿刺成功，血流量丰富，但不宜于长时间置管。时间置管。穿刺点在腹股沟韧带下方穿刺点在腹股沟韧带下方2 23cm3cm，股动脉搏动内侧，股动脉搏动内侧1cm1cm，针与，针与皮肤呈皮肤呈4545。低位股静脉穿刺：。低位股静脉穿刺：腹股沟韧带下腹股沟韧带下10cm10cm左右，股动脉左右，股动脉搏动内侧穿刺，便于消毒和固定，搏动内侧穿刺，便于消毒和固定，护理方便，值得推荐使用。护理方便，值得推荐使用。股静脉留置双腔导管股静脉留置双腔导管股静脉留置针穿刺股静脉留置针穿刺用16G-150毫米的静脉留置针引血用16G的内瘘针或普通留置针穿刺周围静脉回血优势：经济实惠，技术难度低，血容量有保证，但需固定妥当，防止脱管和污染。动动静脉穿刺静脉穿刺用16G的内瘘穿刺针或16G的静脉留置针直接穿刺浅表动、静脉引血和回血。动脉常选用：足背动脉、桡动脉静脉常选用：肘正中静脉、大隐静脉缺点：血压不稳的病人血液量较难保证穿刺的技术要求较高血液灌流机血液灌流机基本结构基本结构面板介绍面板介绍泵管安装小儿血液灌流小儿血液灌流毒鼠强中毒血液灌流血液灌流治疗中的护理血液灌流治疗中的护理由于体外循环治疗病人处于相对失血的状态须严密观察病人情况，引血时血液量由100毫升/分开始，逐步调到180-200毫升/分，让病人有一个适应的过程。由于儿童体重轻、血容量少，其进行血液净化治疗时并发症和危险性均较成年人严重，所以在救治中必须严密观察患儿治疗过程中的生命体征以及临床表现，预见其危险的发生，及时采取措施进行预防和救治。观察患者生命体征观察患者生命体征密切观察生命体征和意识的改变在血液净化过程中有部分血液在体外循环，血容量相对不足，易发生低血压、脉搏加快等症状。因此，在血液净化过程中测血压、脉搏、呼吸，每半小时1次，并做好记录。密切观察患者神志、面色、反应等，仔细询问患者有无头痛等不适，及时发现患者有无血压异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。患者如有发热、寒战，应积极进行处理。在治疗过程中，出现血压降低，心率加快，均可通过调整血流量和用药后顺利完成治疗。观察置管部位情况观察置管部位情况观察患者插管及插管部位。随时检查插管有无脱落、扭曲，插管部位有无渗血及血肿，穿刺下肢是否水肿，发现上述情况时及时处理。在治疗过程中如出现插管部位渗血，可用棉球轻微压迫止血。治疗结束后插管部位渗出、血肿，拔除插管后即给予局部冷敷并压迫止血，48小时后局部热敷，瘀血逐渐吸收。观察灌流器及血路情况观察灌流器及血路情况观察血路管、灌流器情况。如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深，体外循环管道阻力增大（管壁变硬），动脉压与静脉压增大较快均提示有凝血发生。及时用生理盐水稀释血液或加大肝素追加量处理后，可顺利完成治疗。治疗结束下机治疗结束下机回空气回空气回生理盐水回生理盐水空气回血的具体操作步骤空气回血的具体操作步骤 灌流结束前将血泵流量减慢至50100mL/min,夹闭引血穿刺针并与血液循环管路在接口端断开，然后将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将病人血液驱回体内，夹闭静脉管，关闭血泵。也可直接拔除动脉穿刺针，将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将血液驱回病人体内后，关闭血泵，穿刺部位加压止血。生理盐水回血法生理盐水回血法灌流结束前将血泵流量逐渐减慢至50100ml/min，将血液回路的动脉端接入生理盐水，逐渐将灌流器内及导管内的血液输回体内，尽量减少生理盐水进入病人体内。（有文献报道：生理盐水回血可导致被吸附的物质重新释放进入体内）。注意事项注意事项一、预防凝血一、预防凝血、预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证毫升以上；灌流器的充分肝素化；、肝素用量是影响凝血的重要因素：强调用量个体化；监测凝血功能指标；肝素用量不足者，操作中严密观察，及时处理凝血先兆；、充足的血容量和血流速度很重要：血容量不足的病人可考虑前补液毫升；由于血液阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至毫升分；注意血路的建立，保证血流量；、选择生物相容性的器材；、环境温度低，无保温装置时使用；二、预防出血二、预防出血1、个体化的肝素用量2、实施凝血功能的鉴测3、拔针后应按压半小时以上，确定不出血后才能放松。4、治疗后如患者有出血倾向，可用鱼精蛋白中和残余肝素。使用鱼精蛋白注意事项使用鱼精蛋白注意事项（1 1）注入）注入鱼精蛋白精蛋白时速度不宜速度不宜过快，以快，以防防发生反生反应，引起急性低血，引起急性低血压、呼吸困、呼吸困难、心跳心跳过速及速及过敏。故在使用敏。故在使用鱼精蛋白精蛋白药物物时，需准，需准备治治疗休克的休克的药物及物及设备。（2 2）鱼精蛋白本身无止血作用，不用肝精蛋白本身无止血作用，不用肝素的病人出血，不可用素的病人出血，不可用药止血因止血因鱼精蛋白有精蛋白有抗凝作用。有研究抗凝作用。有研究报道，道，mgmg鱼精蛋白在精蛋白在体内体内约中和肝素，一般中和一次中和肝素，一般中和一次治治疗用肝素不用肝素不应超超过mg,mg,用量大用量大时最最好先做中和好先做中和试验，预测给药剂量，以防止用量，以防止用量量过大出大出现副作用。副作用。（）鱼精蛋白制剂1ml=10mg，鱼精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性，约中和60。虽然预防治疗无需监测，但应严防严重肾衰竭。注射后34小时抗因子Xa活性水平不应超过0.3IUm1。如出现出血用鱼精蛋白中和（0.6ml 鱼精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素），总有效率达88.9。三、置管注意三、置管注意1、深静脉置管期间，应每天更换敷料1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。2、如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。3、注意预防并发症在操作过程中应严格遵守无菌技术，术后加强护理，常规用抗生素预防感染；4、穿刺前应按解剖关系准确定位，穿刺时避免过深和反复穿刺，防止产生血肿。并发症并发症术中低血压术中低血压血小板减少或凝血功能障碍血小板减少或凝血功能障碍电解质紊乱电解质紊乱血栓形成血栓形成空气栓塞空气栓塞结束语结束语一种普通的操作技术一种普通的操作技术一种能够拯救生命的技术一种能够拯救生命的技术相信我们相信我们会走的更好！会走的更好！谢谢聆听！谢谢聆听！