新生儿化脑诊治.ppt

新生儿细菌性脑膜炎的诊治新生儿细菌性脑膜炎的诊治浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科新生儿科 袁天明袁天明前言前言l新生儿期的细菌性脑膜炎较其他年龄段较易发生新生儿期的细菌性脑膜炎较其他年龄段较易发生(Wenger JD,et al.J Infect Dis 1990;162:1316-23)l国外报道：发生率约国外报道：发生率约0.25/1000活产儿活产儿(Wiswell TE,et al.Pediatrics 1995;95:803-6)l 新生儿细菌性脑膜炎的症状和体征常常是非特异新生儿细菌性脑膜炎的症状和体征常常是非特异性的，需腰穿性的，需腰穿(lumbar puncture,LP)检查。检查。l一些医生认为对于感染新生儿选择常规一些医生认为对于感染新生儿选择常规LP,但可但可能存在心肺不稳定而暂缓能存在心肺不稳定而暂缓败血症与细菌性脑膜炎败血症与细菌性脑膜炎l早发型败血症早发型败血症(1000/mm3)证实证实 CSF 每每 3300 RBCs将增加将增加1 WBC(Srinivasan L,et al.Philadelphia,PA,Eastern Society for Pediatric Research,2012)l表明表明 500:1原则可能会过度矫正血液污染的细胞数；提示原则可能会过度矫正血液污染的细胞数；提示对于损伤者对于损伤者 CSF WBC的调整不能提高新生儿细菌性脑膜的调整不能提高新生儿细菌性脑膜炎的诊断炎的诊断lCSF 蛋白与损伤：蛋白与损伤：1241 LPs (56d)CSF蛋白蛋白1.9 mg/dL for 1000 RBC/mm3 (Hines EM,et al.J Hosp Med 2008;7:325-8)1.1 mg/dL for 1000 RBC/mm3 (J Pediatr 2011;159:158-9)影响影响CSF的因素的因素l1.抗生素：尚缺乏关于新生儿抗生素应用对抗生素：尚缺乏关于新生儿抗生素应用对CSF的影响，的影响，但儿童研究表明：应用但儿童研究表明：应用24h,CSF WBC 改变不明显，改变不明显，CSF protein 稍下降但仍高于正常，但稍下降但仍高于正常，但CSF glucose 可在初始可在初始治疗治疗4小时后恢复小时后恢复(Nigrovic LE,et al.Pediatrics 2008;122:726-30)l2.惊厥：惊厥：Portnoy 报道报道 CSF WBC 与惊厥无关与惊厥无关(Pediatrics 75:484-487,1985)；但但Carraccio 发现发现 CSF WBC 在惊厥组在惊厥组更低更低(Pediatrics 1995;96:48-51)。但样本量不大，因此惊厥。但样本量不大，因此惊厥不是导致不是导致CSF细胞数增加的重要因素。细胞数增加的重要因素。影响影响CSF的因素的因素l3.其他系统感染：其他系统感染：260 例例6 m的的UTI，LP发现发现31例例(11.9%)有无菌性脑膜炎有无菌性脑膜炎(Pediatr Infect Dis J 2003;22:1039-42),但但Shah认为认为CSF pleocytosis with UTI 可能是由于可能是由于LPs损伤或病毒性脑膜炎损伤或病毒性脑膜炎(J Pediatr 2008;153:290-2)l4.病毒性脑膜炎：肠道病毒病毒性脑膜炎：肠道病毒PCR或其他病毒等来排除一些或其他病毒等来排除一些无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎,尤其是尤其是CSF pleocytosis且细菌培养阴性且细菌培养阴性(Pediatr Emerg Care 2010;26:77-81),l本院本院2011-2012年夏季：脑脊液肠道病毒年夏季：脑脊液肠道病毒RNA阳性阳性58例例(44.27%)，细胞数，细胞数(2-668)106/L,100.38147.97106/L4.4.有助于判断细菌性脑膜炎的有助于判断细菌性脑膜炎的CSF诊断方法诊断方法lCSF检查：检查：WBC数数/中性为主；中性为主；Glu/血糖血糖1200mg；未治疗者培养阳性率；未治疗者培养阳性率70-85%lGram Stain：所有怀疑细菌性脑膜炎者需行：所有怀疑细菌性脑膜炎者需行CSF Gram染色染色(A-III).-cytospin techniques(细胞离心图片法细胞离心图片法)lLatex agglutination(乳胶凝集反应乳胶凝集反应)：对那些予抗菌治疗前：对那些予抗菌治疗前或或CSFGram染色和培养阴性者可能是最有用的染色和培养阴性者可能是最有用的(B-III).lLimulus lysate assay(鲎溶解产物分析鲎溶解产物分析)：不推荐常规使用：不推荐常规使用(D-II).lPCR：可用于细菌性脑膜炎：可用于细菌性脑膜炎CSF Gram染色阴性者染色阴性者(B-II).Gram Stain一种快速、准确鉴别致病菌的方法；一种快速、准确鉴别致病菌的方法；社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%90%，特异性为特异性为97%；检出率还与致病菌种属有关：检出率还与致病菌种属有关：肺炎链球菌阳性率肺炎链球菌阳性率90%；流感嗜血杆菌阳性率流感嗜血杆菌阳性率86%；脑膜炎奈瑟菌阳性率脑膜炎奈瑟菌阳性率75%；革兰阴性杆菌阳性率革兰阴性杆菌阳性率50%；单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/35.哪些特定的哪些特定的CSF诊断试验可用于确定诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎？l开放的颅内压一般在开放的颅内压一般在200500mm水柱之间，急性细菌性脑膜水柱之间，急性细菌性脑膜炎的新生儿、婴幼儿和儿童则略低一些炎的新生儿、婴幼儿和儿童则略低一些;lWBC计数升高，一般以嗜中性粒细胞为主，占计数升高，一般以嗜中性粒细胞为主，占80%-95%之间之间;l年龄年龄2个月患儿，个月患儿，CSF糖糖/血糖血糖0.4(敏感性敏感性80%，特异性，特异性98%);l新生儿期新生儿期CSF糖糖/血糖比值较高，因此在这组人群中比率血糖比值较高，因此在这组人群中比率0.6时时定为异常；定为异常；l蛋白浓度升高；蛋白浓度升高；l未给予抗菌治疗的患者其未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为细菌培养结果阳性率为70%-85%。有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查l预测细菌性脑膜炎达预测细菌性脑膜炎达99%：CSF glu34 mg/dL,CSF/blood glu1220mg/dL,CSF leukocyte 1200 or 中性中性1180/mm3;lCSF乳酸浓度乳酸浓度:l社区获得性脑膜炎者不推荐检测社区获得性脑膜炎者不推荐检测CSF乳酸浓度乳酸浓度(D-III);l神经外科术后者如神经外科术后者如CSF lactate达达4.0 mmol/L，应，应考虑予经验性抗菌治疗考虑予经验性抗菌治疗(B-II)有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查lCRP:有助于有助于Gram stain阴性者以及准备停抗菌治阴性者以及准备停抗菌治疗时，数据表明正常疗时，数据表明正常CRP 对细菌性脑膜炎的阴性对细菌性脑膜炎的阴性预测值很高预测值很高(B-II)lPCT：血清前降钙素浓度在临床实验室不能容易测：血清前降钙素浓度在临床实验室不能容易测定的，目前不建议使用定的，目前不建议使用(C-II).lPCR：肠道病毒：肠道病毒RT-PCR可能缩短病人住院时间，可能缩短病人住院时间，减少使用抗菌素治疗，以及减少辅助诊断检查的必减少使用抗菌素治疗，以及减少辅助诊断检查的必要性要性(B-II).6.6.怀疑细菌性脑膜炎者的抗菌素治疗时机怀疑细菌性脑膜炎者的抗菌素治疗时机l目前尚缺乏足够的数据来明确遇到病人与给予目前尚缺乏足够的数据来明确遇到病人与给予第一剂抗菌治疗的时间间隔指南第一剂抗菌治疗的时间间隔指南(C-III)l适当治疗应在可能的诊断后尽快启动适当治疗应在可能的诊断后尽快启动7.疑似或确诊细菌性脑膜炎的抗菌治疗疑似或确诊细菌性脑膜炎的抗菌治疗抗菌治疗抗菌治疗8.加用加用 Dexamethasonel目前尚缺乏证据来推荐新生儿细菌性脑膜炎时加用目前尚缺乏证据来推荐新生儿细菌性脑膜炎时加用 dexamethasone(C-I).l地塞米松应该前地塞米松应该前10-20 min，或者至少与第一剂抗，或者至少与第一剂抗菌药一起开始使用，剂量：菌药一起开始使用，剂量：0.15 mg/kg q6 h用用 2-4天。地塞米松不应该用于那些已经接受抗生素治疗天。地塞米松不应该用于那些已经接受抗生素治疗的婴儿和儿童，因为地塞米松在这种情况下不太可的婴儿和儿童，因为地塞米松在这种情况下不太可能改善病人的结果能改善病人的结果(A-I).激素的应用激素的应用l1.Cochrane systematic review：2,750 成人和成人和儿童；减少死亡率儿童；减少死亡率(overall RR 0.83;RR for adults 0.57),听力损伤听力损伤(RR 0.65),长期神经后遗症长期神经后遗症(RR 0.67)l2.高收入国家的疑似细菌性脑膜炎者推荐使用激素，高收入国家的疑似细菌性脑膜炎者推荐使用激素，但目前低收入国家的推荐依据不足但目前低收入国家的推荐依据不足l3.儿童期的研究推荐：儿童期的研究推荐：Dexamethasone 0.4-0.6 mg/kg/day 分四次；分四次；疗程疗程4 day(van de Beek D et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 1.CD004405.)l4.目前尚缺乏新生儿应用的依据目前尚缺乏新生儿应用的依据9.病原与脑膜炎的抗菌治疗选择病原与脑膜炎的抗菌治疗选择 10.CSF分流术后的细菌性脑膜炎必须脑分流术后的细菌性脑膜炎必须脑室内途径用药吗室内途径用药吗?l抗菌治疗脑脊液分流感染的原则与治疗急性细菌抗菌治疗脑脊液分流感染的原则与治疗急性细菌性脑膜炎相同性脑膜炎相同.l然而，不管是通过外部脑室穿刺术或分流贮液囊，然而，不管是通过外部脑室穿刺术或分流贮液囊，直接滴注的抗菌药物进入脑室偶尔是有必要的，直接滴注的抗菌药物进入脑室偶尔是有必要的，尤其在分流病人感染难以根除或者不能接受手术尤其在分流病人感染难以根除或者不能接受手术治疗者治疗者(A-III).11.不同病原菌的抗菌疗程不同病原菌的抗菌疗程(A-III)12.细菌性脑膜炎门诊抗菌治疗的指征细菌性脑膜炎门诊抗菌治疗的指征lTHANK YOU!