8.高血压与糖尿病PPT课件.ppt

高血压与糖尿病高血压与糖尿病 干综科 刘小玲主要内容主要内容糖尿病及合并高血压的流行病学高血压与糖尿病共同存在时危险性增加各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用糖尿病合并高血压的治疗糖尿病及合并高血压糖尿病及合并高血压的流行病学的流行病学中国糖尿病流行病学资料中国糖尿病流行病学资料%患病率*全国糖尿病研究协作组，中华内科杂志，1981;20:678 全国糖尿病防治协作组，中华内科杂志，1997;36:384#向红丁等，中国糖尿病杂志，1998;6:131世界各国糖尿病患病率预测世界各国糖尿病患病率预测预测患病率（百万）World Health Organization 199719952025年糖尿病患者数量最多的年糖尿病患者数量最多的三个国家三个国家糖尿病患者数量King H.Rewers M,WHO:Diabetes Care 1993（百万）WHO2型糖尿病流行病学资料型糖尿病流行病学资料在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家，估计糖尿病人数 1995年 1600万 2025年 3800万British Diabetic Association,The Kings Found Report 1996IDF:Diabetes Around the World,Belgium,19942型糖尿病患者的高血压患病率型糖尿病患者的高血压患病率高血压患病率（%）高血压的定义160/95mmHg（WHO）或140/90mmHg（JNC V）Parving et al 1996正常白蛋白尿，n=323微量白蛋白尿，n=151巨白蛋白尿，n=75所有2型糖尿病患者，n=5491995年中国年中国19省市省市25岁以上岁以上25万人群万人群高血压（高血压（140/90）发生率）发生率NGT（n=9187）34.2%IGT（n=3067）44.5%糖尿病（n=3106）55.3%OGTT2小时血糖每上升1mM/L，高血压危险性增加1倍（OR 1.03，95CI 1.051.02）UKPDS研究中糖尿病人研究中糖尿病人高血压患病率高血压患病率“在3648例（平均年龄52岁，男性比例59%）入选UKPDS的初诊2型糖尿病患者中，高血压患病率达39%。”Hypertension in Diabetes Study Group.HDS.J Hypertens 1993;11:309-17Prescott-Clarke P,Primatesta P,eds.Health survey for England 1995,London:HMSO,1997FraminghamFramingham研究根据高血压状况分析研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率的糖尿病发病率Adapted from Kannel.JAMA 275:1571.1996正常血压 临界高血压 确诊为高血压男性女性代谢综合征的特征代谢综合征的特征葡萄糖不耐受胰岛素抵抗高胰岛素血症极低密度脂蛋白和甘油三酯增高高密度脂蛋白胆固醇降低腹型肥胖高尿酸血症糖尿病与高血压糖尿病与高血压合并发生率高的原因合并发生率高的原因共同遗传影响胰岛素抵抗糖尿病抗氧化作用减弱，自由基产生增多合并肾病糖尿病合并高血压的心血管糖尿病合并高血压的心血管危险性增加危险性增加糖尿病人心血管疾病相关危险性糖尿病人心血管疾病相关危险性糖尿病对比非糖尿病（糖尿病对比非糖尿病（Framingham）男 女任何心血管事件 2.31 2.47 脑卒中 1.51 1.82间歇性跛行 5.27 2.60充血性心力衰竭 2.55 4.92心肌梗死 2.16 4.37冠心病死亡 2.38 3.60心绞痛 1.23 1.59Framingham心脏研究心脏研究30年随访结果：糖尿年随访结果：糖尿病患者（病患者（35-64岁）的心血管病事件岁）的心血管病事件调整年龄后每年在1,000人中的事件发生率 除*为P0.05外，其余均为P0.001Wilson PWF,Kannel WB,in:Hyperglycemia,Diabetes and Vascular Disease.Rudeman N et al.Eds.Oxford:1992总心血管病 冠心病 心力衰竭 间歇性跛行 脑卒中 男性女性糖尿病病人的心血管疾病：流行病学糖尿病病人的心血管疾病：流行病学Framingham:非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4%和8%，但糖尿病二者的死亡率为16%Finmonica:11,000名心肌梗死病人随访1年的死亡率-非糖尿病男性对比糖尿病男性 38%：49%-非糖尿病女性对比糖尿病女性 26%：42%在在Framingham研究随访研究随访20年中的年中的年平均每千人心血管疾病发病率年平均每千人心血管疾病发病率每千人心血管疾病发病率参考文献：Kannel WB,McGee DL,Clrculation.1979;59:8-13糖尿病非糖尿病男性 女性高血压增加高血压增加2型糖尿病并发症的危险型糖尿病并发症的危险高血压糖尿病患者与血压正常糖尿病患者相比：显著增加了糖尿病相关性死亡危险，特别是由心血管事件所致的死亡（高血压较正常血压患者的优势比为1.82）显著上升心肌梗塞、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率（高血压较正常血压患者的优势比为1.56）Hypertension in Diabates Study Group.HDS.J Hypertens 1993;11:319-25.糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比的心血管事件相对危险性病患者相比的心血管事件相对危险性压患者危险性压患者危险性非糖尿病正常血非糖尿病正常血糖尿病患者危险性增加为糖尿病患者危险性增加为2倍倍糖尿病高血压患者危险性增加为糖尿病高血压患者危险性增加为4倍倍参考文献：Hypertension in Diabetes Study(HDS),J Hypertens.1993;11:319-325.心心血血管管事事件件相相对对危危险险性性在在MRFIT平均平均12年的随访后，不同收缩压水平年的随访后，不同收缩压水平糖尿病与非糖尿病男性的心血管死亡率糖尿病与非糖尿病男性的心血管死亡率每万病人年的心血管死亡率参考文献：Stamler J Dlabater Care 1993;16:434-444mm hg糖尿病非糖尿病各种降压治疗在减少糖尿病的各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用心血管合并症中的作用高血压最佳治疗（高血压最佳治疗（HOT）试验试验试验设计试验设计试验设计试验设计多中心，随机，安慰剂对照，双盲研究。目的目的目的目的评价主要心血管不良事件（非致死性心梗，非致死性中风和心血管死亡）与不同目标血压（舒张压90，85和80mmHg）的关系。患者患者患者患者约19,000名高血压患者（平均舒张压105mmHg），年龄50-80岁，其中1501名伴有糖尿病。参考文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.HOTHOT研究中主要研究中主要心血管事件的危险性减少心血管事件的危险性减少30%30%100 95 90 85 80mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最研究中最佳的舒张压下降佳的舒张压下降105危险减少参考文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.HOT试验中糖尿病患者的心血管试验中糖尿病患者的心血管发病率和死亡率发病率和死亡率每千病人年事件数RR2.06P=0.005RR1.6P=0.045RR3.0P=0.016参考文献：Hansson L Lancet.1998;351:1755-1762主要心血管事件 主要心血管事件无症状MI 心血管死亡事件 事件数 事件/千病人年 相对危险 95CI心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08HOT入选时合并糖尿病的患者心血管入选时合并糖尿病的患者心血管死亡率与目标血压组的关系死亡率与目标血压组的关系HOT研究中各类研究中各类抗高血压药物使用情况抗高血压药物使用情况 全球 亚洲 入选 终点 入选 终点非洛地平 78 96ACE抑制剂 21 41 25 15B阻滞剂 15 28 24 49利尿剂 18 22 19 13副作用 2.2 1.1HOT研究单联治疗研究单联治疗和联合治疗的情况比较和联合治疗的情况比较90mmHg80mmHg85mmHg全球亚洲收缩压/舒张压 mmHg144/85 142/83 140/81收缩压/舒张压 mmHg136/80 133/79 132/78单药联合UKPDS高血压研究高血压研究目的目的目的目的明确在糖尿病高血压患者严格控制血压（目标血压扩张入球小动脉改善球膜通透性：减少蛋白尿减少肾小球内细胞外基质蓄积 注意SCR 4mg/dl可用防止高血钾，应用中SCR50或升高幅度 1.5mg/dl 2周不恢复停用络活喜 有效减慢糖尿病高血压患者肾损害，作用与ACEI相似参考文献：Velussi M et al.Diabetes,1996,45:216-222.*与基线相比与基线相比p0.05，两治疗组间无差异，在两治疗组间无差异，在3年治疗中，年治疗中，44名糖尿病高血压患者名糖尿病高血压患者随机给予络活喜随机给予络活喜（5mg/天）或西拉普利（天）或西拉普利（2.5mg/天）天）减少减少2型糖尿病患者的微量白蛋白尿型糖尿病患者的微量白蛋白尿 27g/min39g/min49g/min36g/min*糖尿病合并高血压的治疗糖尿病合并高血压的治疗糖尿病高血压治疗首要的是糖尿病高血压治疗首要的是血压降到目标水平血压降到目标水平UKPDS总结疾病管理总结疾病管理UKPDS的发现支持现有指导原则对HbA1c7%对血压7.0 非空腹：4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白*%8.0 血压 mmHg 130/80-160/95 160/95 体重指数*kg/m2 M25 M27 M27 F24 F26 F26总胆固醇*mmol/l 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯*mmol/l 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白胆固醇*mmol/l 4.5*参考值范围取决于检测方法。根据DCCT方法校正，非糖尿病人的糖化血红蛋白6.0%。6.2%是基于UKPDS的资料。*这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各国自己人群的正常值范围内。良好良好良好良好 一般一般一般一般 不良不良不良不良美国高血压联合委员会第美国高血压联合委员会第8号报告号报告（JNC 8）治疗目标治疗目标年龄60岁的一般人群，血压可降到并维持150/90mmHg年龄 60岁的一般人群，血压可降到140/90mmHg 糖尿病患者应尽早开始治疗，目标血压140/90mmHg慢性肾脏病（CKD），目标血压140/90mmHg高血压防治的生活方式改善高血压防治的生活方式改善减轻体重运动饮酒限量 少量啤酒或 葡萄酒中等量钠盐 每天盐量不超过6g.摄钾、镁、钙丰富的饮食，多食水果。戒烟糖尿病患者降压药物的应用（糖尿病患者降压药物的应用（1）ACE-抑制剂：适用于伴发糖尿病，进行性肾脏疾病、心衰 监测肾功能/血钾-受体阻滞剂：适用于伴发心梗后及伴心绞痛患者 避免与噻嗪类利尿剂使用，有周围血管病变禁用降压药物的应用（降压药物的应用（2）钙通道拮抗剂：适用于合并糖尿病，进行性肾脏疾病只用长效制剂有些药物存在致液体潴留的问题（有足部溃疡者禁用）噻嗪类利尿剂：可用于合并糖尿病患者小剂量应用，并禁止与-受体阻滞剂合用降压药物的应用（降压药物的应用（3）利尿剂：与ACEI有良好的协同作用-受体阻滞剂：能有效地降压和促进代谢 只能应用长效药物（体位性低血压）血管紧张素受体阻滞剂：无明显优势降压药物的应用（降压药物的应用（4）药物的选择总结：药物的选择总结：药物的选择总结：药物的选择总结：经常需要综合治疗，ACEI和利尿剂使用，噻嗪类利剂一般不与-受体阻滞剂合用。许多老的、价格低廉的药物治疗效果和新药无异如果出现蛋白质排泄异常，尤其呈进行性者，应首选ACEI，或选用钙通道拮抗剂。如果有缺血性心脏病，考虑-受体阻滞剂各种抗高血压药物对代谢的影响各种抗高血压药物对代谢的影响 阻滞剂 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB空腹胰岛素 0 0 0 0 空腹血糖 （）（）0 0胰岛素敏感性 0 0总胆固醇 0（）0 0 0 HDL 0 0 0 0LDL 0 0 0TG 0 0 0升高，降低，0无作用或无临床显著性。谢谢！谢谢！