自身免疫性肝炎诊治.ppt

自身免疫性肝炎（AIH）诊断和治疗共识解读吴 钢东 台 市 人 民 医 院消 化 内 科自身免疫性肝炎（AIH）2p血清 ALT/AST水平升高p自身抗体(ANA,SMA,SLA,LKM1)阳性p血清IgG水平升高p典型的肝组织学改变(界面性肝炎）p对免疫抑制治疗应答慢性轻微急性重症推荐意见：1.AIH主要表现为慢性肝炎、肝硬化，也可表现为急性发作，甚至急性肝功能衰竭。因此，原因不明的肝功能异常患者均应考虑存在AIH的可能（1B）。2.拟诊AIH时应检测肝病相关自身抗体，并可根据自身抗体将AIH分为三型：1型AIH约占80%，40岁以下女性占多数呈ANA、ASMA或抗-SLA阳性，2型AIH约占4%，儿童多见呈LKM-1和/或LC-1阳性，3型AIH呈SLA/LP阳性（1B）。3.AIH与其他自身免疫性肝病如PBC、PSC等并存，称重叠综合征。临床表型3推荐意见：4.拟诊AIH时应常规检测血清IgG和/或-球蛋白水平，血清免疫球蛋白水平对诊断和观察治疗应答有重要价值（1B）。5.应尽可能对所有拟诊AIH的患者进行肝组织学检查以明确诊断。AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现象等（1B）。实验室检查4自身抗体免疫球蛋白ANA，ASMA，SLA,抗F-肌动蛋白AMA,M2，gp210,Sp100抗LKM-1，抗LC-1IgG和/或-球蛋白IgMIgG4原发性胆汁性肝硬化2型自身免疫性肝炎1型自身免疫性肝炎IgG4相关疾病(肝胆胰累及？)不明原因肝功能异常免疫学检查5推荐意见：6.简化积分系统可用于我国AIH患者的临床诊断，具有较高的敏感性和特异性。但遇到临床表现、血清生化和免疫学或肝组织学不典型的病例时，可使用综合评分系统进行评估（1B）。7.诊断AIH时需注意与药物性肝损伤、慢性HCV感染、Wilson病（肝豆状核变性）和非酒精性脂肪性肝炎等肝脏疾病进行鉴别，合并胆汁淤积表现时需与PBC、PSC和IgG4相关硬化性胆管炎等鉴别（1A）。诊断和鉴别诊断6特征明确可能肝组织学中度或重度界面性肝炎、小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但无胆管病变、明确的肉芽肿或其它提示特定病因的组织学特点。同“明确”栏。血清生化检查血清转氨酶不同程度的升高，特别是（但不排除性的）血清碱性磷酸酶升高不明显。血清 1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常。同“明确”栏，但如果Wilson病被排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者。血清免疫球蛋白血清-球蛋白或IgG水平超过正常上限的1.5倍。血清-球蛋白或IgG水平超过正常上限的任何升高。血清抗体血清ANA、ASMA或抗LKM-1抗体滴度大于1：80。较低的滴度（特别是抗LKM-1）在儿童中也有价值。同“明确”栏，抗体滴度为1：40或以上。这些血清抗体阴性，但也包括其它特定的抗体阳性者。病毒标志物目前感染甲型、乙型或丙型肝炎的病毒标志物阴性。同“明确”栏。其它致病因素平均酒精消耗量少于25g/天。最近无已知的肝毒性药物服用史。酒精消耗量少于50g/天，最近无肝毒性药物史。如果有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损害，消耗较多酒精的患者或最近服用肝毒性药物的患者也可包括在内。描述性诊断标准7无特征性组织学改变AMA阳性肝毒性药物甲肝抗体IgMHBsAgHCV RNA其他病毒肉芽肿、铜铁异常、胆管损害，脂肪变等AKP：ALT 3酒精摄入60 g/dIgG 1-1.4倍ANA，SMA或LKM-1，1：40无肝毒性药物暴露女性AKP：ALT 1.5IgG 1.5-2倍ANA，SMA或LKM-1，1：80酒精摄入25 g/d伴发免疫疾病抗SLA/LP，ASGPR，LC-1对糖皮质激素完全应答IgG 2倍ANA，SMA或LKM-1，1：80无病毒标志物界面性肝炎缓解后复发-5-2-3-4+1+2+3确定性诊断积分 15分（治疗前）17分（治疗后）可能性诊断积分 10-15分（治疗前）12-17分（治疗后）排除诊断积分 10分（治疗前）12分（治疗后）8综合诊断积分系统变量标准分值备注ANA或ASMA 1：401分相当于我国常用的ANA1:100的最低滴度；ANA或ASMALKM-1SLA阳性 1：80 1：40阳性2分多项同时出现时最多2分；IgG 正常值上限 1.10倍正常值上限1分2分肝组织学符合AIH典型AIH表现1分2分界面性肝炎、汇管区和小叶内淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰样花环以及穿入现象被认为是特征性肝组织学改变，4项中具备3项为典型表现。排除病毒性肝炎是2分=6分：AIH可能 7分：确诊AIH简化AIH诊断积分系统9推荐意见：8.治疗目标是获得生化缓解（血清转氨酶、IgG和/或-球蛋白水平均恢复正常）和肝组织学缓解，防止疾病进展（1B）。治疗目标10推荐意见：9.中重度AIH、急性表现、活动性肝硬化等活动性AIH患者均建议行免疫抑制治疗（1A）。10.以肝组织学为依据，存在中、重度界面性肝炎的患者应行免疫抑制治疗。轻度界面性肝炎的年轻患者亦推荐行免疫抑制治疗，而存在轻度界面性肝炎的老年（65岁）患者可暂不予免疫抑制治疗（1B）。11.对于无疾病活动或自动缓解期的AIH、非活动性肝硬化可暂不考虑行免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访1次）（2C）。治疗指征1112AIH中重度界面性肝炎进展期纤维化/肝硬化活动期个体化处理：年龄较轻（65岁）症状明显 患者依从性佳 无治疗反指征如不治疗，每3月检测：肝功能、免疫球蛋白G；如ALT和IgG升高可复查免疫抑制治疗轻度界面炎治疗指征是否中重度界面炎推荐意见：12.一般选择泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗方案。推荐泼尼松（龙）初始剂量一般为30-40 mg/d，4-6周内逐渐减至15 mg/d，并以5-7.5 mg/d维持；硫唑嘌呤剂量为 50 mg/d或1mg/kg/d，可尝试在维持治疗中完全停用泼尼松（龙）而以硫唑嘌呤单药维持治疗（1B）。13.选择泼尼松（龙）单药治疗方案时，推荐泼尼松（龙）初始剂量一般为40-60 mg/d，并于4-6周内逐渐减量至15-20 mg/d，以5-10 mg/d剂量维持治疗（1B）。治疗方案13推荐意见：14.提倡个体化治疗，应根据血清转氨酶和IgG恢复情况调整泼尼松（龙）的剂量（1B）15.对于硫唑嘌呤应答但不能耐受者可考虑在泼尼松（龙）的基础上加用吗替麦考酚酯（骁悉）（0.5-1.0 g/d，分两次服用），但也应严密监测血常规变化（1B）。治疗方案1415AIH泼尼松副作用评估依从性再次确认诊断硫唑嘌呤副作用无生化应答加大糖皮质激素剂量或静脉用甲泼尼龙生化缓解（转氨酶和IgG正常）完全生化应答（转氨酶和IgG正常）泼尼松龙逐渐减量至5-10mg/d维持；或停用泼尼松龙以硫唑嘌呤50 mg/d维持治疗泼尼松龙10-15mg/d维持治疗和硫唑嘌呤50-75 mg/d维持治疗以能维持缓解的最小剂量泼尼松龙维持治疗或加用免疫抑制剂不完全生化应答（转氨酶和/或IgG下降但未复常）硫唑嘌呤单剂维持或布地奈德 3mg/d中老年患者加用Vit D3和钙剂吗替麦考酚酯（1-2 g/天）环孢素A抗肿瘤坏死因子推荐意见：16.免疫抑制治疗一般应维持3年以上，或获得生化缓解后至少2年以上。建议停药前行肝组织学检查，肝内无炎症活动时方可考虑停药（1B）。17.停药后复发或维持治疗中反跳的AIH患者应以初始治疗相似的方案进行治疗，并推荐尽可能联合治疗并长期维持（1C）。停药和复发16推荐意见：18.需长期接受糖皮质激素治疗的AIH患者，建议治疗前行基线骨密度测定并每年监测随访，并适当补充维生素D和钙剂（1B）。19.在治疗前已存在血细胞减少者或肝硬化者，慎用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤用药过程中也应注意检测全血细胞计数，防止骨髓抑制的发生。有条件的情况下可检测TPMT基因型或活性以指导临床用药（1B）。检测药物副作用17AIH的异质性p严重程度和病程：急性发作、急性肝功能衰竭、肝硬化代偿期和失代偿期p年龄或性别特殊：儿童、妊娠、老年、男性p临床特征变异：自身抗体阴性AIH、AIHPBC重叠综合征p合并其他肝病：HBV、HCV、NASH（非酒精性脂肪性肝炎）p肝移植术：复发和新发(De Novo)AIHWang Q,Ma X.J Autoimmun 2016.18推荐意见：20.急性起病的AIH（慢性疾病基础上的急性发作或无慢性疾病基础的急性AIH）应及时启动糖皮质激素治疗以防止急性肝功能衰竭的发生（1C）。21.AIH相关急性肝功能衰竭可先予短期静脉输注甲泼尼松龙（一般剂量为40-60 mg/d）治疗，若患者1周内病情无明显改善甚至有恶化者需考虑肝移植术（1C）。特殊类型（一）19推荐意见：22.AIH伴胆汁淤积表现者需排除PBC和PSC等胆管疾病，在泼尼松（龙）治疗的基础上可联合使用熊去氧胆酸（1315 mg/kg/d）（1C）。23.对于自身抗体阴性而肝组织学检查呈典型AIH表现者，在严格排除其他病因后可考虑进行糖皮质激素的试验性治疗，如应答良好支持AIH诊断（1C）。特殊类型（二）20推荐意见：24.AIH特别是合并肝硬化的患者应每6个月检测1次血清甲胎蛋白和腹部超声检查以筛查肝细胞癌（1C）。25.活动性AIH相关肝硬化失代偿期患者在预防并发症的基础上可谨慎使用小剂量糖皮质激素（一般剂量为15-20 mg/d）口服，疾病好转后应快速减量至维持量（一般剂量为5-7.5mg/d）（1C）。特殊类型（三）21推荐意见：26.具有PBC或PSC显著特点的AIH患者需考虑重叠综合征诊断，并予UDCA和免疫抑制剂的联合治疗（1C）。特殊类型（四）22PBC-AIH overlap syndrome(Paris Criteria)PBCAIHChazouilleres O et al.,Hepatology 1998;28:2961010%23p ALT 5xULN（正常值上限）p IgG 2xULN or ASMA+p Moderate or severe interface hepatitispALP 2 xULN or GGT 5xULN p AMA+p Florid cholangitis 胆管炎2 out of 3 criteria胆汁淤积性肝病（PBC，PSC）胆汁淤积为主（血清AKP、GGT升高）血清转氨酶高和/或血清IgG水平较高UDCA单剂治疗（PBC：13-15mg/天；PSC：15-20 mg/d）生化应答长期UDCA维持治疗适当增加UDCA剂量和/或加用贝特类药物肝组织学检查轻度界面性肝炎中重度界面性肝炎糖皮质激素和/或免疫抑制剂生化应答不完全处理胆汁淤积并发症：骨质疏松：Vit D和钙剂瘙痒：舍曲林（抗抑郁药）补充脂溶性维生素保护肝细胞随访肝功能自身免疫性肝病重叠综合征的处理策略