上消化道出血的指南对比ppt课件.pptx

上消化道出血的指南上消化道出血的指南对比比仅供医务专业人士参考 审批编号：437,214.022 有效期至2017年6月上上消化道出血消化道出血发病率高，病率高，严重影响患者重影响患者预后后19.4-57.0/10万万年年发病率病率再出血率再出血率发病后病后7天再出血率天再出血率为13.9%死亡率死亡率死亡率死亡率为8.6%成年人急性上消化道出血每年成年人急性上消化道出血每年发病率病率为100-180/10万万，其中，其中80%-90%的的急性上消化道出血急性上消化道出血属于属于NVUGIB1一一项包括包括93项临床研究的系床研究的系统评价价显示，急性示，急性NVUGIB发病率、再出血率以及死亡率病率、再出血率以及死亡率高高21.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血多多项独立独立风险因素影响出血患者的因素影响出血患者的30天天转归30天再天再出血出血独立独立风险因素因素RR(95%CI)P值重大SRH7.29(4.4-12.53)0.0000院内出血1.63(1.13-2.26)0.0089CURE止血预后评分1.56(1.37-1.79)0.0000既往消化道出血1.45(1.02-2.06)0.0362溃疡10cm，溃疡大小每增加10%1.07(1.03-1.11)0.0013独立独立风险因素因素RR(95%CI)P值溃疡10cm，溃疡大小每增加10%1.04(1.00-1.08)0.0360重大SRH39.21(8.95-171.71)0.0001基线RBC输注，每增加1单位1.09(1.00-1.18)0.0430独立独立风险因素因素RR(95%CI)P值重大SRH3.02(1.27-7.20)0.0126院内出血3.78(2.09-6.82)0.00001较高的CURE预后评分1.48(1.17-1.89)0.0013任何血小板初始输注3.63(1.88-7.00)0.0001任何FFP输注2单位3.74(1.80-7.80)0.0004SRH：近期出血征象；CURE：溃疡研究和教育中心RBC：红细胞；FFP：新鲜冰冻血浆CamusM,etal.AlimentPharmacolTher2016;43(10):1080-1089.30天手天手术30天死亡天死亡一项大型前瞻性研究纳入1264例1993年至2011年期间严重PUB患者，运用多变量logistic回归分析，评估30天转归(再出血、手术和死亡)的独立风险因素UGIB指南指南近年来，国内外多个近年来，国内外多个权威威组织与学会与学会纷纷制定制定更新上消化道出血相关指南共更新上消化道出血相关指南共识，以便更好地，以便更好地指指导临床治床治疗，应对上消化道出血的上消化道出血的严峻形峻形势UGIB：上消化道出血近近5年来制定年来制定发表的国内外表的国内外权威威UGIB指南指南2011201220152016ANVUGIB诊治治指南指南(2015年，南昌年，南昌)336欧洲欧洲ESGE：NVUGIB诊断与管理断与管理指南指南551NVUGIB亚太共太共识12美国美国ACG：溃疡出血出血患者管理指南患者管理指南2日本日本JGES：NVUGIB内内镜管理管理指南指南62015AUGIB急急诊诊治流程治流程专家家共共识4420151.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.EpubaheadofprintNVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血；ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道出血AUGIB：急性上消化道出血；ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会指南指南对比的主要内容比的主要内容2液体复液体复苏与与输血血策略策略患者患者风险分分层与与预后后评估估13内内镜检查时机机4内内镜治治疗5药物治物治疗6复复查内内镜7介入或外科手介入或外科手术治治疗8营养支持养支持9溃疡再出血的再出血的长期期预防防1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.Epubaheadofprint指南一致推荐采用指南一致推荐采用预后量表后量表评分，如分，如GBS和和Rockall评分分2011 亚太共太共识2012 美国指南美国指南2015 南昌共南昌共识内镜检查前的预后量表后量表评分分有助于预测患者是否需行内镜治疗依据风险评估估对患者进行高高低低风险分分层，可能有助于决定内镜检查、出院时间以及需采用的护理水平推荐使用经过临床床验证的的预后后评分分体体系系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗2015 急急诊共共识临床多采用Rockall评分分，但其变量包含内镜诊断，不适合急诊；Blatchford评分分无需内镜检查，适合急急诊早期早期应用用2016 日本指南日本指南推荐应用GBS和和Rockall评分分确定干预的必要性、再出血风险程度以及死亡风险2015 欧洲欧洲指南指南对于内镜检查前风险分层，推荐应用Glasgow-Blatchford评分分(GBS)1.患者患者风险分分层与与预后后评估估Rockall评分用于分用于评估患者死亡率，估患者死亡率，临床床应用广泛用广泛l评分分范范围为0-11分分：5分分为高危高危、3-4分分为中危、中危、0-2分分为低危低危中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.变量量分分类评分分年年龄60 岁 60-79 岁80 岁012休克休克无休克无休克(收收缩压100 mmHg、心率、心率100 次次/min)心心动过速速(收收缩压100 mmHg、心率、心率100 次次/min)低血低血压(收收缩压100 mmHg、心率、心率100 次次/min)012伴伴发病病无无心力衰竭、缺血性心心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴病或其他重要伴发病病肾衰竭、肝衰竭和癌衰竭、肝衰竭和癌肿播散播散023内内镜诊断断无病无病变、Mallory-Weiss综合征合征溃疡等其他病等其他病变上消化道上消化道恶性疾病性疾病012内内镜下出血征象下出血征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管裸露或、血管裸露或喷血血02内内镜前前Rockall评分分完全完全Rockall评分分1.患者患者风险分分层与与预后后评估估Mallory-Weiss综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征GBS评分可在内分可在内镜检查前前预判患者判患者预后指后指标lGBS用于在内用于在内镜检查前前预判判哪些患者哪些患者需接受需接受输血、内血、内镜检查或手或手术等后等后续干干预措施措施l评分分范范围为0-23分分-6分：中高危分：中高危-6分：低危分：低危变量量范范围评分分收收缩压(mmHg)100-109 90-99 90123血尿素氮血尿素氮(mmol/L)6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 252346血血红蛋白蛋白(g/L)男性男性120-129100-119100136血血红蛋白蛋白(g/L)女性女性100-119 10016其他表其他表现脉搏脉搏 100次次/min黑便黑便晕厥厥肝肝脏疾病疾病心力衰竭心力衰竭11222中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.1.患者患者风险分分层与与预后后评估估最新研究最新研究证实，GBS预测院内干院内干预需求价需求价值更大，更大，完全完全RS有助于有助于预测死亡死亡YangHM,etal.JGastroenterolHepatol2016;31(1):119-125.一项前瞻性研究纳入1584例非静脉曲张性UGIB患者，旨在通过受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUROC)比较Glasgow-Blatchford评分(GBS)、内镜前Rockall评分(pre-RS)和完全Rockall评分(full-RS)的临床有效性院内干预需求死亡率再出血率00.20.40.60.80.7050.6440.5850.7270.7580.6420.6010.7540.593GBS完全RS内镜前RSP=0.0006P=0.031P=0.0003P0.0001AUROC1.患者患者风险分分层与与预后后评估估AUROC：受试者工作特征曲线下面积GBS对于无院内干于无院内干预需求的患者准确率高达需求的患者准确率高达98%，而，而RS为83%GBSRS0204060801009883准确率(%)GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.1.患者患者风险分分层与与预后后评估估指南指南对比：液体复比：液体复苏与与输血策略血策略1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.Epubaheadofprintu应根据临床表现立即评估血流动力学状态，并按需启用复复苏措施措施u补充血容量，以纠正循环血量的不足u限制性限制性输血血与开放性输血相比，改善患者预后，减少再出血率和死亡率u无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主主张先先输入晶体液入晶体液u限制性液体复限制性液体复苏策略策略，血红蛋白70g/L是输注浓缩红细胞的阈值u如果初步应用晶体进行血管内容量替代治疗后，仍然存在血流动力学不稳定，推荐立即进行血流动力学状态评估u推荐限制性限制性红细胞胞输注策略注策略，达到目标血红蛋白在7g/dL-9g/dL之间。存在显著合并症的患者中应考虑较高目标的血红蛋白u若患者血流动力学不稳定，晶体晶体输注注应优于内镜干预u应避免避免红细胞胞输血血过量量，因为这可能会增加再出血或死亡风险未提及2011 亚太共太共识12012 美国指南美国指南22015 南昌共南昌共识32015 急急诊共共识42015 欧洲指南欧洲指南52016 日本指南日本指南62.液体复液体复苏与与输血策略血策略急性上消化道出血液体急性上消化道出血液体复复苏的指征的指征当患者出当患者出现血流血流动力学状力学状态不不稳定定时，应立即开始液体复立即开始液体复苏0102030405心率心率100次次/分分收收缩压90mmHg或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg出出现发作性作性晕厥或厥或其他休克表其他休克表现持持续的呕血或便血的呕血或便血四肢末梢冷四肢末梢冷中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.液体复液体复苏与与输血策略血策略复复苏液体的液体的选择：根据患者病情：根据患者病情单用或用或联合使用合使用1-5晶体：可首先使用晶体：可首先使用包括：生理包括：生理盐水、平衡液、水、平衡液、林格氏液等林格氏液等优点：快速点：快速扩容容缺点：缺点：扩容容维持持时间短、高短、高氯性代酸、第三性代酸、第三间隙液体潴隙液体潴留留胶体胶体天然胶体：天然胶体：有使用指征有使用指征包括：血制品包括：血制品(人血白蛋白、血人血白蛋白、血浆蛋白蛋白组分、新分、新鲜冰冰冻血血浆、免疫球蛋白等、免疫球蛋白等)优点：有效点：有效扩容、改善容、改善组织缺氧缺氧缺点：血源缺点：血源紧张、传染疾病、染疾病、过敏反敏反应人工胶体：人工胶体：失血量失血量较大大时可用可用包括：包括：羟乙基淀粉、右旋糖乙基淀粉、右旋糖酐、明胶等、明胶等优点：点：扩容容维持持时间长缺点：影响缺点：影响肾功能及凝血功能功能及凝血功能1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.HeXM,TanGX.JCM2011;9(17):16-18.3.LiuCW，ZhuY.ModernPracticalMedicine2010;22(3):248-251.4.中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南2007.5.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌).中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.2.液体复液体复苏与与输血策略血策略液体复液体复苏之限制性之限制性输血血策略策略l多数多数AUGIB无需无需输注血注血制品制品1l大出血大出血时单纯补液不能替代血液的液不能替代血液的作用作用1-输血指征：收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg、血红蛋白70g/L、血细胞比容25%、心率120次/min1,4-病情危重时，输液与输血应相继或同时进行1,4-活动性出血但血流动力学稳定者不要输血小板；活动性出血且PLT50109/L输注血小板2-纤维蛋白原1g/L或APTT1.5倍正常值，予新鲜冰冻血浆2-肝硬化或急性胃黏膜损伤，尽可能输新鲜血3-不宜单纯输血而不输晶体或人工胶体液：血液浓缩，不能有效改善循环缺血及缺氧状态1PLT：血小板APTT：活化部分凝血活酶时间1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.DworzynskiK,etal.BMJ2012;344:e3412.3.HearnshawSA,etal.AlimentPharmacolTher2010;32(2):215-224.4.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌).中华消化内镜杂志2015;32(12):787-7932.液体复液体复苏与与输血策略血策略不同病因所致不同病因所致UGIB的液体复的液体复苏策略策略静脉曲静脉曲张性出血：限制性液体性出血：限制性液体复复苏l门脉高脉高压、EGVB1-2-为及时恢复并维持血流动力学稳定，一开始即应行容量治疗-限制性输血策略：Hb7g/dl可予PRBC保守治疗，目标值7-9g/dl。需结合患者合并症、年龄、血流动力学及出血情况-血容量的恢复需谨慎，过渡补液可致再出血1,4,5-液体的选择：避免单用NS加重腹水或血管外液蓄积1,4,51.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.deFranchisR,BavenoVFaculty.JHepatol2010;53(4):762-768.3.VillanuevaC,etal.NEnglJMed2013;368:11-21.4.Garcia-TsaoG,etal.Hepatology.2007;46(3):922-938.5.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2015.01015202530354045090929498100限制性复苏开放性复苏P=0.02596总体体肝硬化患者肝功能分级A或B肝功能分级C静脉曲张出血消化性溃疡出血23/444(5)15/139(11)5/113(4)10/26(38)10/93(11)7/228(3)41/445(9)25/138(18)13/109(12)12/29(41)17/97(18)11/209(5)0.55(0.33-0.92)0.57(0.30-1.08)0.30(0.11-0.85)1.04(0.45-2.37)0.58(0.27-1.27)0.70(0.26-1.25)0.020.080.020.910.180.2610.00.11利于限制性复苏利于开放性复苏风险比比(95%CI)P值亚组限制性复限制性复苏 开放性复开放性复苏患者数患者数/总数数(%)天OS限制性限制性输血策略血策略显著改善患者生存著改善患者生存32.液体复液体复苏与与输血策略血策略EGVB：食管胃底静脉曲张破裂出血PRBC：悬浮红细胞；NS：生理盐水不同病因所致不同病因所致UGIB的液体复的液体复苏策略策略非非静脉曲静脉曲张性出血性出血l严重出血患者需行液体复重出血患者需行液体复苏治治疗1-3-血流动力学不稳定者：及时开放2个大型静脉通道-排除肝脏疾病后可予NS以降脉搏、升高血压、CVP及排尿量-多数患者1-2L的NS即可纠正血容量丢失，若患者持续处于休克状态，则仍需血浆扩容-输血指征：活动性呕血或呕血伴休克的大出血；Hb100g/l(因急性出血所致)-充分复苏的标志：尿量30ml/h，CVP5-10cmH2O-高龄、伴心肺肾疾病者避免补液过量致肺水肿-伴明显心脏疾病的患者需监测CVP1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.PalmerKR.Gut2002;51(suppl):iv1-iv6.3.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015,南昌).中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.2.液体复液体复苏与与输血策略血策略CVP：中心静脉压NS：生理盐水；Hb：血红蛋白液体复液体复苏的的终点指点指标血容量充足依据血容量充足依据输血目血目标收缩压90-120mmHg脉搏40ml/h血Na+140mmol/L意识清楚或好转无显著脱水貌血乳酸恢复正常Hb80g/L血细胞比容25%-30%中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.液体复液体复苏与与输血策略血策略Hb：血红蛋白指南推荐指南推荐实施施内内镜时机机：入院：入院24小小时内内2012 ACG指南指南1(有条件推荐有条件推荐)2015 ESGE指南指南2 (强烈烈推荐，中等推荐，中等质量量证据据)2015 中国急中国急诊诊治共治共识32015 中国中国ANVUGIB指南指南4(南昌南昌)2011 亚太共太共识12012 美国指南美国指南22015 南昌共南昌共识3高危患者出血后24小小时内行内镜治疗可改善预后上消化道出血患者在入院24小小时内应接受内镜检查，并采取措施优化血流动力学参数和其他医学问题内镜检查能发现上消化道病变，应尽早在出血后24小小时内进行2015 急急诊共共识4成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者；在出血24小小时内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症患者应尽快行急诊内镜检查2016 日本指南日本指南6对疑诊上消化道出血的患者，推荐24小小时内行紧急内镜2015 欧洲欧洲指南指南5血流动力学复苏后，推荐早期早期(24小小时)进行上消化道内镜检查1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.Epubaheadofprint3.内内镜检查时机机指南推荐：高危指南推荐：高危征象患者征象患者应在入院在入院12小小时内内接受接受紧急内急内镜1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.Epubaheadofprint2012 美国美国ACG指南指南2 有较高危高危临床特征床特征(如住院期间有心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物)的患者，在入院12小小时内接受内镜检查，有可能改善临床转归2015 欧洲欧洲ESGE指南指南5 有较高危高危临床特征床特征(如血流动力学不稳定(心动过速、低血压)、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物或对中断抗凝治疗有禁忌)的患者，考虑极早期极早期(12小小时)内内镜检查对有高危征象高危征象的患者，应在12小小时内进行急症内镜检查对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12小小时行急症内镜检查2015 南昌共南昌共识3未提及未提及2016 日本日本JGES指南指南6 2015 急急诊共共识4未提及未提及2011 亚太共太共识1 未提及未提及3.内内镜检查时机机ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会24小小时内患者内内患者内镜下表下表现是上消化道出血管理是上消化道出血管理质量的关量的关键指指标，在多数患者中被，在多数患者中被应用用比利时希腊挪威葡萄牙西班牙土耳其02040608010087.469.675.793.389.873一项大型欧洲观察性研究，涉及7个国家，123个医学中心，旨在观察欧洲非静脉曲张上消化道出血患者管理中的多个变量24小时内内镜检查患者比例(%)24小小时内患者内内患者内镜下表下表现是上消化道出血管理是上消化道出血管理质量的关量的关键指指标1欧洲国家欧洲国家绝大部分患者在大部分患者在24小小时内行内内行内镜检查2KanwalF,etal.AmJGastroenterol2010Aug;105(8):1710-8.LanasA,etal.AdvTher2012Dec;29(12):1026-36.3.内内镜检查时机机消化性消化性溃疡出血患者出血患者24小小时内行内内行内镜治治疗可降低可降低再出血再出血发生率、生率、输血量、住院血量、住院时间标准治疗组强化治疗组024684.42.76.73.3早期内镜检查晚期内镜检查再出血发生率(%)标准治疗组强化治疗组432101.150.652.711.81早期内镜检查晚期内镜检查标准治疗组强化治疗组036912158.55.210.37.2早期内镜检查晚期内镜检查输血单位数住院时间(天)P=0.29P=0.60P=0.000P=0.000P=0.000P=0.000LiuN,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(9):1473-1479.一项前瞻性、单中心、双盲、随机对照研究纳入875例消化性溃疡出血患者，随机分为标准治疗组(n=456)和强化治疗组(n=419)。高危患者接受内镜止血治疗。主要疗效评价指标是两种剂量方案和两种内镜治疗时机之间的再出血发生率，次要指标包括输血量、住院时间、死亡率、内镜治疗需求、手术需求早期内镜检查(24h)，晚期内镜检查(24-72h)3.内内镜检查时机机上消化道出血患者上消化道出血患者24小小时内行内内行内镜治治疗可降低死亡率可降低死亡率OR24小小时内行内内行内镜治治疗可可降低非静脉曲降低非静脉曲张上消化道出血和上消化道出血和急性静脉曲急性静脉曲张出血患者的死亡率出血患者的死亡率WysockiJD,etal.AlimentPharmacolTher2012;36(1):30-36.一项研究基于美国全国住院患者样本(NIS)，分析死亡和因上消化道出血入院1天内接受食管胃十二指肠内镜检查的风险因素，旨在研究人口学特征对预测急性静脉曲张性出血和非静脉曲张性急性上消化道出血患者内镜检查时机和死亡率的影响非静脉曲张上消化道出血急性静脉曲张出血1.51.00.50.0111.321.1824小时内内镜检查超过24小时内镜检查3.内内镜检查时机机血性鼻血性鼻饲吸出物患者，吸出物患者，12小小时内内内内镜检查显著降低著降低输血需求和住院血需求和住院时间LinHJ,etal.JClinGastroenterol1996;22(4):267-271.一项研究纳入325例消化性溃疡出血患者，其中218例患者鼻胃管吸出物澄清，77例患者鼻胃管吸出物呈咖啡样，30例患者出现血性鼻胃管吸出物。所有患者随机接受早期内镜(入院12h内)或延迟内镜(入院超过12h)检查，旨在评估早期内镜在上述三种消化性溃疡出血患者中的作用延迟内镜检查早期内镜检查0100200300400500600700666450输血量(mL)P0.001延迟内镜检查早期内镜检查024681012141614.54住院时间(天)P6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施胃酸胃酸胃蛋白胃蛋白酶干干扰凝血系凝血系统血小板因子III血小板聚集破坏血凝破坏血凝块PPI血小板聚集局部凝血功能SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-7.5.药物治物治疗：PPI内内镜检查前静脉注射前静脉注射PPI显著著减少高危出血征象减少高危出血征象术前静脉前静脉应用用PPI显著减少消化性著减少消化性溃疡Forrest I级比例比例，增加增加Forrest III级比例比例LauJY,etal.NEnglJMed2007;356(16):1631-1640.020406080100120140活活动动性出血性出血非出血性裸露血管非出血性裸露血管血凝血凝块块附着附着黑色基底黑色基底基底基底洁净洁净12237251202831113090患者例数 安慰安慰剂剂(N=317)PPI(N=314)P=0.01P=0.001消化性消化性溃疡出血内出血内镜征象征象5.药物治物治疗：PPI荟萃分析萃分析证实，内，内镜检查前使用前使用PPI可降低出血可降低出血征象、减少内征象、减少内镜治治疗需求需求结果果RCT数数患者患者(n)总事件率事件率 PPI(%)总事件率事件率对照照(%)估估计OR(95%CI)P值死亡率521435.04.51.12(0.75-1.68)0.57再出血5212111.013.10.81(0.62-1.06)0.12手术415349.610.30.92(0.66-1.29)0.63接受输血患者4151253.254.50.95(0.78-1.16)0.62上消化道出血3123020.627.00.64(0.32-1.30)0.22近期出血征象近期出血征象*4133237.246.50.67(0.54-0.84)0.00005指示内指示内镜治治疗319838.611.70.68(0.50-0.93)0.02SreedharanA,etal.CochraneDatabaseSystRev2010;(7):CD005415.*近期出血征象(SRH)：指示内镜下可见活动性出血、非出血性裸露血管或血凝块附着5.药物治物治疗：PPI内内镜检查前静脉注射前静脉注射PPI具有成本效益具有成本效益一项药物经济学研究，纳入就诊于香港威尔斯亲王医院的上消化道出血患者631例，其中16例使用PPI，90例未使用PPI。采用决定分析模型来评估内镜检查前应用PPI是否具有成本效益。TsoiKK,etal.GastrointestEndosc2008;67(7):1056-63.270027502800285029002950300029482813增量成本效果比率-$1843安慰剂PPI患者避免内镜治疗(%)707274767880费用,美元增量成本效果比率=($2813-$2948)/(79%-71.6%)=-$18435.药物治物治疗：PPI对于需延于需延迟内内镜或不能或不能实施施镜检者，者，PPI治治疗减少减少出血，改善出血，改善临床床预后后再出血率手术干预率0510152025301612.425.818.4PPI组对照组LeontiadisGI,etal.MayoClinProc2007;82(3):286-96.一项荟萃分析纳入24项RCT研究，消化性溃疡患者共计4372例，治疗组采用PPI，对照组应用安慰剂或H2RA，旨在评估PPI在治疗消化性溃疡出血的效果。OR=0.38(0.18-0.81)P=0.03OR=0.62(0.44-0.88)P=0.12发生率(%)5.药物治物治疗：PPI1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.4.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.5.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.Epubaheadofprint活动性出血、裸露血管或附着血凝块的患者经内镜治疗后，应给予静脉静脉PPI治治疗扁平黑斑或基底洁净的溃疡患者可接受标准准PPl治治疗，如每日，如每日1次口服次口服PPI在明确病因前，推荐静脉使用PPI进行行经验性性治治疗 (该指南并未明确区分指南并未明确区分内内镜前后用前后用药)对于内镜下止血患者和没有接受内镜下止血的附着血凝块患者，推荐静脉静脉PPI治治疗ForrestIIc或III的患者可出院回家接受标准准PPI治治疗，即口服，即口服PPI每日一次每日一次内镜成功止血后，应给予予PPI或H2RA预防再出血静脉静脉PPI有效减少再出血率和手术需求口服口服PPI在减少亚洲患者再出血率方面是有效的2011 亚太共太共识12012 美国指南美国指南22015 急急诊共共识32015 欧洲指南欧洲指南42016 日本指南日本指南5指南指南对于内于内镜后后PPI应用的推荐用的推荐5.药物治物治疗：PPI高效止血的关高效止血的关键：升高并：升高并维持胃内持胃内pH61.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.5.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.3升高并升高并维持胃内持胃内pH012345时间(分钟)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9降低胃蛋白降低胃蛋白酶活性活性1-3抑制抑制纤维蛋白血栓溶解蛋白血栓溶解1-3胃蛋白胃蛋白酶活性完全活性完全丧失失3增加血小板聚集率增加血小板聚集率1-4稳定已形成的血栓，巩固内定已形成的血栓，巩固内镜治治疗疗效效5有效止血、有效止血、预防再出血、愈合防再出血、愈合溃疡2胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)100806040200最大胃蛋白酶活性(%)01234胃液pH值100806040200血小板聚集(%)012345时间(分钟)HIC二磷酸腺苷pH=7.4pH=6.8pH=5.95.药物治物治疗：PPI共共识一致一致认为，PPI起起效快速，止血效快速，止血疗效效显著著优于于H2RA5.药物治物治疗：PPI中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡临床常用的抑酸剂包括PPI和H2RA，但PPI止血效果止血效果显著著优于于H2RA，起效快速并可显著降低再出血的发生率高危患者内高危患者内镜止血后，静脉奥美拉止血后，静脉奥美拉唑较H2RA降低再出血率降低再出血率5.药物治物治疗：PPILinHJ,etal.AmJGastroenterol2006;101(3):500-505.一项研究纳入200例活动性出血或非出血裸露血管的消化性溃疡患者，经内镜成功止血后，随机接受静脉奥美拉唑40mg每6h一次；或静脉奥美拉唑40mg每12h一次；或静脉西咪替丁400mg每12h一次，旨在研究内镜止血后消化性溃疡治疗的最佳PPI剂量西咪替丁400mgbid奥美拉唑40mgbid05101520252214再出血患者数(n=67)(n=66)高危患者内高危患者内镜止血后，静脉奥美拉止血后，静脉奥美拉唑较H2RA显著著缩短住院短住院时间5.药物治物治疗：PPIKamadaT,etal.AlimentPharmacolTher2005;21Suppl2:73-78.一项研究纳入400例消化性溃疡患者，经内镜成功止血后，随机接受静脉法莫替丁40mg/d(n=207)或静脉奥美拉唑40mg/d(n=193)，比较两组住院时间、输血量、再出血和死亡率，旨在评估抑酸药物对内镜成功止血后消化性溃疡再出血的疗效法莫替丁40mg/d奥美拉唑40mg/d051015202521.518.4平均住院时间(天)P=0.009奥美拉奥美拉唑针剂治治疗消化性消化性溃疡出血出血，总有效率有效率高高达达96.2%，显著著优于于H2RA5.药物治物治疗：PPI刘荣辉等.上海医药2002;23(7):299-301.一项研究纳入116例十二指肠球部溃疡出血患者，随机分为两组，治疗组给予洛赛克40mg静脉滴注或推注，每天1次；对照组给予法莫替丁20mg静脉滴注，每天2次。两组疗程均为35天。旨在观察洛赛克与法莫替丁对十二指肠球部溃疡出血的疗效法莫替丁20mgbid奥美拉唑40mg/d02040608010012084.496.2治疗总有效率(%)P0.012015中国急中国急诊诊治流程治流程专家共家共识未未明确明确区分区分内内镜前后前后药物推荐，物推荐，仅强调可可经验性使用性使用PPIl对病情危重的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可采取“经验性性联合用合用药”-严重急性上消化道出血联合用药方案：静脉静脉应用生用生长抑素抑素+PPI，对于大多数患者这一方案可迅速控制不同病因的上消化道出血，最大限度降低严重并发症的发生率和病死率-当高度高度怀疑静脉曲疑静脉曲张性出血性出血时，在此基础上联用血管升用血管升压素素+抗生素抗生素急性上消化道出血急急性上消化道出血急诊诊治流程治流程专家共家共识该共共识未明确区分内未明确区分内镜前与内前与内镜后的用后的用药推荐推荐中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案5.药物治物治疗：PPI指南指南对比：内比：内镜检查前前应用用红霉素霉素1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroe