诊断学病历书写规范ppt课件.pptx

病历书写规范病历书写规范1概述概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。总和。包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。2第一部分第一部分书写基本原则书写基本原则第二部分第二部分如何写好病历如何写好病历第三部分第三部分病历评价标准病历评价标准3第一部分第一部分 书写基本原则书写基本原则4层次规范层次规范 一、*（前空2字）（一）*（靠左边，前空2字）1.*（1）*1）*5名词规范名词规范 1.以全国自然科学名词审定委员会公布的以全国自然科学名词审定委员会公布的医学名词为准医学名词为准2.医学名词的规范使用（参阅教材）医学名词的规范使用（参阅教材）6 举例（括号外为规范词）举例（括号外为规范词）机制（机理）机制（机理）功能（机能）功能（机能）组胺（组织胺）组胺（组织胺）范范科科尼尼贫贫血血（范范可可尼尼贫贫血血）巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血（巨巨幼幼红红细细胞胞性性贫贫血血）梗死（梗塞）梗死（梗塞）肝硬化（肝硬变）肝硬化（肝硬变）血血细细胞胞比比容容（红红细细胞胞比比积积、红红细细胞胞压压积积）艾艾森森门门格格综综合合征征（艾艾森森曼曼格综合征）格综合征）库欣综合征（柯兴综合征）艾迪生病（阿迪森病）库欣综合征（柯兴综合征）艾迪生病（阿迪森病）霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病）霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病）弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）7 翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基征）巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基征）、艾滋病（爱滋病）、法洛四联症（法乐四联征）、吉兰、艾滋病（爱滋病）、法洛四联症（法乐四联征）、吉兰巴雷综合征（格林巴利综合征）、剀尔尼格征（克尼格征）巴雷综合征（格林巴利综合征）、剀尔尼格征（克尼格征）、克罗恩病（克隆病）、马方综合征（马凡综合征）、库普、克罗恩病（克隆病）、马方综合征（马凡综合征）、库普弗细（枯否细胞）、夏科莱登晶体（夏科雷登晶体）弗细（枯否细胞）、夏科莱登晶体（夏科雷登晶体）8简称、略语规范简称、略语规范 1.凡字数多的医学名词，如在医学上已明确有简凡字数多的医学名词，如在医学上已明确有简化名称，可用简称。化名称，可用简称。如：如：冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）2.略语：如严重急性呼吸综合征（略语：如严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS），为了简省文字，），为了简省文字，内容表述可以用内容表述可以用SARS。3.不允许自造简称不允许自造简称，如：纠酸、二狭、二闭、密观、巨幼贫如：纠酸、二狭、二闭、密观、巨幼贫9计量规范计量规范 必须使用法定计量单位必须使用法定计量单位下面一些法定计量单位常采用符号表示，如下面一些法定计量单位常采用符号表示，如L，ml，dl（升单独用大写，组合用小写）（升单独用大写，组合用小写）U（单位（单位,不用小写）不用小写）时间用时间用h,min,s，d或中文名称或中文名称长度用长度用m,cm,mm,m,nm（注意（注意、u的区别）的区别）重量用重量用kg,g,mg,g,ng（注意（注意kg勿写为勿写为Kg）物质的量浓度用物质的量浓度用mol/L,mmol/L,mol/L物质的量用物质的量用mol,mmol,mol旋转速度用旋转速度用r/min温度用温度用热量用热量用J,kJ10mmHg,mmH2O2040mg353510015mmol100mmol15mmolmg/kg/dmg/(kgd)或或mg/kgdml/小时小时ml/h脉搏脉搏76次分或次分或76次次min15%1%5%686835cm23cm5cm1020万万10万万20万万68亿亿6亿亿8亿亿12mg/日日12mg/d（组合单位一般不用单位符号和中文）（组合单位一般不用单位符号和中文）注意字体大小写与正体斜体：注意字体大小写与正体斜体：量的名称量的名称长度（长度（L）用斜体）用斜体量的名称量的名称压力（压力（P）用斜体）用斜体11改改 错错血常规血常规白细胞计数：白细胞计数：10.8109/L，红细胞计数：红细胞计数：4.511012/L，血红蛋白浓度：血红蛋白浓度：92g/L，血小板计数：血小板计数：104109/L，中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：95.6%。血常规血常规白细胞白细胞计数计数：10.8109/L，红细胞红细胞计数计数：4.511012/L，血红蛋白血红蛋白浓度浓度：92g/L，血小板计数血小板计数：104109/L，中性粒细胞中性粒细胞百分比百分比：95.6%。12第二部分第二部分 如何写好病历如何写好病历13基础篇基础篇写好一份医学文书写好一份医学文书14 1.打好医学基本功打好医学基本功（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础）医学知识和能力培养是写好病历的基础（2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键）清晰的医学思维模式是写好病历的关键（3）最基本的文字功底要具备）最基本的文字功底要具备（4）深刻理解病历的价值）深刻理解病历的价值15 2.最基本的书写要求最基本的书写要求（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范）客观、真实、准确、及时、完整、规范（2）病历书写应当使用正确的墨水）病历书写应当使用正确的墨水（3）原则上用中文、外文缩写要规范）原则上用中文、外文缩写要规范（4）必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语）必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语16 3.最基本的医学素质最基本的医学素质（1）主诉言简意赅，重点突出）主诉言简意赅，重点突出（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）敏史）（3）形式上至少符合一般格式要求）形式上至少符合一般格式要求（4）内容上至少不能自相矛盾）内容上至少不能自相矛盾（5）诊断符合）诊断符合ICD标准标准（6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件（7）重要辅助检查必须在病程记录中体现）重要辅助检查必须在病程记录中体现17内容内容时间时间内容内容时间时间首次病程首次病程8小时小时住院记录住院记录24小时小时首次查房首次查房48小时小时出院记录出院记录出院出院24小时内小时内手术记录手术记录术后术后24小时小时术后病程术后病程术后即刻术后即刻阶段小结阶段小结住院满月当日住院满月当日抢救记录抢救记录抢救后抢救后6小时小时死亡记录死亡记录死亡后死亡后24小时小时死亡讨论死亡讨论死亡后一周死亡后一周 4.严格的时限要求严格的时限要求必须在规定的时间完成必须在规定的时间完成18提高篇提高篇写好一份法律文书写好一份法律文书19 前前提提：转转变变认认识识1.病病历历正正从从纯纯粹粹的的医医学学文文书书向向医医学学法法律律文文书书转转变变2.写写病病历历就就是是在在写写法法律律证证据据（打打官官司司就就是是打打证证据据）20 1.注意病历上的签名注意病历上的签名（1）所有签名必须手写，不能打印）所有签名必须手写，不能打印（2）绝不允许代签名）绝不允许代签名（3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）单）资质问题可以造成巨额赔偿资质问题可以造成巨额赔偿（4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历21 2.病历修改方式符合规范病历修改方式符合规范（1）书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字）书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹字迹（2）以往）以往“小刀刮、胶布贴小刀刮、胶布贴”的手艺注定要失传的手艺注定要失传22 3.书写内容要有法律敏感性书写内容要有法律敏感性（1）书写实际内容，不能只走形式）书写实际内容，不能只走形式（2）一例病人提出特殊要求的甲状腺手术）一例病人提出特殊要求的甲状腺手术（3）术前讨论空洞无物，未涉及关键问题）术前讨论空洞无物，未涉及关键问题（4）手术记录千篇一律，未有特别描述）手术记录千篇一律，未有特别描述（5）病程记录缺陷导致巨额赔偿）病程记录缺陷导致巨额赔偿23第三部分第三部分 病历评价标准病历评价标准24病案首页（病案首页（5分）分）各项目填写完整、各项目填写完整、正确、规范正确、规范某项未填写、某项未填写、填写不规范、填写不规范、填写错误填写错误0.5/项项病案首页出现明显缺陷：病案首页出现明显缺陷：主要主要诊断与其它诊断的内容和顺序出诊断与其它诊断的内容和顺序出现明显错误；现明显错误；主要诊断和其它主要诊断和其它诊断出现缺项；诊断出现缺项；重要内容缺项重要内容缺项单项否决单项否决25入入 院院 记记 录录2525分分一般项一般项目目（1 1分）分）一般项目填写齐全、准一般项目填写齐全、准确确缺项写错或不规缺项写错或不规范范0.5/0.5/项项 主诉主诉（2 2分）分）1.1.简明扼要简明扼要，不超过，不超过2020个字，能导出第一诊断个字，能导出第一诊断主诉超过主诉超过2020个字、个字、未导出第一诊断未导出第一诊断1 12.2.主要主要症状（体征）及症状（体征）及持续时间，原则上不用持续时间，原则上不用诊断名称代替诊断名称代替 主诉不规范或用主诉不规范或用体征或用诊断代体征或用诊断代替，而在现病史替，而在现病史中发现有症状的中发现有症状的1 126现病史现病史（8分）分）1.起起病时间与诱因病时间与诱因起病时间描述不准确或未起病时间描述不准确或未写有无诱因写有无诱因12.主要主要症状、体征的部位、时间、症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴病情，症状性质、程度描述；伴病情，症状与体征描述与体征描述部位、时间、性质、程度部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚及伴随病情描述不清楚1/项项3.有有鉴鉴别别诊诊断断意意义义的的阴阴性性症症状状与与体体征征缺有鉴别诊断意义的重要缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征阴性症状与体征14.疾疾病病发发展展情情况况，入入院院前前诊诊治治经经过过及效果及效果疾病发展情况或入院前诊疾病发展情况或入院前诊治经过未描述治经过未描述1.5/项项5.一般一般情况（饮食、睡眠、二便等）情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述缺一般情况描述0.56.经经本本院院“急急诊诊”入入住住，有有急急诊诊诊诊疗重要内容简述疗重要内容简述缺或描述不准确缺或描述不准确227既往史既往史（3分）分）1.既往一般健康状况、既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病分泌系统等重要的疾病史史缺缺重重要要脏脏器器疾疾病病史史，尤尤其其与与鉴鉴别别诊诊断断相相关关的的1/项项2.手手术术、外外伤伤史史，重重要要传染病史，输血史传染病史，输血史缺缺重重要要脏脏器器疾疾病病史史，尤尤其其与与鉴鉴别别诊诊断断相相关关的的1/项项3.药物药物过敏史过敏史缺缺药药物物过过敏敏史史或或与与首首页不一致页不一致128个人史个人史（1分）分）1.记录记录与个人有关的生活与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史病接触史及夜游史个人史描述有遗漏个人史描述有遗漏0.52.婚育婚育史：婚姻、月经、史：婚姻、月经、生育史生育史婚姻、月经、生育婚姻、月经、生育史缺项或不规范史缺项或不规范0.5/项项家族史家族史（1分）分）1.记记录录与与疾疾病病有有关关的的遗遗传传或或具具有有遗遗传传倾倾向向的的病病史史及及类似本病病史类似本病病史如系遗传疾病，病如系遗传疾病，病史询问少于三代家史询问少于三代家庭成员庭成员0.52.直直系系家家族族成成员员的的健健康康、疾病及死亡情况疾病及死亡情况家家族族中中有有死死亡亡者者，死死因因未未描描述述；或或未未记录父母情况记录父母情况0.5/项项29体格检查体格检查（5分）分）1.项项目目齐齐全全，填填写写完完整整、正正确确头头颈颈五五官官、胸胸、腹腹、四四肢肢及及神神经经系系统统检检查查缺缺任任何何一一项项；心心界界未未用用表表示示；肝肝脾大未用图示脾大未用图示1/项项2.与与主诉现病史相关查体项主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分断有关的体检项目充分与与本本次次住住院院疾疾病病相相关关查查体体项项目目不不充充分分；肿肿瘤瘤或或诊诊断断需需鉴鉴别别者者未未查查相相关关区区域域淋淋巴结巴结2/项项3.专科检查情况全面、正确专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录鉴别诊断体征未记或记录不全不全2/项项辅助检查辅助检查（1分）分）记记录录与与本本次次疾疾病病相相关关的的主主要要检检查查及及其其结结果果，写写明明检检查查日日期、外院检查注明医院名称期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或有辅助检查结果未记录或记录有缺陷记录有缺陷130诊断诊断（3分）分）1.初初步步诊诊断断疾疾病病名名称称规规范，主次排列有序范，主次排列有序无无初步诊断；仅以症状初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范初步诊断书写不规范22.有有医师签名医师签名缺医师签名缺医师签名23.*入入院院记记录录（或或再再次次入入院院由由经经治治医医师师在在患患者者入入院后院后24小时内完成小时内完成*无无入入院院记记录录，或或入入院院记记记记录录未未在在患患者者入入院院后后24小小时时内内完完成成，或或非非执执业医师书写入院记录业医师书写入院记录单项单项否决否决31病病程程记记录录50分分32首首次次病病程程记记录录（5分）分）1.*首首次次病病程程记记录录由由经经治治或或值值班班医医师师在在患患者者入院后入院后8小时内完成小时内完成*首首次次病病程程记记录录未未在在患患者者入入院后院后8小时内完成小时内完成单项单项否决否决2.将将入入院院病病史史、体体检检及及辅辅助助检检查查归归纳纳提提炼炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照照搬搬人人院院病病史史、体体检检及及辅辅助检查，未归纳提炼助检查，未归纳提炼23.拟拟诊诊讨讨论论应应紧紧扣扣病病例例特特点点，写写出出对对诊诊断断的的分分析析思思考考过过程程，阐阐述述诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无无分分析析讨讨论论、无无鉴鉴别别诊诊断断、分析讨论不够分析讨论不够44.针针对对病病情情制制订订具具体体明明确确的的诊诊治治计计划划，体体现出对患者诊治整体思路现出对患者诊治整体思路诊诊疗疗计计划划用用套套话话、无无针针对对性、不具体性、不具体233上级上级医师医师首次首次查房查房记录记录（5分）分）1.*上上级级医医师师首首次次查查房房记记录录在在患患者者入入院院后后48小时内完成小时内完成*上上级级医医师师首首次次查查房房记记录录未未在在患患者者入入院院后后48小时内完成小时内完成单项单项否决否决2.记记录录上上级级医医师师查查房房对对病病史史有有无无补补充充、查体有无新发现查体有无新发现未未记记录录上上级级医医师师查查房房对对病病史史有有无无补补充充、查查体有无新发现体有无新发现13.记记录录上上级级医医师师对对疾疾病病的的拟拟诊诊讨讨论论（诊诊断断依依据据与与鉴鉴别别诊诊断断或或分分析析）及及诊诊疗疗计计划划和具体医嘱和具体医嘱无无分分析析讨讨论论、无无鉴鉴别别诊诊断断或或分分析析讨讨论论不不够够，或或与与首首次次病病程程记记录录中中的内容相似的内容相似434日常日常上级上级医师医师查房查房记录记录（5分）分）1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）每周至少二次）对一般患者未按规定时间对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的记录上级医师查房记录的2/次次危重患者未按规定时间记危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者录主治医师查房记录者3/次次2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见无分析及处理意见2/次次3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见的意见*疑难或危重病例一周无科疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师主任或主（副主）任医师查房记录查房记录单单项项否否决决一一般般患患者者一一周周无无科科主主任任或或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房记录2/次次副主任以上医师查房无分副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见析及指导诊疗的意见3/次次35日常病程记录日常病程记录15分分1.记录患者自觉症状、体征等病情变记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措新的阳性发现无分析及处理措施等施等2/次次2.按规定书写病程记录（病危随时记按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录对一般患者未按规定时间记录病程记录者病程记录者2/次次对危重患者未按规定时间记录对危重患者未按规定时间记录病程记录者病程记录者3/次次3.记录异常的辅助检查结果及临床意记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录析、判断、处理的记录1/次次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进未对更改的药物、治疗方式进行说明行说明1/次次5.记录住院期间向患者及其近亲属告记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的医院，特别是知的重要事项及他们的医院，特别是危重患者，必要时请患方签名危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情录向患者近亲属告知的相关情况况2/次次366.普通会诊意见应在申请发出后普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成小时内完成*无会诊意见或未在发出申请无会诊意见或未在发出申请后后24小时内完成小时内完成单项单项否决否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的及目的会诊记录单未陈述会诊申请会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的理由及目的1/次次8.病程中应记录会诊意见及执行情况病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中应记录会诊意见未在病程中应记录会诊意见及执行情况及执行情况1/次次9.*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后作结束后24小时内完成小时内完成*无有创检查（治疗）操作记无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后录或未在操作结束后24小时小时内完成内完成单项单项否决否决10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过骨穿等）记录未记录操作过程，有无不良反应、注意事程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名项及操作者姓名2/次次11.*已输血病例中应有输血前已输血病例中应有输血前9项检查报告单或项检查报告单或化验结果记录化验结果记录已输血病例中无输血前已输血病例中无输血前9项检项检查报告单或化验结果记录查报告单或化验结果记录2/次次12.输输血血或或使使用用血血液液制制品品当当天天病病程程中中应应有有记记录录，内内容容包包括括输输血血指指征征、输输血血种种类类及及量量、有有无无输输血血反应反应输输血血或或使使用用血血液液制制品品当当天天病病程无记录程无记录或记录有缺陷或记录有缺陷1/次次3713.*抢抢救救记记录录、抢抢救救医医嘱嘱应应在在抢抢救救结结束束后后6小时内完成小时内完成*抢抢救救记记录录、抢抢救救医医嘱嘱未未在在抢救结束后抢救结束后6小时内完成小时内完成单项单项否决否决14.抢抢救救记记录录应应记记录录时时间间、病病情情变变化化情情况况、抢抢救救时时间间及及措措施施，参参加加抢抢救救医医务务人人员员姓姓名名及及职职称称。开开具具的的抢抢救救医医嘱嘱与与抢抢救救记记录录内容相一致内容相一致*无无死死亡亡抢抢救救记记录录（放放弃弃抢抢救除外）救除外）单项单项否决否决抢救记录有缺陷抢救记录有缺陷1/项项开开具具的的抢抢救救医医嘱嘱与与抢抢救救记记录录内容不一致内容不一致215.*交交、接接班班记记录录，转转科科记记录录、阶阶段段小小结应在规定时间内完成结应在规定时间内完成*无无交交、接接班班记记录录，转转科科记记录录、阶阶段段小小结结或或未未在在规规定定时时间内完成间内完成单项单项否决否决*交交班班与与接接班班记记录录，转转出出与与转入记录雷同转入记录雷同单项单项否决否决16.出出院院前前一一天天应应有有上上级级医医同同意意出出院院的的病病程记录程记录缺上级医师同意出院的记录缺上级医师同意出院的记录217.其他其他病病程程书书写写有有其其他他欠欠缺缺、缺缺项项、漏项漏项酌情酌情扣分扣分38围手术期记录围手术期记录10分分1.术术前前小小结结是是手手术术前前对对患患者者病病情情所所作作的的总总结结。包包括括简简要要病病情情、术术前前诊诊断断、手手术术指指征征、拟拟施施手手术术名名称称和和方方式式、拟拟施施麻麻醉醉方方式、注意事项等式、注意事项等无无术术前前小小结结或或有有缺缺项项、漏漏项等项等22.*择择期期中中等等以以上上手手术术应应有有手手术术者者参参加加的的术前讨论记录术前讨论记录*择择期期中中等等以以上上手手术术无无术术前讨论记录前讨论记录单项单项否决否决3.应有手术者术前查看患者的记录应有手术者术前查看患者的记录无无手手术术者者术术前前查查看看患患者者的的记录记录34.有手术前一天病程记录有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有有麻麻醉醉师师术术前前查查看看、术术后后访访视视患患者者的的记记录录无无手手术术前前、后后麻麻醉醉医医师师查查看患者的病程记录看患者的病程记录26应应有有患患者者接接人人手手术术室室后后手手术术者者、麻麻醉醉师对患者的核对记录师对患者的核对记录缺缺手手术术者者、麻麻醉醉师师术术前前对对患者的核对记录患者的核对记录2397.*手手术术记记录录在在术术后后24小小时时。内内由由手手术术者者完完成成，内内容容包包括括一一般般项项目目、手手术术日日期期、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、手手术术名名称称、手手术术者者及及助助手手姓姓名名、麻麻醉醉方方法法、手手术术经经过过、术术中中出出现现的的情情况况及及处处理理，术术中中出出血血及及输输血、标本等情况血、标本等情况*无无手手术术记记录录或或未未在在患患者者术术后后24小时内完成小时内完成单项单项否决否决缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范1/项项无手术医生签字无手术医生签字58.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成*无麻醉记录无麻醉记录单项单项否决否决9.*术术后后病病程程记记录录由由参参加加手手术术者者在在术术后后即即刻刻书书写写完完成成，内内容容包包括括手手术术时时间间、术术中中诊诊断断、麻麻醉醉方方式式、手手术术方方式式、手手术术简简要要经经过过、术术后后处处理理措措施施、术术后后应应当当特特别别注注意观察的事项等意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范1/项项10.应应有有术术后后连连续续3天天，每每天天至至少少一一次次的的病病程程记记录录；后后3天天内内应应有有手手术术者者查查看看患患者者的记录的记录缺缺术术后后每每天天一一次次、连连续续3天天的的病程记录病程记录1/次次术后术后3天内无手术者或上级医师天内无手术者或上级医师查看患者的记录查看患者的记录140出院（死亡）记录出院（死亡）记录10分分1.于于患患者者出出院院（死死亡亡）24小小时时内内完完成成，出出院院记记录录内内容容包包括括：主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、出出院院情情况况、出出院院诊诊断断、出出院院医医嘱嘱。死死亡亡记记录录内内容容同同上上述述要要求求外外，应应记记录录病病情情演演变、抢救经过、死亡时间变、抢救经过、死亡时间具体到分钟具体到分钟缺缺出出院院（或或死死亡亡）记记录录或或未未在在患患者出院（或死亡）后者出院（或死亡）后24小时内完成小时内完成单项单项否决否决缺某一部分内容或记录有缺陷缺某一部分内容或记录有缺陷2/项项出院记录缺医师签名出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间死亡记录无死亡原因和时间2/项项2.死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录内内容容符符合合规规范，在患者死亡一周内完范，在患者死亡一周内完成成*缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录单项单项否决否决死亡病例讨论记录不规死亡病例讨论记录不规范范241知情同意书知情同意书10分分1.*手手术术、麻麻醉醉、输输血血及及有有创创操操作作病病例例应应有有患患者者及及患患者者家家属属签签署署意意见见并并签签名名和和医医师师签签名名的的知知情同意书情同意书*手手术术、麻麻醉醉、输输血血及及有有创创操操作作病病例例无无患患者者签签名名或或患患者者家家属属签签名名或或医医师师签名的知情同意书签名的知情同意书单项单项否决否决2.*手手术术、麻麻醉醉、输输血血及及有有创创操操作作知知情情同同意意记记录录规规范范，内内容容包包括括项项目目名名称称、目目的的、可可能能出出现现的的并并发发症症、风风险险、患患者者签签名名、医师签名等医师签名等缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范2/项项3.使使用用自自费费项项目目应应有有患患者者签签署署意见并签名的知情同意书意见并签名的知情同意书使使用用自自费费项项目目无无患患者者签签名的知情同意书名的知情同意书2424.患患者者病病危危（重重），应应将将病病情情告告知知患患者者家家属属并并发发“病病危危（重重）通通发发知知书书”，病病危危（重重）通通知知书书上上应应有有患患者者家属和医师的签名家属和医师的签名(1)病危病危（重）通知书应发未（重）通知书应发未发；发；(2)病危病危通知书上无患者家属通知书上无患者家属或医师的签名；或医师的签名；单项单项否决否决5.选选择择或或放放弃弃抢抢救救措措施施应应有有患患者者近近亲亲属属签签署署意意见见并并签签名的医疗文书名的医疗文书*放放弃弃抢抢救救无无患患者者法法定定代代理理人人签签署署意意见见并并签签名名的的医医疗疗文文书书单项单项否决否决6.非非患患者者签签名名的的应应签签署署授授权权委委托托书书（昏昏迷迷病病人人、无无民民事事行行为为能能力力的的人人、需需向向病病人保密病情的除外）人保密病情的除外）非患者签名无授权委托书非患者签名无授权委托书5非非授授权权委委托托人人签签署署知知情情同同意意书书543医嘱单及辅助检查医嘱单及辅助检查5分分1.每每项项医医嘱嘱应应有有明明确确的的开开具具或停止时间或停止时间医嘱开具或停止时间不明确医嘱开具或停止时间不明确12.医医嘱嘱内内容容应应当当清清楚楚、完完整整、规范，禁止有非医嘱内容规范，禁止有非医嘱内容医医嘱嘱内内容容不不规规范范或或有有非非医医嘱嘱内容内容13.每每项项医医嘱嘱开开具具或或停停止止均均应应有有医医师师的的亲亲笔笔签签名名（电电子子医医嘱每页签名）嘱每页签名）医嘱无医师签名医嘱无医师签名14.住院住院48小时以上要有血尿小时以上要有血尿常规化验结果常规化验结果住住院院48小小时时以以上上无无血血尿尿常常规规化化验验结结果果；也也未未转转抄抄门门诊诊化化验结果验结果15.*已已输输血血病病例例中中应应有有输输血血前前9项项检检查查报报告告单单或或化化验验结结果果记录记录已已输输血血病病例例中中无无输输血血前前9项项检检查查报告单报告单或化验结果记录或化验结果记录5446.手手术术病病例例术术前前完完成成常常规规检检查查（肝肝功功、肾肾功功、出出凝凝血血时时间间、HBsAg、血血常常规规、尿尿常常规规、血血型型、心心电电图图、胸片等）胸片等）未完成术前常规检查未完成术前常规检查0.5/项项7.所所开开具具的的辅辅助助检检查查医医嘱嘱应应与与检检查查报告单回报相一致报告单回报相一致检检查查医医嘱嘱与与报报告告单单不不一一致致58.辅辅助助检检查查报报告告单单粘粘贴贴整整齐齐规规范范，结果有标记结果有标记检检查查报报告告单单粘粘贴贴不不规规范范，异常结果无标记异常结果无标记19.化验单化验单张贴准确无误张贴准确无误化验报告单张贴错误化验报告单张贴错误210.住住院院期期间间检检查查报报告告单单完完整整无无遗遗漏漏*缺缺对对诊诊断断、治治疗疗有有重重要要价价值值的的辅辅助助检检查查报报告告单单单项单项否决否决45书写基本原则及要求书写基本原则及要求5分分1.*严禁涂改、伪造病历记录严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为有涂改或伪造行为单项单项否决否决2.修修改改时时，应应在在错错处处用用双双画画线线标标识识，修修改改处处注注明明修修改改日日期期及及修修改改人签名人签名修改不规范修改不规范13.*各各种种记记录录应应当当有有书书写写医医生生的的亲亲笔笔签签名名并并字字迹迹清清楚楚，不不得得模模仿仿或或代替他人签名代替他人签名*记记录录缺缺医医生生的的亲亲笔笔签签名名或非本人签名或非本人签名24.病病历历中中各各种种记记录录单单眉眉栏栏填填写写齐齐全全（姓姓名名、病病案案号号等等），患患者者一一般信息记录准确无误般信息记录准确无误记记录录单单一一般般项项目目（如如姓姓名名、病病案案号号等等）填填写写不不完整或信息记录有误完整或信息记录有误1465.*医医疗疗记记录录与与护护理理记记录录内内容相一致容相一致*医医疗疗记记录录与与护护理理记记录录内内容容不不一致一致单项单项否决否决6.医医嘱嘱所所开开具具的的诊诊疗疗措措施施应应与病程记录内容相一致与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致诊疗医嘱与病程记录不一致57.病病历历中中转转抄抄的的辅辅助助检检查查结结果果应应与与原原报报告告单单内内容容相相一一致致病病程程中中转转抄抄的的辅辅助助检检查查结结果果与与原报告单内容不一致原报告单内容不一致58.病病历历内内容容应应客客观观准准确确不不得得互相矛盾互相矛盾病历中记录内容互相矛盾病历中记录内容互相矛盾单项单项否决否决4748