中心静脉导管相关性血行感染.ppt

概况概况预防措施防措施管理方法管理方法目目 录12320101PartPart 概概 况况3定定义：v中心静脉中心静脉导导管相关管相关性性血血行行感染（感染（C CLALABSIBSI）:l感染前感染前4848小小时时内内使用使用过过中心静脉中心静脉导导管的患者有感染的管的患者有感染的临临床表床表现现，l血培养血培养至少可至少可获获得得1 1个阳性个阳性的的结结果，果，l导导管管半定量半定量细细菌培养或菌培养或导导管管定量定量培养培养阳性阳性，l外周静脉血中分离出的病原菌外周静脉血中分离出的病原菌种种类类和抗菌和抗菌谱谱相同，相同，l除血管内除血管内导导管外，无其他明确的血液感染源。管外，无其他明确的血液感染源。4流行病学：流行病学：v国外研究：国外研究：lCLABSICLABSI已已成成为院院内内感感染染的的主主要要原原因因之之一一，占占所所有有导管管相相关关血血行感染（行感染（CRBSICRBSI）的）的90%90%。l美美国国每每年年发发生生CLABSICLABSI的的人人数数大大约约有有2020万万,而而每每年年因因此此死死亡亡500-500-40004000人人,发发生生血血行行感感染染的的治治疗疗费费用用每每人人每每次次高高达达3700-290003700-29000美美元元。l英英国国每每年年有有60006000例例CLABSICLABSI病病患患,治治疗疗费费用用高高达达60006000英英镑镑每每人人每每次次。5v国国内内研究：研究：l 周周晴晴等等人人调查2009-2010年年上上海海市市65所所医医院院的的重重症症监护室室CLABSICLABSI的的发发病病率率为为2.3，综综合合ICU是是3.1。（千千日日导管管感感染染率率中中心心静静脉脉插插管管患患者者中中血血流流感感染染人人数数/同同期期患患者者中中心心静静脉脉插插管日数管日数 1 000）l 黄瑞娟等人黄瑞娟等人调查2009-2012 年某三甲医院年某三甲医院ICU的的CLABSI的的发病率分病率分别由由8.79(2009)7.42(2010)6.31(2011)2.56(2012)。6v我科：我科：l20132013全年全年CLABSICLABSI平均感染率平均感染率为2.762.76l20142014全年全年CLABSICLABSI平均感染率平均感染率为2.772.777CLABSICLABSI常常见的医院感染的医院感染增加医增加医疗费用用严重危害患者安全重危害患者安全完全可以完全可以预防防80 02 2PartPart 预防措施防措施920112011年美国年美国CDCCDC指南指南CRBSICRBSI预预防中，加入防中，加入维护维护的的BundleBundle 集束化管理：集束化管理：l手手卫卫生生l最大无菌屏障最大无菌屏障l洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤l尽量尽量选择锁选择锁骨下静脉骨下静脉l每每日日评评估留置估留置导导管管的必的必要性要性日常日常维护(Bundle)(Bundle)：l擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精或酒精，酒精，1515秒）秒）l使用抗菌使用抗菌导导管管l含洗必泰的含洗必泰的贴贴膜膜l抗菌抗菌剂剂封管封管l洗必泰洗澡洗必泰洗澡等等10l在在接接触触插插管管部部位位前前后后，以以及及插插入入、重重置置、触触碰碰、维维护导导管管及及更更换换敷敷料料前前后后时时（可可以以是是传传统统的的皂皂液液和和水水，或或者者用用酒酒精精擦擦手手液液)。(B)(B)l在在进进行插管和行插管和维护维护操作操作时须时须无菌操作。无菌操作。(BB)l更更换导丝换导丝操作操作时时，在接触新的，在接触新的导导管前，管前，应应更更换换无菌手套无菌手套。()l更更换换敷料敷料时时，佩戴清，佩戴清洁洁或无菌手套。或无菌手套。(CC)一、一、手手卫卫生和无菌操作生和无菌操作11二、二、穿刺操作穿刺操作时时采用最大无菌屏障采用最大无菌屏障无菌操作前准无菌操作前准备备：l手手卫卫生生、无无菌菌手手套套、口口罩罩、帽帽子子、无菌手无菌手术术衣衣(B)(B)l患者全身覆盖的无菌布患者全身覆盖的无菌布(B)(B)12三、三、插管部位皮肤准插管部位皮肤准备备l用用2%2%洗必泰局部消毒，消毒洗必泰局部消毒，消毒范范围围尽可能大，至少离穿刺尽可能大，至少离穿刺点点15cm15cm，并且，并且术术野范野范围围不不应应有其他物体。有其他物体。l等待消毒液干燥及起效后再等待消毒液干燥及起效后再操作。操作。l更改穿刺部位更改穿刺部位应应重新消毒重新消毒铺铺巾并更巾并更换换无菌手套。无菌手套。13l在在进进行行中中心心静静脉脉置置管管和和更更换换敷敷料料前前，应应用用含含洗洗必必泰泰浓浓度度超超过过0.5%0.5%的酒精溶液的酒精溶液进进行皮肤消毒。（行皮肤消毒。（AA）l若若患患者者禁禁忌忌使使用用洗洗必必泰泰，则则可可选选用用碘碘酊酊、聚聚维维酮酮碘碘或或70%70%酒精。（酒精。（AA）l尚尚无无研研究究比比较较酒酒精精+洗洗必必泰泰和和酒酒精精+聚聚维维酮酮碘碘皮皮肤肤消消毒毒作作用差异。（未明确）用差异。（未明确）三、三、插管部位皮肤准插管部位皮肤准备备14l在在选选择择置置管管部部位位前前，须须权权衡衡降降低低感感染染和和增增加加机机械械损损伤伤并并发发症症的的风险风险。（。（AA）l对对于成人，于成人，避免避免选择选择股静脉股静脉作作为为穿刺点。（穿刺点。（AA）l当当对对成成人人进进行行非非隧隧道道式式中中心心静静脉脉置置管管操操作作时时，应应选选择择锁锁骨骨下下静脉静脉而非而非颈颈静脉或股静脉，以减少感染静脉或股静脉，以减少感染风险风险。（。（BB）l对对于于血血液液透透析析或或终终末末期期肾肾病病患患者者，应应避避免免选选择择锁锁骨骨下下静静脉脉部部位，以防位，以防锁锁骨下静脉狭窄。（骨下静脉狭窄。（AA）四、四、导导管及插管部位管及插管部位选择选择15lICUICU患患者者PICCPICC置置管管出出现现感感染染的的风风险险等等同同于于锁锁骨骨下下静静脉脉或或颈颈内内静脉。（静脉。（）l使用超声引使用超声引导进导进行中心静脉置管。（行中心静脉置管。（BB）l使使用用能能满满足足病病人人处处理理的的最最少少数数量量端端口口或或腔腔道道的的CVCCVC。（BB）l关于胃关于胃肠肠外外营营养置管，尚无推荐意养置管，尚无推荐意见见。（未明确）。（未明确）l当当遵遵守守无无菌菌技技术术不不能能得得到到保保证证情情况况下下（如如急急诊诊放放置置导导管管），应应尽快更尽快更换导换导管，即管，即4848小小时时内。（内。（BB）16l当无必要当无必要时时，应应及及时时拔除拔除导导管。（管。（AA）l更更换换CVCCVC、PICCPICC及血透及血透导导管管 更更换换的最佳的最佳时间间时间间歇目前尚未歇目前尚未解决。解决。预防措施五、五、每日每日评评估留置估留置导导管的必要性管的必要性17l插管部位敷料插管部位敷料应应用用l患者清患者清洁洁 洗必泰洗必泰每日每日药浴浴l抗菌抗菌/消毒消毒剂剂涂涂层导层导管和套囊管和套囊l避免使用避免使用全身性抗菌全身性抗菌药药物物预预防防 l抗菌抗菌药药物物/消毒消毒剂软剂软膏膏 l抗菌抗菌药药物封管物封管六、其他六、其他18v（20142014年）：年）：l操作人操作人员员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，在非在非紧紧急情况下需急情况下需停止插管停止插管lICUICU中中须须配配备备1 1辆辆装有插管必装有插管必备备物品的物品的中心静脉插管中心静脉插管车车l使用使用含有消毒含有消毒剂剂的交的交换换器器/连连接器帽接器帽/端口保端口保护护盖来保盖来保护连护连接器接器l静脉治静脉治疗小小组可减少可减少 CLABSI CLABSI 发生率生率 190 03 3PartPart 管理方法管理方法2001020304分析分析改改进控制控制05评估估定定义v六西格六西格玛玛是一是一项项以数据以数据为为基基础础，追求几乎完美的，追求几乎完美的质质量管理方量管理方法法。v流程改流程改进进遵循遵循五步循五步循环环改改进进法法，即，即DMAICDMAIC模式模式:一、六西格一、六西格玛管理方法管理方法21vUse Use of of Corporate Corporate Six Six SigmaSigma Performance-ImprovementPerformance-Improvement Strategies Strategies to to ReduceReduce Incidence Incidence of of Catheter-Related Catheter-Related BloodstreamBloodstream Infections Infections in in a a Surgical ICUSurgical ICU.J Am Coll SurgJ Am Coll Surg，2005,2012005,201（3 3）：）：349-357.349-357.v实施成效：施成效：l方法：耶方法：耶鲁大学大学纽黑文医院外科黑文医院外科ICU,ICU,采用采用六西格六西格玛管理方法管理方法l干干预前：前：2727例留置例留置导管的患者；千日管的患者；千日导管感染率管感染率为1111l干干预后：后：175175例留置例留置导管的患者；千日管的患者；千日导管感染率管感染率为1.71.7预防措施22v1999 1999 年美国医学研究院年美国医学研究院发发表了孰能无表了孰能无过过构建更构建更为为安全的安全的卫卫生保健体系生保健体系报报告告v2001 2001 年开始，美国年开始，美国约约翰霍普金斯医院在翰霍普金斯医院在实实践的基践的基础础上上总结总结并并建立建立v是一个是一个设计设计用于改善用于改善单单元工作元工作场场所安全文化的所安全文化的项项目，由目，由单单元元团队实团队实施，通施，通过过加加强强医医护护人人员对员对其工作其工作环环境中安全境中安全问题问题的的责责任感，加大任感，加大纠正系正系统错误统错误的力度来的力度来显显著提高患者安全。著提高患者安全。二、基于二、基于单元的元的综合安全合安全项目目（comprehensive comprehensive unit-based safety programunit-based safety program，CUSP CUSP）23v操作步操作步骤骤：l准准备备工作：建立基于工作：建立基于单单元多学科的患者元多学科的患者安全安全团队团队；利用有效利用有效的量表的量表进进行行单单元元安全文化的安全文化的评评估估；收集收集科室患者安全的相关科室患者安全的相关数据数据l实实施：施：进进行行单单元内医元内医务务人人员员的患者的患者安全培安全培训训；寻寻找找并明确并明确单单元中的元中的缺陷缺陷；行政人；行政人员员与与单单元医元医务务人人员员的的定期会定期会议议；从缺陷；从缺陷中中学学习习；在；在团队团队范范围围内内改改进进缺陷缺陷24vAn An Intervention Intervention to to Decrease Decrease Catheter-Related Catheter-Related Bloodstream Bloodstream Infections in the ICUInfections in the ICU N Engl J Med 2006;355:2725-32.N Engl J Med 2006;355:2725-32.v实施成效：施成效：l20042004年，密西根州的年，密西根州的103103个个ICUICU参加了参加了CLABSICLABSI的研究，的研究，1818个月个月后感染率由后感染率由7.77.7降至降至1.41.4/千千导管日，之后的管日，之后的3 3年依然保持在年依然保持在这个个水平。水平。l该项目从目从20042004年年-2009-2009年，因感染率降低挽救了年，因感染率降低挽救了18301830位患者的位患者的生命，减少了生命，减少了140700140700个住院日，个住院日，节省了省了2.72.7亿美元的医美元的医疗费用。用。25三、其他：三、其他：v根本原因分析法根本原因分析法vPDCAPDCA或或PDSAPDSA法法26结小小概述概述预防措施防措施管理方法管理方法27感感谢各各位位老老师的的聆聆听听！28