心身疾病公共课.ppt

心心 身身 疾疾 病病南方医科大学心理学系赵久波心理社会因素与疾病二2005年8月18日凌晨，著名小品演员高秀敏因心脏病突发猝死2007年6月23日，著名相声演员侯耀文因心脏病突发猝死健康透支健康透支 n过劳累死屡见不鲜过劳累死屡见不鲜n20042004年年4 4月月8 8日晚，爱立信中国有日晚，爱立信中国有限公司总裁杨迈限公司总裁杨迈n年仅年仅3232岁的中国社科院边疆史地岁的中国社科院边疆史地研究中心学者萧亮中研究中心学者萧亮中n3636岁的清华大学电机与应用电子岁的清华大学电机与应用电子技术系讲师焦连伟技术系讲师焦连伟n4646岁的清华大学工程物理系教授岁的清华大学工程物理系教授高文焕高文焕n3636岁的浙江大学数学系教授、博岁的浙江大学数学系教授、博士生导师何勇士生导师何勇n北京职业病防治研究所连续北京职业病防治研究所连续3 3年调年调查显示，目前我国白领约有查显示，目前我国白领约有7070处于亚健康状态，而在高血压人处于亚健康状态，而在高血压人群中，约群中，约2020是是3535岁以下白领。岁以下白领。年轻时拿命换钱、年老时拿钱换命 案例w，女，46岁，性格争强好胜，自我要求严格。其父患肺癌住院，母病（甲状腺功能低下）在家，其夫胆囊炎住院手术，其子适值高考。本人工作重担在肩，不能脱身，每日除完成大量艰巨工作外，还奔波于两院所医院，照顾父亲和丈夫。回家后还要关心和照顾儿子的高考复习，持续地高度紧张、忧虑导致突发性的应激性消化溃疡。w如何处理？主要内容心身疾病的概念及特点w 心身医学与心身疾病w 流行病学特点危险因素及发病机制诊断和防治疗原则w 几种主要心身疾病(自学)高血压高血压 肥胖病肥胖病癌症癌症恶性肿瘤、脑血管病、心脏病三大杀手三大杀手:心 身 疾 病(psychosomatic diseases)亦称心理生理疾病(psychophysiological(psychophysiological disease)disease)，是指心理社会因素在疾病的发生发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性疾病。概 念w狭义u心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。w广义u心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性疾病。心身疾病定位示意图心身疾病（广义）心身障碍心身疾病躯体疾病精神病神经症生物因素心理社会因素心身疾病的特点w1以躯体症状为主，有明确的病理生理过程。w2某种个性特征是疾病发生的易患素质。w3疾病的发生和发展与心理社会应激和情绪反应有关。w4生物或躯体因素是某些心身疾病的发病基础，心理社会因素往往起“扳机”作用。w5心身疾病通常发生在自主神经支配的系统或器官。w6心身综合治疗比单用生物学治疗效果好。主要内容心身疾病的概念及特点w 心身医学与心身疾病w 流行病学特点危险因素及发病机制诊断和防治疗原则w 几种主要心身疾病(自学)心身医学的传统观念 w传统中医：“形神合一论”、黄帝内经中的“五情致病”认为，怒伤肝、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾、喜伤心w早期西方医学：“体液平衡论”哲学领域宗教神学心身同一论心身疾病希波克拉底的名言：了解什么样的人得的病，比了解一个人得了什么样的病重要得多。心身医学 心身医学(psychosomatic medicine)是创立于20世纪30年代的一门心理学和医学的分支学科。心身医学以人类疾病中的心身关系问题为核心，以心身疾病为主要研究对象，着重探讨躯体疾病中的心理社会因素及其致病方式与条件。国外心身医学的发展19381938年年当伯当伯情绪与躯体变化情绪与躯体变化马格马格心身相关的基心身相关的基础础19391939年年当伯当伯心身医学心身医学19561956年年英国英国心身研究心身研究19441944年年美国美国心身医学学会心身医学学会19541954年年日本日本心身医学会心身医学会19431943年年渥尔夫渥尔夫持久的生理变化可导持久的生理变化可导致结构的改变致结构的改变19611961年年日本日本精神身体精神身体塞里塞里应激理论应激理论至今至今欧洲欧洲建立研究中心建立研究中心19671967年年霍姆斯、霍姆斯、瑞尔瑞尔社会再适应量表社会再适应量表过去过去对心身医学缺乏重视对心身医学缺乏重视19811981年年精神病学教学工作讲习班、全国综合性医院精神卫生精神病学教学工作讲习班、全国综合性医院精神卫生讲习班、全国心理卫生工作骨干训练班讲习班、全国心理卫生工作骨干训练班19861986年年中国心理卫生协会中国心理卫生协会19871987年年中国心理卫生杂志中国心理卫生杂志、全国心身医学学术研讨会、全国心身医学学术研讨会19931993年年中华医学会心身医学学会中华医学会心身医学学会/行为医学会行为医学会如今如今心理生理疾病医院和综合性医院中心身病房相继成立心理生理疾病医院和综合性医院中心身病房相继成立国内心身医学概况心身疾病概念的演变 lDSM-I（1952）：心身疾病lDSM-（1968）：心理生理性植物神经与内脏反应u由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状lDSM-（1980）：影响身体状况的心理因素u由心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关u躯体有器质性变化或明确的病理性过程u不符合躯体疾病及神经症的诊断lDSM-:影响医学情况的心理因素u指对医学疾患起不良影响的心理或行为因素心身疾病概念的演变 lICD-10:u神经症性、应激相关的及躯体形式障碍;伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征(F5)及其它分类中l中国的精神障碍分类(CCMD系统)u无心身疾病与心理因素有关的生理障碍、神经症及与心理因素有关的精神障碍 u心身疾病概念在目前的权威性心理障碍分类体系中已经消失，被其他概念取代，然而，心身相关的精髓却已渗透到了医学临床。u小结：形消神存心身疾病的范围w神圣七病u溃疡病 u溃疡性结肠炎u甲亢u局限性结肠炎u类风湿性关节炎u原发性高血压u支气管哮喘心身疾病的范围心身疾病的范围w消化系统u胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，神经性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化不良w心血管系统u原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低血压病，心脏神经症w呼吸系统u支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽，功能性胸痛w皮肤u神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多汗症w内分泌代谢性u糖尿病，肥胖症，甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，精神性烦渴w神经系统u肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，自主神经功能失调w泌尿及骨骼肌肉系统u遗尿，阳痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛w其它妇科，儿科，外科，口腔科主要内容心身疾病的概念及特点w 心身医学与心身疾病w 流行病学特点危险因素及发病机制诊断和防治疗原则w 几种主要心身疾病(自学)流行病学特点w心身疾病在女性更多见：男:女=w城市高于农村w脑力劳动者高于体力劳动者w工业化的社会高于工业不发达的社会w更年期发病率高w65岁以上及15岁以下人群患病率较低w在综合性医院的初诊病人中，躯体疾病-略高于1/3；心理疾病-不足1/3；心身疾病-1/3w国内徐俊冕等对大型综合性医院门诊病人1108例的调查表明，368人为心身疾病，占322w心身疾病在内分泌科占比例最高，可达754；其次是心血管专科；占603；再次是肺科、普通内科、皮肤科等。流行病学特点主要内容心身疾病的概念及特点w 心身医学与心身疾病w 流行病学特点危险因素及发病机制诊断和防治疗原则w 几种主要心身疾病(自学)心身疾病相关危险因素一、负性情绪与心身疾病n心理因素主要通过情绪起作用n焦虑或愤怒反应肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素增加心率加快，血压升高，呼吸增速、胃肠活动减慢，新陈代谢率增高。n丧失感、威胁感和不安全感等心理刺激最易致病。n居丧第一年死亡率12（对照组为1）n消极的情绪对疾病起不良的作用（60年代以来流行病学调查，动物实验和临床观察的研究结论）二、人格特征与心身疾病nC型行为的主要特征n压抑内蕴、怒而不发、抑郁焦虑、克制姑息等n有C型行为的人，其癌症发生率比非C型行为者高3倍以上。三、行为类型与心身疾病n吸烟与冠心病和癌症的死亡率增高有关，吸烟者比非吸烟者的死亡率高70n酗酒易引起肝硬化和各种癌症n多食行为引起的肥胖与糖尿病、胆囊炎和高血压有关。n孤僻少言、消极离群的性格与自杀、恶性肿瘤发病有关四、社会因素与心身疾病 n生活在简单、安定的原始社会中的人们血压偏低，且不随年龄的增加而明显增高（20项研究结果总结）n二战列宁格勒高血压的患病率从战前的4上升到64n在噪音大的工业环境下，溃疡病的发病率比安静环境高5倍。五、生物躯体因素与心身疾病 n应激性心血管高反应性是导致高血压的因素n有边缘性及持久性高血压的个体与血压正常者相比，其心血管反应性较强。六、述情障碍与心身疾病n述情障碍(alexithmia)：又译为情感难言症或情绪表达不能，目前被认为是心身疾病的易感因素。n特征：缺乏用言语描述情感的能力，缺乏想象力及实用主义的思维方式n述情障碍者由于难以区分情绪与躯体的障碍而以各种躯体不适来表达心身疾病的发病机制l l心理动力学理论l l心理生理学理论l l行为学习理论l l综合机制心理动力理论w重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病。u未解决的心理冲突u身体器官的脆弱易感倾向u植物神经系统的过度活动性心理生理学理论w侧重于说明发病机制，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。w心理神经中介途径w心理神经内分泌途径w心理神经免疫学途径神经系统Neural system内分泌系统Endocrine system免疫系统Immune system社会心理因素身心健康PhysicalMental Health 致病机制：关系图mechanism of causing disease心理生理学理论心理因素自主神经功能变化内脏形态学改变内脏功能变化大脑皮质功能变化应激大脑皮层交感和副交感神经系统躯体生理反应焦虑抑郁心率加速心悸面部潮红胃肠蠕动变慢 呼吸加快 手脚发凉自主神经系统应激大脑皮层下丘脑内分泌系统肾上皮质素性腺素甲状腺素抗利尿素胰岛素神经内分泌系统长期应激糖皮质激素的分泌降低免疫细胞活性免疫力下降发病的危险免疫系统发病机制学习理论w条件反射式学习u例:哮喘患儿发病机制学习理论w条件反射式学习u例:哮喘患儿w行为学习理论某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应u例：习得性无助l前期实验u先给狗电击，狗遭受电击时会产生恐惧反应。u然后在电击同时伴随高频声音。l实验假设u 狗会学到将声音与电击联系起来，听到声音就会出现遭受电击时的恐惧反应，建立声音与恐惧的条件反射。狗的情绪“转移”实验v后期实验 在狗建立了条件反射后，将狗放入特殊的可以通电或产生高频声音的箱子。分别对实验狗和对照狗给予声音或电击，看实验狗是否对声音产生恐惧和逃跑反应。通电的箱子隔墙没通电的箱子实验假设 w对照组的狗 遭受电击时，立即产生恐惧和逃跑反应。听到声音时，没有恐惧和逃跑反应。w实验组的狗 遭受电击时，立即产生恐惧和逃跑反应。听到声音时，也会产生恐惧和逃跑反应。狗会学到将声音与电击联系起来，建立声音与恐惧的条件反射。如果这样，说明情绪学习可以转移到不同情境中。实验发现 w对照组的狗 遭受电击时，立即产生恐惧和逃跑反应。听到声音时，没有恐惧和逃跑反应。w实验组的狗 遭受电击时，不逃跑,只是躺在原地哀号。听到声音时，不逃跑,只是躺在原地哀号。为什么会是这样？人们开始不理解实验组的狗在遭受电击时不逃跑现象，只认为这是阻碍实验的不正常现象。心理学家塞利格曼指出这些现象后深层的原因。在实验早期，由于实验狗在遭受电击时，不论怎样挣扎反应，都无法逃脱或使电击停止，因此，狗意识到无论它做什么都没有用，也就不再做什么，学会了无助。发病机制学习理论w条件反射式学习例:哮喘患儿w行为学习理论某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应例：习得性无助w社会学习理论观察学习和模仿综合机制w心理社会刺激物传入大脑u心理社会刺激物在大脑皮层被接受，并得到加工处理和储存，使现实刺激加工转换成抽象观念w大脑皮质联合区的信息加工u联合区将传入信息通过与边缘系统的联络，转化为带有情绪色彩的内脏活动，通过与运动前区的联络，构成随意行动传出。w传出信息触发应激系统引起生理反应u皮质激素释放激素的释放，蓝斑-去甲肾上腺素w心身疾病的发生u薄弱环节由遗传和环境因素决定，机体适应应激需求的能量储存有限，过度使用就会导致耗竭。心身疾病的发病机制 心理中介：认知评价、应对方式、人格特征生理中介：遗传因素、生理特征、环境因素、社会支持应激源：躯体心理社会心理应激心身反应器官脆性致病因子：物理化学生物遗传心身反应心身紊乱心身疾病急性STRESSOR急性神经递质变化(多为一过性)精神的变化情绪的变化植物神经系的反应内分泌系的反应免疫系的反应精神情绪的波动 多为一过性 急剧的身体变化功能性与适应性一过性的STRESS反应持续或反复出现慢性STRESSOR持续或反复出现神经递质的慢性变化受体的慢性变化神经回路网的变化其他中枢神经系的慢性变化精神的变化情绪的变化植物神经系的反应内分泌系的反应免疫系的反应精神情绪的波动 多为一过性 急剧的身体变化功能行与适应性慢性的STRESS反应持续或反复出现持续或反复出现抑郁症等各类心身症消化性溃疡的病因w紧张的社会关系及社会分离w职业多不固定w生理始基：溃疡病血清胃泌素水平明显升高w中介机制：应激反应丘脑下部-脑垂体-肾上腺通路肾上腺皮质激素胃酸抑制粘膜上溃疡面的愈合胃、十二指肠溃疡血管活性肠激素、胃抑制因子、胃运动素等内分泌改变w人格特征感到依赖的要求被剥夺，怨恨不满，压抑愤怒，不能发泄敌意或主动地寻求依赖保障，工作负责，有成就和进取心，有强烈的退行欲望，有报复的情感但一直被压抑于潜意识之中慢性心理紧张条件下的溃疡病发生精神紧张压力植物神经功能紊乱交感神经兴奋副交感神经兴奋胃的防御能力下降:胃粘液的分泌被抑制胃粘膜上皮细胞的损伤修复能力下降溃疡发生垂体前叶分泌增加皮质醇损害因素增强:胃酸分泌增加胃蛋白酶原分泌增加主要内容心身疾病的概念及特点w 心身医学与心身疾病w 流行病学特点危险因素及发病机制诊断和防治疗原则w 几种主要心身疾病(自学)心身疾病诊断原则w1.疾病的发生包括心理社会因素，明确其与躯体症状的时间关系；w2.躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化；w3.排除神经症性障碍或精神病。心身疾病的诊断程序w病史采集-特别注意收集心理社会方面的材料w体格检查-心理行为反应方式w心理行为检查w综合分析心身疾病诊断程序 1.病史采集：注意收集病人心理社会有关材料。如表情，谈话方式，态度，衣着以及其他特殊情况。同时还要了解患者心理发展史、个性或行为特点、生活事件、人际状况、家庭、认知评价模式等，分析这些心理社会因素与心身疾病发生发展的相互关系。心身疾病诊断程序 2.体格检查：注意病人的心理行为反应模式注意病人的心理行为反应模式心身疾病诊断程序 3.心理行为检查晤谈：就诊动机、心理障碍的主诉、病人的心理社会背景、性格特点、兴趣爱好、人际等心理测验：常用明尼苏达多相人格调查表(MMPI)、艾森克个性问卷、焦虑量表、抑郁量表、A型行为类型评定量表。行为观察：多适用于儿童和幼儿 心身疾病的治疗原则w心理干预目标消除心理社会刺激因素消除心理学病因消除生物学症状w心、身同治原则-具体情况具体分析心身医学治疗的五个阶段第一阶段建立治疗的信赖关系 和自觉的治疗动机充分听取病史,生活史及临床检查使患者充分理解社会人际关系与医患关系的不同并认识理解所患疾病,激发治疗的欲望和动机第二阶段从STRESS状态下解脱,获得 安定与症状消失的体会缓解STRESS状态,以至脱离学习自我调节的方法(自律训练法.气功.瑜伽等)帮助患者内心感情的表达(面谈时的倾听和理解,作业疗法等)第三阶段 帮助患者对心身相关 致病的理解重建临床症状发生前的人际观和行动方式了解心理刺激的判别,改变心理防卫的方式(交流分析疗法,精神分析疗法,行为疗法等)第四阶段学习掌握新的适应模式修改偏差的认知方式改变对人与社会生活的态度掌握符合自己的适应模式第五阶段 治疗和治疗关系 告一段落治疗效果的确认治疗间隔的延长,定期服药或中止是否能实现自我情绪的控制对症治疗例:冠心病高危因素的综合治疗w定期与病人接触w帮助病人订立休养计划w帮助病人调整生活习惯w限制脂肪和进食量w戒烟或减少吸烟w进行改变A型性格的行为治疗w尽早恢复正常生活和工作主要内容心身疾病的概念及特点w 心身医学与心身疾病w 流行病学特点危险因素发病机制诊断和防治疗原则w 几种主要心身疾病(自学)