新生儿缺氧缺血性脑病护理.ppt

1新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 HIE2重重点点p 新生儿缺氧缺血性新生儿缺氧缺血性脑病的病的临床表床表现及及护理措施理措施定定义病因病因发病机制病机制临床表床表现治治疗护理理3 各种各种围生期窒息生期窒息引起的部分或完全引起的部分或完全缺氧缺氧、脑血流减少或血流减少或暂停停而而导致胎儿或致胎儿或新生儿新生儿脑损伤。新生儿窒息的新生儿窒息的严重并重并发症，症，病情重，病情重，死亡率高死亡率高，是引起，是引起新生儿急性死亡和慢新生儿急性死亡和慢性神性神经系系统损伤的主要原因之一。的主要原因之一。定定义4定定义病因病因发病机制病机制临床表床表现治治疗护理理5缺血缺血病因病因缺氧缺氧：核心核心6缺氧因素缺氧因素1.围产期窒息期窒息（最主要病因；包括（最主要病因；包括宫内窒息、内窒息、生后窒息）生后窒息）2.反复呼吸反复呼吸暂停停3.严重的呼吸系重的呼吸系统疾病疾病4.右向左分流型先天性心右向左分流型先天性心脏病病（青紫型）（青紫型）7缺血因素缺血因素1.心跳心跳骤停或停或严重心重心动过缓2.重度心衰重度心衰3.败血症及各种原因引起的周血症及各种原因引起的周围循循环衰竭衰竭8定定义病因病因发病机制病机制临床表床表现治治疗护理理9脑血流改变脑血流重新分布脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变无氧酵解无氧酵解能量衰竭能量衰竭神经病理学改变发 病病 机机 制制10 缺氧缺血加重脑血流重新分布缺氧缺血缺氧缺血为部分性或慢性部分性或慢性大大脑半球血流半球血流大大脑前、中、后前、中、后动脉脉的的边缘带（矢状旁区矢状旁区及其下白及其下白质）受）受损代代谢最旺盛部位血流最旺盛部位血流基底神基底神经节、丘、丘脑、脑干、小干、小脑血流血流1.脑血流改血流改变11 缺氧为急性完全性代代谢最旺盛部位最旺盛部位丘丘脑、脑干受干受损 大大脑皮皮层、甚至其他、甚至其他器官不器官不发生缺血生缺血损伤12 选择性易性易损区（区（selective vulnerability)足月儿足月儿 早早产儿儿脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害害特有特有的高危性的高危性 大大脑矢状旁区矢状旁区脑组织脑室周室周围的白的白质区区132.脑血管自主血管自主调节功能障碍功能障碍脑血管自主血管自主调节功能障碍功能障碍血血压高高血血压低低压力被力被动性性脑血流血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流血流过度灌注度灌注脑血流减少血流减少 颅内出血内出血缺血性缺血性脑损伤143.脑组织代代谢改改变缺氧缺氧脑组织无氧酵解无氧酵解组织中乳酸堆中乳酸堆积 能量能量产生生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性脑细胞水肿、凋亡、坏死脑细胞水肿、凋亡、坏死15细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水、水进入入细胞内胞内细胞源性胞源性脑水水肿16Ca2+通道开启异常CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常CaCa2+2+内流脑细胞胞损伤受受CaCa2+2+调节的酶被激活磷脂磷脂酶激活激活蛋白蛋白酶激活激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏17ATP ADP AMP 腺苷腺苷次黄次黄嘌呤呤黄黄嘌呤脱呤脱氢酶Ca+蛋白水解蛋白水解酶O2次黄次黄嘌呤氧化呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O2-18Na+、CaCa2+2+内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触突触间隙内谷氨酸隙内谷氨酸突触前神突触前神经元元释放放兴奋性氨基酸性氨基酸-谷氨酸谷氨酸突触后谷氨酸回突触后谷氨酸回摄能量能量持持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性19取决于取决于损伤时脑成熟度、成熟度、严重程度及持重程度及持续时间足月儿v脑水肿 早期主要的病理改变v选择性神经元死亡及脑梗塞 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球 后期软化、多囊性变或瘢痕形成v脑出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血4.病理学改病理学改变20早产儿v脑室周围白质软化（PVL）v脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）21定定义病因病因发病机制病机制临床表床表现治治疗护理理22临床表床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度 23意意识兴奋、激惹嗜睡、迟钝 昏迷肌肌张力力正常 减低 松软拥抱反射抱反射稍活跃 减弱 消失吸吮反射吸吮反射正常 减弱 消失惊厥惊厥无或偶有肌阵挛 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭无无或轻 常有瞳孔改瞳孔改变无缩小、对光反射迟钝 不对称或扩大前囟前囟张力力正常 正常或稍饱满 饱满紧张 脑电图 正常 低电压、癫痫样波 暴发抑制病程及病程及预后后兴奋症状在24小 症状多在1周末 病死率高，存活者 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 后遗症可能性大 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 分度分度 轻度度 中度中度 重度重度 HIE临床分度床分度24定定义病因病因发病机制病机制临床表床表现辅助助检查治治疗护理理2526辅助助检查B B超超CTCT扫描描MRIMRI（磁共振成像）（磁共振成像）脑电图血生化血生化检查定定义病因病因发病机制病机制临床表床表现治治疗护理理27支持治支持治疗控制惊厥控制惊厥治治疗脑水水肿其它其它（亚低温治低温治疗、新生儿期后治、新生儿期后治疗）治治疗28维持良好的通气功能 支持疗法的中心，恰当吸氧支持疗法的中心，恰当吸氧保持保持PaOPaO2 2606080mmHg80mmHgPaCOPaCO2 2（40mmHg40mmHg）和）和pHpH在正常范围在正常范围避免避免PaOPaO2 2过高或过高或PaCOPaCO2 2过低过低 1.支持治疗29维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施，维持血压支持疗法的关键措施，维持血压避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺1.支持治疗30维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源监测血糖监测血糖(4.16(4.165.55mm5.55mmol/ol/L)L)防止高血糖防止高血糖1.支持治疗312、控制惊厥首选首选苯巴比妥钠苯巴比妥钠 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg顽固性抽搐者顽固性抽搐者安定安定 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg灌肠32 3、治疗脑水肿u控制液体量控制液体量每日液体总量不超过6080ml/kgu呋塞米呋塞米(颅内压增高首选颅内压增高首选)每次1mg/kg静注u2020甘露醇甘露醇(严重者严重者)每次0.250.5g/kg，静注；每46小时1次，连用35日 u一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素334、亚低温治低温治疗人工人工诱导方法将体温下降方法将体温下降24,减少减少组织的的基基础代代谢,保保护神神经细胞胞.全身性或全身性或选择性性头部降温部降温仅适用于足月儿适用于足月儿34定定义病因病因发病机制病机制临床表床表现治治疗护理理35护理诊断/问题1.低效性呼吸型低效性呼吸型态与缺氧缺血致呼吸中枢与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关害有关2.潜在并潜在并发症症颅内内压升高、呼吸衰竭升高、呼吸衰竭3.有有废用用综合征的危合征的危险 与缺氧缺血与缺氧缺血导致的后致的后遗症有关症有关36护理措施1.给氧氧保持呼吸道通保持呼吸道通畅、选择合适合适给氧方式氧方式2.监护观察生命体征、血氧察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、和度、神志、瞳孔、前囟前囟张力等力等3.减低减低颅内内压的的护理理 遵医嘱用遵医嘱用药（镇静静剂、脱水、脱水剂等）；等）；20甘露醇避免外渗甘露醇避免外渗37护理措施4.亚低温治低温治疗的的护理理降温降温维持：注意保暖持：注意保暖复温：复温：缓慢慢监护：动态心心电监护、持、持续监测肛温及肛温及观察患儿面色、反察患儿面色、反应、末梢循、末梢循环等等5.保保证营养供养供给5.早期康复干早期康复干预38Thank you for listening39