高血压急症的处理-马淑梅.ppt

高血压急症的处理高血压急症的处理中国医科大学盛京医院马淑梅2009-05，北方长城会内内 容容定义和分类常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考定义和分类-1定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临 床高血压紧急情况。分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC6、2003年JNC7将高血压危象分为两类第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将 血压降低到安全范围；第二类（Urgencies）需要在短时间内将血压降低 到适当的水平。定义和分类-2高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。中国高血压防治指南2005内内 容容定义和分类常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考常见的高血压急症急性左心衰/肺水肿急性冠脉综合征急性脑卒中急性主动脉夹层撕裂高血压脑病子痫急性脑外伤高血压急症的原因原发性高血压病因不明继发性高血压与原发疾病有关高血压危象一定有诱因！停药或调整用药不当？应激？重要脏器供血不足？靶器官损害可以在 血压升高之前。内内 容容定义和分类常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考高血压急症治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官器官第一紧急降压尽应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人高血压急症的治疗原则持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压 不超过25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48 小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg.主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。内内 容容定义和分类常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400g/min酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min维持量：300g/kg/min硫酸镁MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿Furosemide静脉注射20-80mg/次常用静脉降压药物的特点药品特 点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。缺点：不适用于妊娠尼卡地平起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。艾司洛尔起效时间60秒，作用持续10-20分钟。缺点：作为阻滞剂，受所有阻滞剂的禁忌限制硝普钠起效时间1-2分钟，血浆半衰期3-4分钟，使用速率18mmHg2.2L/min/m2有肺淤血、无低血压和组织灌注不足18mmHg18mmHg180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。JNC 7JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。关于急性脑卒中的血压控制血压控制血压控制（不适合应用纤溶疗法）收缩压220或舒张压120mmHg若无终末器官受累可暂观察（例如：主动脉夹层，急性心梗，肺水肿，高血压脑病）治疗脑卒中其他表现（如：头痛，疼痛，躁动，恶心，呕吐）治疗其他脑卒中的急性并发症，其中包括低氧，高颅压，痫性发作，或低血糖。收缩压220或舒张压121-140mmHg拉贝洛尔 10-20mg 1-2分钟静脉注射每10分钟重复或剂量加倍注射或尼卡地平 5mg/h作为起始量静脉点滴；每5分钟增加2.5mg/h至满意效果，最大15mg/h，目标是血压降低10-15%。舒张压140mmHg硝普钠 0.5g/kg/min为起始量静脉注射，持续监测血压，目标是血压降低10%-15%。2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南关于急性脑卒中的血压控制血压控制血压控制（入选纤溶者）应用前应用前 收缩压大于185或舒张压大于110mmHg拉贝洛尔10-20mg 1-2分钟静脉注射 可重复注射一次应用中或应用后应用中或应用后 监测血压 2h内每15分钟测一次，随后6h内每30分钟一次，继之的16h每小时一次收缩压180-230或舒张压105-120mmHg拉贝洛尔 10mg1-2分钟静脉注射，每10分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量300mg，或先给初始量，然后2-8mg/min静点收缩压230或舒张压121-140mmHg拉贝洛尔 10mg1-2分钟静脉注射，每10分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量300mg，或先给初始量，然后2-8mg/min静点尼卡地平 5mg/h作为起始量静脉点滴；每5分钟增加2.5mg/h至满意效果，最大15mg/h；若血压用拉贝洛尔控制不佳，考虑用硝普钠舒张压140mmHg硝普钠 0.5g/kg/min为起始量静脉注射，调至理想血压。2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南自发性颅内出血 血压升高时的治疗建议 如果收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查 2007年成人自发性颅内出血治疗指南颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 药物药物静脉推注剂量静脉推注剂量静脉点滴持续剂量静脉点滴持续剂量拉贝洛尔每15min520mg2mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA515mg/h艾司洛尔静推负荷量250g/kg25300g/kg/min依那普利静推1.255mg/hNA肼屈嗪静推每30min520mg1.5-5g/kg/min硝普钠NA0.1-10g/kg/min硝酸甘油NA20400g/min2007年成人自发性脑内出血治疗指南内内 容容定义和分类常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考老年高血压急症的特点器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害，甚至多个靶器官受损收缩压升高更明显血压的“脆性”问题发展快，危险度高常有潜在的容量不足老年高血压急症的治疗问题注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量注意舒张压降压不要太快！注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案内内 容容定义和分类常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考是否属于高血压急症？血压增高的诱因是什么？是否需要立即降低血压？第一阶段目标血压是多少？有没有比降低血压更重要的处理？降低血压有没有风险？什么时间开始用口服降压药？.降低血压的顾虑脏器供血不足药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”扩血管药加重颅内压增高,心率加快，氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是：脑、心、肾理想的降压药降压作用快速而稳定容易调节用量个体差异小不引起颅内压增高不加快心率不增加心脏和机体氧消耗量不抑制心脏增加重要脏器供血（至少不降低）不引起体位性低血压容易过渡到口服降压药治疗没有额外的副作用