白血病病人的护理.ppt

第四节白血病病人的护理复复 习习1.1.白细胞分类及正常值白细胞分类及正常值 中性粒细胞中性粒细胞（50%-70%50%-70%）l l粒细胞粒细胞 嗜酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞（0.5%-5%)0.5%-5%)嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞(0-1%)(0-1%)淋巴细胞淋巴细胞(20%-40%)(20%-40%)l l无粒细胞无粒细胞 单核细胞单核细胞(3%-8%)(3%-8%)l l了解白血病的病因及了解白血病的病因及了解白血病的病因及了解白血病的病因及发发病机制。病机制。病机制。病机制。l l了解急性白血病常用了解急性白血病常用了解急性白血病常用了解急性白血病常用实验实验室室室室检查检查的的的的临临床意床意床意床意义义。l l熟悉白血病的分熟悉白血病的分熟悉白血病的分熟悉白血病的分类类。l l熟悉急性白血病的熟悉急性白血病的熟悉急性白血病的熟悉急性白血病的临临床表床表床表床表现现。l l熟悉急性白血病主要化熟悉急性白血病主要化熟悉急性白血病主要化熟悉急性白血病主要化疗疗方案及化方案及化方案及化方案及化疗药疗药物。物。物。物。l l掌握急性白血病的掌握急性白血病的掌握急性白血病的掌握急性白血病的护护理措施及健康指理措施及健康指理措施及健康指理措施及健康指导导，并能，并能，并能，并能结结合具体的病人制定出合具体的病人制定出合具体的病人制定出合具体的病人制定出护护理理理理计计划。划。划。划。教教 学学 目目 标标病史介绍l l姓名：王敏 床号：23床 性别：女l l年龄：39岁 住院号：l l入院时间：2013-06-11 23时l l入院诊断：1.粒缺伴感染2.急性白血病Company Company LogoLogo病史介绍l l现病史：患者于现病史：患者于20122012年年1111月份无明显诱因下出现纳差，乏月份无明显诱因下出现纳差，乏力，全身皮肤无瘀斑及出血点，体温正常，无咳嗽力，全身皮肤无瘀斑及出血点，体温正常，无咳嗽、咳痰，咳痰，至市立医院查血常规示：至市立医院查血常规示：WBC:3.85WBC:3.8510109 9/L/L，PLT:24PLT:2410109 9/L/L，HGB:42G/LHGB:42G/L，骨髓细胞学检查示：急性髓，骨髓细胞学检查示：急性髓系白血病系白血病 M2M2可能可能，苏大一院复查骨髓象示：急性粒细，苏大一院复查骨髓象示：急性粒细胞白血病胞白血病 M2M2可能性大可能性大，我科予，我科予DA DA、HOAPHOAP等方案化疗等方案化疗五周期并间断输血治疗，末次化疗时间一周前。昨日查血五周期并间断输血治疗，末次化疗时间一周前。昨日查血常规提示粒细胞缺乏常规提示粒细胞缺乏具体不详具体不详，今日患者出现发热，今日患者出现发热，最高体温达最高体温达39.439.4，无咳嗽，无咳嗽、咳痰，现为求进一步巩固治咳痰，现为求进一步巩固治疗再次入住我科。病程中患者间断发热，饮食较差，两便疗再次入住我科。病程中患者间断发热，饮食较差，两便尚可，睡眠一般。尚可，睡眠一般。Company Company LogoLogo入院查体l lT：39 P：92次/分 R：22次/分 BP：100/60mmHg 神清，精神欠佳，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗清，未闻及干湿性罗音，心率92次/分，率齐，未及杂音，腹平软，肝、脾肋下未及，双下肢不肿。Company Company LogoLogo辅助检查l l 血常规血常规(6.12)(6.12)：WBC:0.0910WBC:0.09109 9/L/L，PLT:310PLT:3109 9/L/L，HGB:62G/L HGB:62G/L 血常规血常规(6.13)(6.13)：WBC:0.1110WBC:0.11109 9/L/L，PLT:210PLT:2109 9/L/L，HGB:62G/LHGB:62G/Ll l血常规血常规(6.15)(6.15)：WBC:13.910WBC:13.9109 9/L/L，PLT:3610PLT:36109 9/L/L，HGB:70G/LHGB:70G/L电解质，肝肾功能，血糖示：钾电解质，肝肾功能，血糖示：钾4.5mmol/L,4.5mmol/L,钠钠136mmol/L136mmol/L，氯氯99mmol/L99mmol/L，钙，钙2.46mmol/L2.46mmol/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶21IU/L,21IU/L,总胆红总胆红素素8.7umol/L8.7umol/L，白蛋白，白蛋白39.6g/L,39.6g/L,尿素尿素6.73mmol/L6.73mmol/L，肌酐，肌酐52umol/L52umol/L，葡萄糖，葡萄糖5.27mmol/L5.27mmol/LCompany Company LogoLogo主要治疗l l抗感染治疗l l升白细胞治疗l l输血，血小板等支持治疗Company Company LogoLogo一、疾病概述一、疾病概述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。正常血细胞正常血细胞白细胞白细胞红细胞红细胞血小板血小板白血病血细胞白血病血细胞白血病细胞白血病细胞红细胞红细胞血小板血小板白细胞白细胞造血干造血干细胞胞正常血正常血细胞胞白血病干白血病干细胞胞白血病白血病细胞胞leukemic cells groupnormal cells group(正常血正常血细胞群体胞群体)(白血病白血病细胞群体胞群体)正常造血衰竭正常造血衰竭浸浸润组织、器官、器官RBC、WBC、PLT人人类对白血病白血病认识的的历史史1847德国病理学家德国病理学家鲁道夫道夫威威尔尔啸（Rudolf Virchow）详细描述白血病的特点描述白血病的特点,首先使用首先使用Leukemia这一一词Rudolf Virchow宋庆龄宋庆龄 伟大的爱国主义、民伟大的爱国主义、民主主义、国际主义和共产主主义、国际主义和共产主义战士，举世闻名的二主义战士，举世闻名的二十世纪的伟大女性。十世纪的伟大女性。19811981年年5 5月月1414日，慢性淋巴日，慢性淋巴性性白血病白血病病情恶化，病情恶化，5 5月月2929日日2020时时1818分病逝于北京。分病逝于北京。卡雷拉斯卡雷拉斯 和帕瓦罗蒂、多明戈是享和帕瓦罗蒂、多明戈是享誉世界的三大男高音。誉世界的三大男高音。19871987年，被诊断出患上血年，被诊断出患上血癌，最终卡氏靠癌，最终卡氏靠骨髓移植骨髓移植得以痊愈，重回歌剧演唱得以痊愈，重回歌剧演唱界。自此，卡雷拉斯更加界。自此，卡雷拉斯更加关注血癌病人的权益。关注血癌病人的权益。19881988年，他成立了何塞年，他成立了何塞卡雷拉斯国际血癌基金卡雷拉斯国际血癌基金会。自会。自19951995年起，他每年年起，他每年都在德国莱比锡为血癌患都在德国莱比锡为血癌患者举行慈善音乐会。者举行慈善音乐会。二、流行病学情况二、流行病学情况发发病率病率病率病率(我国我国我国我国)：(3-4)/10(3-4)/10万万万万急性急性急性急性慢性慢性慢性慢性(5.5:1)(5.5:1)男性男性男性男性发发病率高于女性（病率高于女性（病率高于女性（病率高于女性（1.811.81：1 1）恶恶性性性性肿肿瘤所致的死亡率中：白血病男瘤所致的死亡率中：白血病男瘤所致的死亡率中：白血病男瘤所致的死亡率中：白血病男为为第第第第6 6位位位位,女女女女为为第第第第8 8位位位位,儿童和儿童和儿童和儿童和3535岁岁以下成人中以下成人中以下成人中以下成人中为为第第第第1 1位。位。位。位。成人急非淋多成人急非淋多成人急非淋多成人急非淋多见见，儿童急淋多，儿童急淋多，儿童急淋多，儿童急淋多见见，慢粒白血病随年，慢粒白血病随年，慢粒白血病随年，慢粒白血病随年龄龄增高而增多，慢淋白血病增高而增多，慢淋白血病增高而增多，慢淋白血病增高而增多，慢淋白血病发发生于生于生于生于5050岁岁以后以后以后以后 我国我国我国我国发发病率低于欧美，与病率低于欧美，与病率低于欧美，与病率低于欧美，与亚亚洲国家相近，慢粒白洲国家相近，慢粒白洲国家相近，慢粒白洲国家相近，慢粒白血病多血病多血病多血病多见见，慢淋白血病少，慢淋白血病少，慢淋白血病少，慢淋白血病少见见 病程长 进展慢以原始和早期幼稚细胞为主进展快起病急 起病缓以较成熟幼稚细胞和成熟细胞为主病程短急性白血病慢性白血病Company Company LogoLogo急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病细胞分化程度胞分化程度原始原始细胞及早期幼稚胞及早期幼稚细胞胞较成熟幼稚成熟幼稚细胞和成熟胞和成熟细胞胞自然病程自然病程仅数月数月数年数年根据白血病根据白血病细胞的胞的成熟程度成熟程度和和自然病程自然病程，可分，可分为 慢性粒慢性粒细胞白血病胞白血病 慢性淋巴慢性淋巴细胞白血病胞白血病 毛毛细胞白血病胞白血病幼淋巴幼淋巴细胞白血病胞白血病慢性白血病慢性白血病急性白血病急性白血病 急性淋巴急性淋巴细胞白血病胞白血病急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病胞白血病根据主要受累的根据主要受累的细胞系列胞系列急性白血病急性白血病急性淋巴急性淋巴细胞白血病胞白血病急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3FAB分分类急性淋巴细胞白血病分类：细胞学特征L1L1L2L2L3L3细胞大小小小细胞胞为主主大大细胞胞为主主大大细胞胞为主，大小主，大小较一致一致核染色质较粗，粗，结构构较一致一致较疏松，疏松，结构构较不不一致一致呈呈细点状，均匀点状，均匀核形规则，偶有凹陷或折，偶有凹陷或折叠叠不不规则，常，常见凹陷凹陷或折叠或折叠较规则核仁小而不清楚，少或不小而不清楚，少或不见清楚，清楚，1个或多个个或多个明明显，1个或多个，个或多个，呈小泡状呈小泡状胞浆量少少不定，常不定，常较多多较多多胞浆嗜碱性轻或中度或中度不定，有些不定，有些细胞深胞深染染深深蓝胞浆空泡不定不定不定不定常明常明显Company Company LogoLogo细胞涂片L1 L2LCompany Company LogoLogo急性非淋巴细胞白血病分类Title in hereM0M2急性髓细胞白血病微分化型急性粒细胞白血病部分分化型M3M1Text in here急性粒细胞白血病未分化型急性早幼粒细胞白血病Company Company LogoLogo急性非淋巴细胞白血病分类Title in hereM4M6急性粒-单核细胞白血病急性红白血病M7M5Text in here急性单核细胞白血病急性巨核细胞白血病Company Company LogoLogo3.根据根据白白白白细细胞胞胞胞计计数数数数分分类：白白细胞增多性白血病胞增多性白血病:WBC10109/L高白高白细胞性白血病胞性白血病:WBC100109/L白白细胞不增多性白血病胞不增多性白血病三、分类三、分类四、病因及发病机制四、病因及发病机制病毒因素：病毒因素：病毒因素：病毒因素：C C型型型型RNARNA逆逆逆逆转录转录病毒病毒病毒病毒 、人、人、人、人类类T T淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞病毒胞病毒胞病毒胞病毒-I-I（HTLV-1HTLV-1）电电离离离离辐辐射：射：射：射：x x射射射射线线、射射射射线线化学因素：苯、化学因素：苯、化学因素：苯、化学因素：苯、氯氯霉素、保泰松、霉素、保泰松、霉素、保泰松、霉素、保泰松、烷烷化化化化剂剂等等等等遗传遗传因素因素因素因素:家族性白血病约占白血病的家族性白血病约占白血病的家族性白血病约占白血病的家族性白血病约占白血病的7/10007/10007/10007/1000，单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/51/51/51/51/41/41/41/4，比双卵孪生者高，比双卵孪生者高，比双卵孪生者高，比双卵孪生者高12121212倍。倍。倍。倍。其他血液病其他血液病其他血液病其他血液病 生物生物因素：病毒和免疫功能异常因素：病毒和免疫功能异常 C型型RNA肿瘤病毒（逆瘤病毒（逆转录病毒）病毒）人人类T淋巴淋巴细胞病毒胞病毒1型型早在上个世纪50年代，人们已证实C型RNA肿瘤病毒（逆转录病毒）可引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病。80年代初，美国的Gallo实验室和日本的Miyoshi实验室分别从成人T淋巴细胞白血病(ATL)病人外周血培养的T细胞中分离出一种反转录病毒，人类T淋巴细胞病毒1型（HTLV-1），它也是属于C型RNA肿瘤病毒，它可以引起成人T细胞白血病，我们有三个证据来支持这一观点：A我们从患者的体内已经提取出了这种病毒；B我们把这种病毒和正常人脐带血淋巴细胞放在一起，培养，隔一段时间就会发现，这些正常细胞液逐渐演化为白血病细胞特有的细胞形态；C我们在患者的血清中找到了病毒的抗体以上三个证据证明了人类T淋巴细胞病毒1型可以引起成人T淋巴细胞白血病。物理因素物理因素：x射射线、射射线和和电离离辐射射 化学因素：化学因素：化学物化学物质：苯苯及其衍生物、及其衍生物、亚硝胺硝胺类药物：保泰松及其衍生物、物：保泰松及其衍生物、氯霉素霉素抗抗肿瘤的瘤的细胞毒胞毒药物：氮芥、物：氮芥、环磷磷酰胺、甲基胺、甲基苄胺等胺等WHO2004年年153号公告公布号公告公布“甲甲醛致癌致癌”，并可引起，并可引起白血病。白血病。遗传因素：因素：家族性白血病占白血病的家族性白血病占白血病的7/1000 21-三体三体综合征患者，白血病合征患者，白血病发病率病率50/10万，万，正常人正常人20倍倍单卵双胎兄弟，其中一人患白血病，另外一人白血病的发生率为20%，是双卵双胎的12倍以上其他血液病其他血液病 骨髓增生异常骨髓增生异常综合征合征 多多发性骨髓瘤性骨髓瘤 淋巴瘤淋巴瘤电离辐射化学毒物或药物遗传病毒感染 机制机制:上述病因上述病因导致致遗传基基因突因突变，使人体免疫功能缺，使人体免疫功能缺陷，已形成的陷，已形成的肿瘤瘤细胞不断胞不断增增值，最，最终导致白血病的致白血病的发生。生。染色体畸染色体畸变机体免疫功能缺陷机体免疫功能缺陷恶性性细胞繁殖胞繁殖白血病白血病发生生【护理评估】（一）健康史（一）健康史 详细询问详细询问病人有无反复的病毒感染史；病人有无反复的病毒感染史；是否接触是否接触过过放射性物放射性物质质或化学毒物，如苯、油漆、橡胶、或化学毒物，如苯、油漆、橡胶、染料或染料或亚亚硝胺硝胺类类物物质质；是否用是否用过过易易诱发诱发本病的本病的药药物，如物，如氯氯霉素、保泰松、霉素、保泰松、细细胞胞毒毒药药物等；物等；了解病人的了解病人的职业职业和工作和工作环环境及家族史，是否有其他血液境及家族史，是否有其他血液系系统统疾病。疾病。（二）身体状况（二）身体状况急性白血病急性白血病 急缓不一，急者突然高热、类似急缓不一，急者突然高热、类似 感冒感冒，也可，也可是严重出血；缓者面色苍白、皮肤紫癜、月是严重出血；缓者面色苍白、皮肤紫癜、月经过多，或拔牙后出血不止。经过多，或拔牙后出血不止。组织器官浸器官浸润 肝脾淋巴肝脾淋巴结肿大大 眼部粒眼部粒细胞肉瘤胞肉瘤 骨关骨关节浸浸润 口腔、皮肤浸口腔、皮肤浸润 中枢神中枢神经系系统白血病白血病 睾丸浸睾丸浸润1、贫血血 约约约约半数病人就半数病人就半数病人就半数病人就诊时诊时诊时诊时已有重度已有重度已有重度已有重度贫贫贫贫血，常血，常血，常血，常为为为为首首首首发发发发症状，呈正症状，呈正症状，呈正症状，呈正细细细细胞正色素性胞正色素性胞正色素性胞正色素性贫贫贫贫血血血血 主要原因是骨髓中白血病主要原因是骨髓中白血病主要原因是骨髓中白血病主要原因是骨髓中白血病细细细细胞极度增生与干胞极度增生与干胞极度增生与干胞极度增生与干扰扰扰扰，造成正常造成正常造成正常造成正常红细红细红细红细胞生成减少。胞生成减少。胞生成减少。胞生成减少。2、发热半数的病人以半数的病人以半数的病人以半数的病人以发热为发热为发热为发热为早期表早期表早期表早期表现现现现，伴有畏寒、出汗等，伴有畏寒、出汗等，伴有畏寒、出汗等，伴有畏寒、出汗等，热热热热度：可度：可度：可度：可为为为为低低低低热热热热、亦可高达、亦可高达、亦可高达、亦可高达39394040以上；以上；以上；以上；感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈龈龈龈炎、咽峡炎、咽峡炎、咽峡炎、咽峡炎最常炎最常炎最常炎最常见见见见，肺部感染、肛周炎和肛周，肺部感染、肛周炎和肛周，肺部感染、肛周炎和肛周，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿脓肿脓肿脓肿亦常亦常亦常亦常见见见见；病原菌：最常病原菌：最常病原菌：最常病原菌：最常见见见见的致病菌的致病菌的致病菌的致病菌为为为为GG-杆菌，疾病后期常伴杆菌，疾病后期常伴杆菌，疾病后期常伴杆菌，疾病后期常伴真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染 （长长长长期期期期应应应应用抗生素）用抗生素）用抗生素）用抗生素）主要主要主要主要为为为为成熟粒成熟粒成熟粒成熟粒细细细细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染 而引起而引起而引起而引起急性白血病病人最常见的死因之一3、出血、出血近近近近40%40%患者以出血患者以出血患者以出血患者以出血为为为为早期表早期表早期表早期表现现现现；部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈龈龈龈、鼻腔、鼻腔、鼻腔、鼻腔出血，月出血，月出血，月出血，月经过经过经过经过多多多多为为为为主；主；主；主；眼底出血可致眼底出血可致眼底出血可致眼底出血可致视视视视力障碍，力障碍，力障碍，力障碍，严严严严重者重者重者重者发发发发生生生生颅颅颅颅内出血而致死亡。内出血而致死亡。内出血而致死亡。内出血而致死亡。主要原因有血小板减少、凝血异常、白血病主要原因有血小板减少、凝血异常、白血病主要原因有血小板减少、凝血异常、白血病主要原因有血小板减少、凝血异常、白血病细细细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润润润、感染感染感染感染细细细细菌毒素菌毒素菌毒素菌毒素对对对对血管的血管的血管的血管的损伤损伤损伤损伤。急性早幼粒细胞白血病易并发急性早幼粒细胞白血病易并发DICDIC而出现全身广泛性而出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向出血，是急性白血病亚型中出血倾向最明显最明显的一种。的一种。紫癜4、器官和组织浸润的表现、器官和组织浸润的表现其他其他 睾丸睾丸 中枢中枢神经神经 口腔口腔皮肤皮肤 骨骼骨骼关节关节 肝脾肝脾淋巴结淋巴结 浸润浸润绿色瘤绿色瘤胸骨压痛胸骨压痛蓝灰色斑蓝灰色斑丘疹丘疹牙龈增生牙龈增生（1）肝）肝.脾脾.淋巴淋巴结：肝、脾：肝、脾轻、中度、中度肿大，大，淋巴淋巴结肿大多大多见于急性淋巴于急性淋巴细胞白血病胞白血病（2 2）骨骼和关）骨骼和关）骨骼和关）骨骼和关节节：胸骨下端局部胸骨下端局部胸骨下端局部胸骨下端局部压压痛痛痛痛；也可出也可出也可出也可出现现其他骨骼和关其他骨骼和关其他骨骼和关其他骨骼和关节节的疼痛的疼痛的疼痛的疼痛 ，以儿童多，以儿童多，以儿童多，以儿童多见见绿色瘤（3 3）眼部：）眼部：）眼部：）眼部：在眼眶部位可出在眼眶部位可出在眼眶部位可出在眼眶部位可出现现粒粒粒粒细细胞肉瘤或胞肉瘤或胞肉瘤或胞肉瘤或绿绿色瘤，引起眼球突出、复色瘤，引起眼球突出、复色瘤，引起眼球突出、复色瘤，引起眼球突出、复视视、失明、失明、失明、失明 （4 4）口腔和皮肤：）口腔和皮肤：）口腔和皮肤：）口腔和皮肤：齿龈齿龈浸浸浸浸润润，增生、，增生、，增生、，增生、肿胀肿胀、皮、皮、皮、皮肤真皮肤真皮肤真皮肤真皮结节结节（5）中枢神）中枢神经系系统白血病白血病(CNS-L):头痛、痛、头晕，呕吐、，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，直，重者抽搐、昏迷，常常发生于生于缓解期的儿童急淋解期的儿童急淋（6）睾丸浸）睾丸浸润：一一侧无痛性无痛性肿大大,常常发生于幼儿生于幼儿或青年急淋或青年急淋缓 解期，易致髓外复解期，易致髓外复发。面瘫颈项强直急性白血病住院患者诉头痛，优先考虑哪几种情况？如何分析？慢性白血病慢性白血病慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病l l慢性期（慢性期（慢性期（慢性期（稳稳稳稳定期）：定期）：定期）：定期）：1-41-4年年年年l l起病起病起病起病缓缓缓缓慢慢慢慢l l早期：无明早期：无明早期：无明早期：无明显显显显自自自自觉觉觉觉症状症状症状症状l l发发发发展：乏力、低展：乏力、低展：乏力、低展：乏力、低热热热热、多汗、及体重减、多汗、及体重减、多汗、及体重减、多汗、及体重减轻轻轻轻等代等代等代等代谢谢谢谢亢亢亢亢进进进进的的的的表表表表现现现现。胸骨中下段压痛。胸骨中下段压痛。胸骨中下段压痛。胸骨中下段压痛。巨脾巨脾巨脾巨脾为为为为最突出的体征最突出的体征最突出的体征最突出的体征，肝，肝，肝，肝脏脏脏脏中度中度中度中度肿肿肿肿大，浅表淋巴大，浅表淋巴大，浅表淋巴大，浅表淋巴结结结结无无无无肿肿肿肿大大大大（1）慢性粒细胞白血病）慢性粒细胞白血病自然病程可分为慢性期、加速期和急变期自然病程可分为慢性期、加速期和急变期加速期（增殖期）：数月加速期（增殖期）：数月-数年数年原因不明的高原因不明的高原因不明的高原因不明的高热热、虚弱、体重下降，骨、关、虚弱、体重下降，骨、关、虚弱、体重下降，骨、关、虚弱、体重下降，骨、关节节痛，逐痛，逐痛，逐痛，逐渐渐出出出出现现贫贫血及出血；脾血及出血；脾血及出血；脾血及出血；脾脏脏持持持持续续或或或或进进行性行性行性行性肿肿大；原来治大；原来治大；原来治大；原来治疗疗有效的有效的有效的有效的药药物物物物无效，无效，无效，无效，维维持数月至数年持数月至数年持数月至数年持数月至数年急性急性变期：数月期：数月加速期后几个月或加速期后几个月或加速期后几个月或加速期后几个月或1 1 1 12 2 2 2年年年年进进入急入急入急入急变变期，其表期，其表期，其表期，其表现现与急性白血病与急性白血病与急性白血病与急性白血病相似，多相似，多相似，多相似，多为为急粒急粒急粒急粒变变，少数，少数，少数，少数为为急淋急淋急淋急淋变变或急或急或急或急单变单变。预预后极差，几后极差，几后极差，几后极差，几个月内死亡。个月内死亡。个月内死亡。个月内死亡。巨脾症巨脾症（2）慢性淋巴细胞白血病）慢性淋巴细胞白血病多多多多见见于于于于5050岁岁以上病人，起病以上病人，起病以上病人，起病以上病人，起病缓缓慢，多无自慢，多无自慢，多无自慢，多无自觉觉症状，症状，症状，症状，淋巴淋巴淋巴淋巴结肿结肿大大大大为为首首首首发发表表表表现现，半数以上有肝脾，半数以上有肝脾，半数以上有肝脾，半数以上有肝脾轻轻中度中度中度中度肿肿大。晚期易大。晚期易大。晚期易大。晚期易发发生出血、生出血、生出血、生出血、贫贫血、感染，尤其是呼吸道血、感染，尤其是呼吸道血、感染，尤其是呼吸道血、感染，尤其是呼吸道感染。感染。感染。感染。淋巴淋巴结肿大：大：为慢淋主要体征慢淋主要体征颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处为主颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处为主肿大的淋巴结无压痛、可移动肿大的淋巴结无压痛、可移动50%-70%50%-70%慢淋病人有肝脾轻到中度肿大慢淋病人有肝脾轻到中度肿大晚期易发生出血、贫血、感染，尤其是呼吸道感染。晚期易发生出血、贫血、感染，尤其是呼吸道感染。2、慢性白血病、慢性白血病慢粒：慢粒：伊伊伊伊马马替尼替尼替尼替尼造血干造血干细胞移植是唯一可以治愈慢粒的方胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。法。慢淋：慢淋：慢淋：慢淋：氟达拉氟达拉氟达拉氟达拉滨滨、苯丁酸氮芥、苯丁酸氮芥、苯丁酸氮芥、苯丁酸氮芥（三）心理（三）心理-社会状况社会状况明确明确明确明确诊诊断后恐惧、断后恐惧、断后恐惧、断后恐惧、难难以接受；以接受；以接受；以接受；治疗效果不佳时悲观、愤怒和绝望；限制探视感到孤独；化疗药物不良反应拒绝或惧怕治疗；沉重的精神和经济负担感到不安。实验室检查实验室检查血象骨髓象细胞化学检查免疫学检查染色体和基因检查其他（四）（四）辅助助检查1.1.1.1.血象血象血象血象 白细胞：白细胞：白细胞：白细胞：急性急性急性急性大多数患者增高，大多数患者增高，大多数患者增高，大多数患者增高，10101010101010109 9 9 9/L/L/L/L，少数正常，少数正常，少数正常，少数正常或减低。原始和（或）幼稚细胞或减低。原始和（或）幼稚细胞或减低。原始和（或）幼稚细胞或减低。原始和（或）幼稚细胞30%-90%30%-90%30%-90%30%-90%。慢性慢性慢性慢性患者显著增高患者显著增高患者显著增高患者显著增高20202020101010109 9 9 9/L,/L,/L,/L,可高达可高达可高达可高达100100100100101010109 9 9 9/L/L/L/L，以接近成熟的白细胞为主，原始，以接近成熟的白细胞为主，原始，以接近成熟的白细胞为主，原始，以接近成熟的白细胞为主，原始细胞细胞细胞细胞10%10%10%10010010109 9/L/L，不仅会增加，不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。血病的发病率和复发率。白细胞淤滞症白细胞淤滞症（leukostasisleukostasis）:当循环血液中当循环血液中WBC200WBC20010109 9/L/L 时可发生时可发生,表现为呼吸窘迫、低表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血等。系统出血等。处理：处理：一旦出现可使用一旦出现可使用血细胞分离机血细胞分离机，单采清除过高的白，单采清除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化，并应注意预防高尿酸血细胞，同时给以化疗药物和水化，并应注意预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。血细胞分离机血细胞分离机l l严重贫血者给予吸氧，输注浓缩红细胞，维持严重贫血者给予吸氧，输注浓缩红细胞，维持严重贫血者给予吸氧，输注浓缩红细胞，维持严重贫血者给予吸氧，输注浓缩红细胞，维持Hb80g/LHb80g/LHb80g/LHb80g/L 改改善善贫贫血血 防防治治出出血血血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板202010109 9/L/L。并发。并发DICDIC时，则应做出相应处理。时，则应做出相应处理。防防治治高高尿尿酸酸性性肾肾病病 原因原因：由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升高，期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病人出现尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。少尿甚至急性肾功能衰竭。处理处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。抗白血病治疗诱导缓解治疗缓解后治疗CNSL的防治老年急性白血病的治疗（五）治（五）治疗要点要点目的：目的：目的：目的：迅速大量迅速大量杀伤白血白血病病细胞，达到完全胞，达到完全缓解解并延并延长生存期。生存期。原原原原则则：早期、足量、早期、足量、联合、合、间歇、歇、阶段、个体化段、个体化（2 2）抗白血病治）抗白血病治）抗白血病治）抗白血病治疗疗（化学（化学（化学（化学药药物治物治物治物治疗疗）治疗分两个阶段：治疗分两个阶段：治疗分两个阶段：治疗分两个阶段：第一阶段为诱导缓解治疗（化疗）第一阶段为诱导缓解治疗（化疗）第一阶段为诱导缓解治疗（化疗）第一阶段为诱导缓解治疗（化疗）第二阶段是缓解后治疗（化疗和第二阶段是缓解后治疗（化疗和第二阶段是缓解后治疗（化疗和第二阶段是缓解后治疗（化疗和HSCTHSCTHSCTHSCT）诱导缓解诱导缓解l l诱导缓解：诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。是急性白血病治疗的起始阶段。l l主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得尽可能在较短的时间内获得l l完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解（complete remissionCRcomplete remissionCR），能否），能否获得获得CR,CR,是急性白血病治疗成败的关键。是急性白血病治疗成败的关键。CR标准：准：病人的症状和体征消失；病人的症状和体征消失；外周血象的白外周血象的白细胞分胞分类中无幼稚中无幼稚细胞；胞；骨髓象中相关系列的原始骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚胞与幼稚细胞之和胞之和5%。白血病常用化疗药物白血病常用化疗药物 种类种类 药名药名缩写缩写药理作用药理作用主要不良反应主要不良反应抗叶酸抗叶酸代谢代谢甲氨蝶呤甲氨蝶呤MTX干扰干扰DNA合成合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制骨髓抑制抗嘌呤抗嘌呤代谢代谢巯嘌呤巯嘌呤6-MP阻碍阻碍DNA合成合成骨髓抑制，胃肠反应，肝损害骨髓抑制，胃肠反应，肝损害氟达拉滨氟达拉滨FLU同上同上神经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象神经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象抗嘧啶抗嘧啶代谢代谢阿糖胞苷阿糖胞苷环胞苷环胞苷Ara-CCy同上同上同上同上消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制，消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制，巨幼变巨幼变，骨髓抑制，唾液腺肿大骨髓抑制，唾液腺肿大烷化剂烷化剂环磷酰胺环磷酰胺苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥白消安白消安CTXCLBBUS破坏破坏DNA同上同上同上同上骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎出血性膀胱炎骨髓抑制，胃肠反应骨髓抑制，胃肠反应皮肤色素沉着，精液缺乏，皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化停经，肺纤维化种类种类药名药名缩写缩写药理作用药理作用主要不良反应主要不良反应生物碱类生物碱类长春新碱长春新碱高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱依托泊苷依托泊苷VCRHHTVP-16抑制有丝分裂抑制有丝分裂同上同上干扰干扰DNA、RNA合成合成末梢神经炎，腹痛，脱发末梢神经炎，腹痛，脱发骨髓抑制，心脏损害，消化道反骨髓抑制，心脏损害，消化道反应应骨髓抑制，脱发，消化道反应骨髓抑制，脱发，消化道反应抗生素类抗生素类柔红霉素柔红霉素去甲氧柔红霉去甲氧柔红霉素素DNRIDR抑制抑制DNA、RNA合成合成同上同上骨髓抑制，心脏损害，骨髓抑制，心脏损害，消化道反应消化道反应同上同上酶类酶类左旋门冬酰胺左旋门冬酰胺酶酶L-ASP影响瘤细胞蛋白影响瘤细胞蛋白质合成质合成肝损害，过敏反应，高尿酸血症，肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症高血糖，胰腺炎，氮质血症激素类激素类泼尼松泼尼松P破坏淋巴细胞破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病类库欣综合征，高血压，糖尿病抗嘧啶、抗嘧啶、嘌呤代谢嘌呤代谢羟基脲羟基脲HU阻碍阻碍DNA合成合成消化道反应，骨髓抑制消化道反应，骨髓抑制肿瘤细胞肿瘤细胞诱导分化剂诱导分化剂维甲酸维甲酸(全反式全反式)ATRA使白血病细胞分使白血病细胞分化为具有正常表化为具有正常表型功能的血细胞型功能的血细胞皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，头晕，关节痛，肝损害道反应，头晕，关节痛，肝损害急淋白血病急淋白血病化化疗VPVP方案方案方案方案:长长春新碱春新碱春新碱春新碱+泼泼尼松尼松尼松尼松VDPVDP方案方案方案方案:长长春新碱春新碱春新碱春新碱+柔柔柔柔红红霉素霉素霉素霉素+泼泼尼松尼松尼松尼松VLPVLP方案方案方案方案:长长春新碱春新碱春新碱春新碱+门门冬冬冬冬酰酰胺胺胺胺酶酶+泼泼尼松尼松尼松尼松VLDPVLDP方案方案方案方案:四种四种四种四种药药物共同物共同物共同物共同组组成成成成化化疗方案方案急非淋白血病急非淋白血病化化疗DADA方案方案方案方案:柔柔柔柔红红霉素或阿霉素霉素或阿霉素霉素或阿霉素霉素或阿霉素+阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷HAHA方案方案方案方案:三尖杉三尖杉三尖杉三尖杉酯酯碱碱碱碱+阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷HVAPHVAP方案方案方案方案:加入加入加入加入长长春新碱及春新碱及春新碱及春新碱及泼泼尼松尼松尼松尼松急早幼粒白血病急早幼粒白血病化化疗：用全反式用全反式用全反式用全反式维维甲酸甲酸甲酸甲酸+三氧化二砷三氧化二砷三氧化二砷三氧化二砷86化化疗方案方案联合化合化疗药物物组合合要符合下面三个条件要符合下面三个条件作用于作用于细胞周期不同胞周期不同阶段；段；各各药物之物之间有相互有相互协同作用，以最大程度地同作用，以最大程度地杀灭白血白血 病病细胞；胞；各各药物副作用不重叠，物副作用不重叠，对重要重要脏器器损伤较小。小。缓解后治疗缓解后治疗 目的是目的是继续消消灭体内残存的白血病体内残存的白血病细胞，胞，防止复防止复发，延，延长缓解期，争取治愈。解期，争取治愈。方法是：方法是：用原用原用原用原诱导诱导方案巩固方案巩固方案巩固方案巩固2 2 2 24 4 4 4个个个个疗疗程，以后每月程，以后每月程，以后每月程，以后每月强强化治化治化治化治疗疗一一一一次。急淋和急非淋分次。急淋和急非淋分次。急淋和急非淋分次。急淋和急非淋分别别共共共共计计治治治治疗疗3 3 3 34 4 4 4年和年和年和年和1 1 1 12 2 2 2年年年年 急淋急淋急淋急淋间间歇期歇期歇期歇期维维持治持治持治持治疗疗：6-6-巯巯基基基基嘌嘌呤和甲氨蝶呤交替呤和甲氨蝶呤交替呤和甲氨蝶呤交替呤和甲氨蝶呤交替长长期口服期口服期口服期口服中枢神中枢神经系系统白血病的防治白血病的防治防治：防治：防治：防治：缓缓解后鞘内注射解后鞘内注射解后鞘内注射解后鞘内注射甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤、阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅颅部放射部放射部放射部放射线线照射和脊髓照射照射和脊髓照射照射和脊髓照射照射和脊髓照射l l机制：机制：机制：机制：具有促进造血细胞增殖的作用。具有促进造血细胞增殖的作用。具有促进造血细胞增殖的作用。具有促进造血细胞增殖的作用。l l方法：方法：方法：方法：粒细胞集落刺激因子（粒细胞集落刺激因子（粒细胞集落刺激因子（粒细胞集落刺激因子（GGCSFCSF）和粒单集落刺）和粒单集落刺）和粒单集落刺）和粒单集落刺激因子（激因子（激因子（激因子（GMGMCSFCSF）与化疗同时应用或化疗后应用。）与化疗同时应用或化疗后应用。）与化疗同时应用或化疗后应用。）与化疗同时应用或化疗后应用。细胞因子治疗细胞因子治疗 老年急性白血病治疗老年急性白血病治疗造血干细胞移植造血干细胞移植 层流病房流病房层流流帐造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCTHSCT）定义：定义：定义：定义：是指对病人进行全身照射、化疗是指对病人进行全身照射、化疗 和免和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注细胞经血管输注 给病人，使之重建造血和免给病人，使之重建造血和免疫功能。