胸肺体格检查ppt课件.pptx

胸肺体格胸肺体格检查 南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 王王凤燕燕1目目录1前言前言2胸部的体表胸部的体表标志志3胸壁、胸廓、乳房胸壁、胸廓、乳房检查4肺与胸膜：肺与胸膜：视、触、叩、听、触、叩、听5呼吸系呼吸系统异常异常发现2【一般概念一般概念】1 1胸部：胸部：颈部以下和腹部以上的区域。部以下和腹部以上的区域。骨骨性性支架支架：1212个胸椎、个胸椎、1212对肋骨、肋骨、锁骨和胸骨。骨和胸骨。1 1检查内容：内容：胸部外形、胸壁、乳房、胸壁血管、胸部外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵膈、膈、支气管、肺、胸膜、心支气管、肺、胸膜、心脏等等31 1检查应在在温温暖暖和和光光线充充足足的的环境境中中进行；行；2 2应尽可能暴露患者全部胸廓；尽可能暴露患者全部胸廓；3 3视病病情情或或检查需需要要，患患者者可可采采取取坐坐位位或或卧卧位位，按按视、触触、叩叩、听听顺序序进行全面行全面检查；4 4检查顺序序，一一般般为前前胸胸部部及及两两侧胸胸部，再部，再为背部。背部。【注意事注意事项】4四四 角角 一、胸部的体表一、胸部的体表标志志通通过体表体表检查对胸廓内胸廓内脏器定位；器定位；标记异常体征的部位和范异常体征的部位和范围；5胸胸 骨骨 角角腹腹 上上 角角肋肋 脊脊 角角 肩肩 胛胛 下下 角角6 胸骨角，又称路易角（胸骨角，又称路易角（LouisLouis角）角）1.1.1.1.气管分叉。气管分叉。气管分叉。气管分叉。2.2.2.2.心房上心房上心房上心房上缘缘和第和第和第和第5 5 5 5胸胸胸胸椎的水平。椎的水平。椎的水平。椎的水平。3.3.3.3.与第二肋与第二肋与第二肋与第二肋软软骨相接。骨相接。骨相接。骨相接。4.4.4.4.计计算肋骨的重要算肋骨的重要算肋骨的重要算肋骨的重要标标志。志。志。志。7腋腋窝锁骨下骨下窝锁骨上骨上窝胸骨上胸骨上窝8【三区】肩胛上区（肩胛上区（suprascapular region）肩胛区（肩胛区（interscapular region）肩胛下区（肩胛下区（infrascapular region）9肩胛肩胛间区区肩胛上区肩胛上区肩胛下区肩胛下区（左右）：肩胛下区（左右）：肩胛下角的肩胛下角的连线与第十二与第十二 胸椎水平胸椎水平线之之间的区域的区域肩胛肩胛间区（左右）：区（左右）：两肩胛骨内两肩胛骨内缘之之间的区域的区域肩胛上区（左右）：肩胛上区（左右）：肩胛肩胛岗以上的区域，上叶、以上的区域，上叶、肺尖的下部肺尖的下部10 1.1.前正中前正中线 2.2.胸骨胸骨线 3.3.锁骨中骨中线 4.4.胸骨旁胸骨旁线 5.5.腋前腋前线 6.6.腋后腋后线 7.7.腋中腋中线 8.8.肩胛肩胛线 9.9.后正中后正中线【九线】11 1.1.前正中前正中线 2.2.胸骨胸骨线 3.3.锁骨中骨中线 4.4.胸骨旁胸骨旁线 5.5.腋前腋前线 6.6.腋后腋后线 7.7.腋中腋中线 8.8.肩胛肩胛线 9.9.后正中后正中线【九线】12 1.1.前正中前正中线 2.2.胸骨胸骨线 3.3.锁骨中骨中线 4.4.胸骨旁胸骨旁线 5.5.腋前腋前线 6.6.腋后腋后线 7.7.腋中腋中线 8.8.肩胛肩胛线 9.9.后正中后正中线【九线】13胸壁、胸廓胸壁、胸廓和乳房和乳房检查14【胸壁胸壁chest wallchest wall】1.静 脉 2.皮下气肿：握雪感或捻发感 3.胸壁压痛 4.肋间隙：“三凹征”膨隆15皮下气皮下气肿（subcutaneous emphysema)subcutaneous emphysema)：1 1产生原因：肺、气管及胸膜外生原因：肺、气管及胸膜外伤，使气体，使气体进入入皮下所致。皮下所致。16三、胸廓的三、胸廓的检查1 1正常人胸廓形正常人胸廓形态2 2桶状胸、扁平胸和佝桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定病胸的定义及及临床意床意义17 鸡胸胸 漏斗胸漏斗胸18扁平扁平胸（胸（flat chest）胸廓扁平胸廓扁平前后径前后径1/220次/分 见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。1，R增加4次/分n呼吸过缓（bradypnea）R 儿童，体瘦儿童，体瘦 体胖体胖 右胸上部右胸上部 左胸上部，左胸上部，语音震音震颤39语颤语颤：1.1.肺肺实变实变 如大叶肺炎。如大叶肺炎。2.2.肺内浅在大空洞肺内浅在大空洞 如肺如肺结结核、肺核、肺脓肿脓肿。语颤语颤：1.1.肺不肺不张张 2.2.胸腔胸腔积积液、液、积积气肺泡内含气量气肺泡内含气量过过多多:肺气肺气肿肿，哮喘，哮喘 3.3.胸膜增厚、粘胸膜增厚、粘连连 4.4.胸壁增厚（水胸壁增厚（水肿肿、气、气肿肿、脂肪、脂肪过过多）多）语颤的病理的病理变化化40机制：机制：胸膜炎胸膜炎时，表面，表面纤维蛋白沉着蛋白沉着变粗糙，呼粗糙，呼 吸吸时脏壁壁层发生摩擦可触及，可由生摩擦可触及，可由检查者者 的手在体表感的手在体表感觉到。到。特点：特点：吸气吸气时触及触及较明明显，胸廓下前，胸廓下前侧部更明部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性）（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremituspleural friction fremitus）4142u叩叩诊音音u被被检查者取坐位或仰卧位；者取坐位或仰卧位；u放松肌肉，呼吸均匀；放松肌肉，呼吸均匀；u由由锁骨上骨上窝开始，由上至下逐一肋开始，由上至下逐一肋间隙隙进行叩行叩诊；【叩诊】43 上上 下下 内内 外外顺 序：前胸序：前胸-侧胸胸-背部背部44直接叩直接叩诊：拳拳头;指掌、手指并指掌、手指并拢以指尖以指尖间接叩接叩诊：扳指；叩扳指；叩诊指指叩叩 诊 手手 法法45叩叩诊要要领1 1扳指平扳指平贴于肋于肋间隙并与肋骨平行；隙并与肋骨平行；2 2叩叩诊指：右手中指、指尖；指：右手中指、指尖；3 3短而稍快的速度；短而稍快的速度；4 4叩于扳指第二指叩于扳指第二指节；5 5每次叩每次叩诊2-32-3次；次；6 6腕关腕关节运运动；461 11616字真言字真言：2 2 一接四起，放平一接四起，放平贴紧，3 3 腕指灵活，快叩快起。腕指灵活，快叩快起。4 44 4点扣分点扣分：四指没四指没翘起起 肩肘关肩肘关节动右中指不垂直右中指不垂直，右中指最后没右中指最后没弹起起47 清音清音(resonance)(resonance)浊音音(dullness)(dullness)实音音(flatness)(flatness)过清音清音(hyperresonnance)(hyperresonnance)鼓音鼓音(tympany)(tympany)叩叩诊音分音分类48清音清音（ResonanceResonance）：）：Lung Lung 实音音（FlatFlat）:Muscles and Bones Muscles and Bones心心脏、肝、肝浊音音（DullDull）:over Heart and Liverover Heart and Liver 胃泡鼓音胃泡鼓音（TympanicTympanic）:over Stomachover Stomach （一）正常叩（一）正常叩诊音分布音分布-前胸前胸49清音清音（ResonanceResonance）:Lung:Lung肩胛、肩胛、肾实音音（FlatFlat）:Spinous Process and Scapula Spinous Process and Scapula正常叩正常叩诊音分布音分布-背部背部50 胸部叩胸部叩诊音的音的类型和特点型和特点叩叩诊诊音音 音响音响 音音调调 持持续时间续时间 脏脏器器清音清音 较强较强 较较弱弱 较长较长 肺肺过过清音清音 介于二者介于二者间间 肺气肺气肿肿鼓音鼓音 更更强强 更弱更弱 更更长长 胃泡区胃泡区浊浊音音 较较弱弱 较较高高 较较短短 心肺重叠心肺重叠实实音音 更弱更弱 更高更高 更短更短 心肝心肝51u正常肺正常肺脏的清音区范的清音区范围内，如出内，如出现浊音、音、实音、音、过清音或鼓音清音或鼓音时则为异常叩异常叩诊音，音，u异常叩异常叩诊音的音的类型取决于病型取决于病变的性的性质、范、范围的的大小及部位的深浅而定。大小及部位的深浅而定。（二）胸部异常叩（二）胸部异常叩诊音音52胸部异常叩胸部异常叩诊音及常音及常见病病变类型型 浊浊音或音或音或音或实实音音音音 肺肺组织含气量减少：肺炎、含气量减少：肺炎、结核、肺不核、肺不张；肺内不含气的占位病肺内不含气的占位病变：肿瘤、胸腔瘤、胸腔积液、液、胸膜增厚胸膜增厚过清音清音 肺气肺气肿鼓音鼓音 胸腔胸腔积气（气胸）、靠近胸壁的大空洞，如气（气胸）、靠近胸壁的大空洞，如 空洞性肺空洞性肺结核、肺核、肺脓肿531.1.肺上界肺上界即肺尖的即肺尖的宽度。度。正常人正常人为4 46cm6cm，右，右侧较左左侧稍窄。稍窄。肺上界肺上界变小：肺小：肺结核、肺炎、肺核、肺炎、肺肿瘤等。瘤等。肺上界增肺上界增宽：肺气：肺气肿、气胸、肺大泡等、气胸、肺大泡等。2 2.肺前界：肺前界：正常的肺前界相当于心正常的肺前界相当于心脏的的浊音界。音界。扩大：心大：心脏扩大、心包大、心包积液液 缩小：肺气小：肺气肿3 3.肺下界肺下界降低：肺气降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内、肺大泡、腹腔内脏下垂。下垂。上升：肺不上升：肺不张和胸腔和胸腔积液，腹内液，腹内压升高。升高。(三三)肺界的叩肺界的叩诊诊544.4.肺下界移肺下界移动度度相当于深呼吸相当于深呼吸时横膈移横膈移动范范围。正常人肺下界移动度68cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。55肺下界移肺下界移动度异常及常度异常及常见病病变病因病因 移移动动度减弱度减弱 肺肺组织弹组织弹性减退性减退:肺气肺气肿肿；肺肺组织组织萎陷：肺萎陷：肺纤维纤维化、肺不化、肺不张张 肺肺组织组织炎症、水炎症、水肿肿肺下界下移 大量胸水、气胸大量胸水、气胸动度消失 广泛胸膜肥厚广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹膈肌麻痹 56听听诊（Auscutation）1采用一定的方法、使用合适的工具采用一定的方法、使用合适的工具2脏器活器活动的声音；的声音；57气体传导通路 气管气管主支气管主支气管肺泡囊肺泡囊呼吸性支气管呼吸性支气管支气管支气管肺泡管肺泡管终末支气管末支气管肺泡壁肺泡壁 腺泡腺泡58听听诊的注意事的注意事项 环境温暖，境温暖，检查者手温适宜，听者手温适宜，听诊器胸件用器胸件用手摩擦温暖。手摩擦温暖。患者最好取坐位，患者最好取坐位，这种体位肺部活种体位肺部活动自如，自如，且可防止床面且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧呼吸音的影响。但病重者取卧位。位。听听诊时嘱受嘱受检者微者微张口均匀呼吸，必要口均匀呼吸，必要时深深呼吸呼吸或咳嗽。或咳嗽。59听 诊 部 位 及 方 法一般由肺尖开始自上而下，左右一般由肺尖开始自上而下，左右对对比，而后上下比，而后上下对对比，由前胸到比，由前胸到侧侧胸，最后听背部。胸，最后听背部。60正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音 【听听诊内容内容】61 支气管呼吸音：支气管呼吸音：气管气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：主支气管主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：小支气管小支气管细支气管及肺叶支气管及肺叶处前前 胸胸正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布62背部背部 支气管呼吸音：支气管呼吸音：气管气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：主支气管主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：小支气管小支气管细支气管及肺叶支气管及肺叶处正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布63听听诊（一）正常呼吸音（一）正常呼吸音1.支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchial breath sound)n音音调高，音响高，音响强。n呼气音呼气音较吸气音音响吸气音音响强、n音音调高且高且时间较长。n听听诊部位：喉部、胸骨上部位：喉部、胸骨上窝、背部、背部第第6 6、7 7颈椎和第椎和第1 1、2 2胸椎附近。胸椎附近。642 2.支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)(bronchovesicular breath sound)n又称混合呼吸音，又称混合呼吸音，n兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。的特点。n听听诊部位：部位：胸骨两胸骨两侧第第1 1、2 2肋肋间，肩胛肩胛间区的第区的第3 3、4 4胸椎水平及右胸椎水平及右肺尖。肺尖。653 3.肺泡呼吸音肺泡呼吸音(vesicular breath vesicular breath sound)sound)n音音调较低，音响低，音响较弱。弱。n吸气音比呼气音音响吸气音比呼气音音响强、n音音调较高且高且时间较长。n听听诊部位：部位：除另两种呼吸音部位外的其余部除另两种呼吸音部位外的其余部位。位。6667异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延、呼气延长、断断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）性呼吸音、粗糙性呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音（二）异（二）异 常常 呼呼 吸吸 音音68 胸腔胸腔积液液 气胸气胸一一侧肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失691.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。3.酸中毒刺激呼吸中枢。4.一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。肺泡呼吸音增肺泡呼吸音增强701.下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄。2.肺组织弹性减退，使呼吸驱动力减（COPD）。呼气延呼气延长71 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音1 1凡在肺泡呼吸音的部位听凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音到支气管呼吸音即即为异常支气管呼吸音，又称异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸管状呼吸（tubular breath soundtubular breath sound）。常）。常见于以下疾病：于以下疾病：肺肺组织实变压迫性肺不迫性肺不张肺内大空腔肺内大空腔72异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 大叶性肺炎大叶性肺炎73异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 胸腔胸腔积液液74异常支气管肺泡呼吸音（混合性）异常支气管肺泡呼吸音（混合性）肺肺组织实变区域区域较小且与正常肺小且与正常肺组织参参杂并存并存时深部深部实变区被正常肺区被正常肺组织遮盖遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期核初期75定义:呼吸音以外的附加音；正常情况不存在正常情况不存在；分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(moist Crackles,Rale)（crackle or ralescrackle or rales）（三）（三）啰音音761.断续而短暂，一次即连续多个出现；2.吸气时或吸气终末时较为明显；3.部位比较固定和局限；4.大中小水泡音可同时存在；5.咳嗽或排痰后可减轻或消失；湿湿啰音的特点音的特点77机制：机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音湿湿 啰 音音78按支气管口径的大小和腔内渗出物按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分的多少分为:粗湿啰音发生于吸气早期中湿啰音 发生于吸气中期细湿啰音 发生于吸气晚期湿湿 啰 音音 的的 分分 类79大水泡音（粗湿大水泡音（粗湿啰音）音）多出现在吸气早期，产生于气管，主支气管或空洞部位。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。80中水泡音（中湿中水泡音（中湿啰音）音）发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。81小水泡音（小水泡音（细湿湿啰音）音）发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。82VelcroVelcro罗音音 发生在弥漫性肺纤维化的患者，吸气后期出现的细湿罗音，音调高，声音近耳，“尼龙”拉链。83捻捻发音（音（crepituscrepitus）1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音 2.2.特征特征:音调高，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失 3.3.生理性：生理性：老年人，长期卧床的病人。4.4.病理性：病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全。肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎84 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。捻捻发音的机制音的机制85满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。湿湿啰音的音的临床意床意义 86机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。干干啰音音(哮哮鸣音音)wheeze or rhonchi)wheeze or rhonchi管腔狭窄管腔狭窄 分泌物分泌物 新生物或受新生物或受压87持续时间较长；带乐音的呼吸附加音，音调较高；吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显；强度、性质、部位不固定，易变性；干干啰音特点音特点88 哨笛音哨笛音(Wheeze)(Wheeze)鼾音鼾音(Sonorous)(Sonorous)音调 高 低性质 乐音性 鼾 声部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管干干 啰 音音 的的 分分 类89双侧性:1.慢性支气管炎2.支气管哮喘3.心源性哮喘 局限性:1.支气管内膜结核 2.肿瘤 临床意床意义90语音共振（音共振（vocal resonnancevocal resonnance）1与与语音震音震颤基本相同基本相同2特殊特殊类型型 支气管支气管语音音 羊羊鸣音音91 产生机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。特点：1.性质粗糙。2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。3.最常听到的部位是前下侧胸壁。4.变化快。5.常伴有胸痛。胸膜摩擦音胸膜摩擦音92 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜高度干燥。临床意床意义93听听诊注意事注意事项(1).(1).耳件方向：向前、向下、向内耳件方向：向前、向下、向内(2).(2).胸件胸件选择和放置：模型胸件和放置：模型胸件紧贴被被检部位皮肤，部位皮肤，对高高频声音敏感；声音敏感；钟型胸件型胸件轻置于被置于被检部位皮，部位皮，对低低频声音敏感声音敏感(3).(3).双双侧对比比(4).(4).全神全神贯注，注，边听听诊边思考思考 94呼吸系呼吸系统常常见疾病疾病主要症状和体征主要症状和体征95右右侧巨大肺大疱巨大肺大疱96右肺上叶不右肺上叶不张97左左侧少量胸腔少量胸腔积液液9899肺与胸膜常肺与胸膜常见病病变的体征的体征100101