第五章护理管理与质量持续改进(最终版).docx

第五章　护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评 审 标 准
评 价 要 点
资料审阅
现场检查
结果
5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
1、.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。 3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。 4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责，以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。
1.访谈主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。.2、2、实地访视至少2个护理单元。

【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
1.工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。
1.访谈院长、主管院长、护理部主任和至少各1名科护士长与护理单元护士长。

【A】符合“B”，并
护理管理体系惯性有效运行。
1、医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施，特别是护理人力资源配置与各个部门为护理管理工作提供支持、保障的政策、措施。 2.实行院长/主管院长领导下的护理垂直管理模式。 3.健全的护理质量管理、控制与考核规定及执行记录。

5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
1、.医院护理工作中长期规划形成过程文档及保障其落实的政策措施与运行机制 2.医院发展规划与相应时期内护理工作中长期规划、年度计划与执行总结。

【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
1.护理工作中长期规划与年度计划执行情况的跟踪督导考核、分析总结、反馈评价，及改进措施的提出与落实记录。2.护理管理工作持续改进的实例或数据说明

5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1
执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
1.护理垂直管理组织架构/或实施方案。
2.二级护理管理人员任职文件。

【B】符合“C”，并
二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。
1.护理人力资源管理（岗位调配、职称晋升、职务聘任等）与护理绩效分配方案、流程及实施记录。

【A】符合“B”，并
1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
1.工作制度中有关护理管理决策与实施多部门协调机制的规定及协调机制运行记录、议事/决策/解决问题实例证明。
1.访谈至少3个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。
1.追踪至少1例经协调机制研议的实例。

5.1.2.2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护士准入管理。
1.工作制度中有关护理人员、岗位及执业管理的规定。 2.全院具有护理职称人员名单、现岗位分布、执业证书与工资发放表。

【B】符合“C”，并
职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
1.护理部、人力资源部等相关职能部门对护士条例执行及相关执业制度落实的监督检查的相关资料。

【A】符合“B”，并
对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。
1.对《护士条例》执行与制度落实监督检查意见落实情况实施追踪跟进与效果评价的数据支持与实例证明

5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

5.1.3.1
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【C】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1、工作制度中有关实施护理人员分级管理、落实护理岗位责任及工作规范的规定。2、.全体护士名册与护理人员分级管理档案。
1.至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。

【B】符合“C”，并
1.有，并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
1、责任制整体护理工作规范
4、护理部、科室督导、检查、反馈记录
现场—查二个病区排班，落实能级护士与工作对应情况

【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
1、提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例
访谈—2名病人家属、2名医生工作满意情况、

一、确立护理管理组织体系
评 审 标 准
评 价 要 点
资料审阅
现场检查
结果
5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

1.医院护理管理目标与护理标准/护理质量评价标准及执行、检查记录。
1访谈护理部主任/副主任，科护士长、护理单元护长及不同层级护士至少各3名。
2、实地访视--至少5个护理单元。

【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
1.同前款本项下B之2。2.规定时间内护理管理目标、护理标准落实持续改进的相关数据、实例证明，以及护理工作患者满意度。
1.观摩/模拟至少3名不同层级护士相关操作。 2.（护士操作后）科护士长进行质量控制点评。 3.（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（5.1.4.1；5.1.4.2考核）

【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。

5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【C】
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3.相关护士掌握上述内容并执行。
1.医院及科室现行护理常规和操作规范，以及规定时间内相关修订凭证。
常规与规范目录需由权威部门确定，如中华护理学会，等
2.工作制度中有关对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责进行培训、考核的规定。 2.对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度培训、考核工作计划与执行文件。
1.至少访谈3名不同护理单元、不同层级的护士。
2.至少实地访视2个护理单元。

【B】符合“C”，并
1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
1、5.1.3.1款本项下B之1与2。

【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
1.护理常规、操作规程与核心制度的制定、修订符合《临床护理实践指南》，并有持续改进的数据资料与实例证明。

5.1.4.3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）

1.调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。

【B】符合“C”，并
1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
2.相关人员均知晓，执行到位。
1.科室专科护理常规有定期补充、修改和完善记录/凭证。

【A】符合“B”，并
1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。
2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。
1.规定时间内医院开展新项目、新技术目录，以及相应专科护理常规补充和完善的记录、成果。

现场—调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。

5.1.4.4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1 .工作制度中关于护理制度、职责和常规等文件修订的规定、程序与修订标识要求。 2.规定时间内经修订护理制度、职责和常规等文件原始档案。
1.抽查考核不同层级的护理管理者与护士至少各3名。
2.至少访视3个护理单元。

【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1、相关护理管理人员知晓率达
2、护士培训考核记录
1.现场调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。

【A】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
1.医院或主管部门对修订后护理制度、职责、常规执行情况实施追踪检查、评价的形式与相关工作记录/证明，以及实现持续改进的数据与实例。

5.1.4.5
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
1.有护理管理制度培训计划并落实。
2.护士掌握相关护理管理制度。
1、工作制度中关于开展护理管理制度培训的规定，以及落实规定要求的护理管理制度培训计划与执行文件。

【B】符合“C”，并
护理部对培训落实情况有检查和督促。
1、.相关主管部门对护理管理制度培训情况实施多种形式检查、督促，并对检查、督促反馈意见的落实情况予以追踪评价的执行文件。
1.门（急）诊和病区的至少3个护理单元。（访视主要内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录/证明文件。

【A】符合“B”，并
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

二、护理人力资源管理
评 审 标 准
评 价 要 点
资料审阅
现场检查
结果
5.2.1 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1
有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
【C】
1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
1.护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准、履职要求，以及考评、监督规定。
1.调查访谈不同部门不同层级的护理管理人员与护士至少各3名。

【B】符合“C”，并
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
1.医院护理人员名册、人员岗位分布及相关护理岗位人员资质管理。2.规定时间内相关主管部门实施护理人员工作绩效（包括工作性质、数量、质量、效率和效果等）考核，以及对考核工作及提出改进意见落实情况实施追踪与评价的相关资料。 3.护理人员绩效工资发放表。4.护理人员管理工作取得持续改进的数据信息与实例证明。
1.至少5个护理单元。

【A】符合“B”，并
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

5.2.1.2.
对各级护士资质进行严格审核。
【C】
1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。

1.工作制度中有关护理人员资质审核的（包括护士专业技术职称资质、护理能级分层资质、专科护士和特殊岗位护士资质，等）规定、程序与审核资料。

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求

【B】符合“C”，并
1.相关人员符合相关执业资质的要求。

2 职能部门监管并执行。
1.相关主管部门对护理岗位人员资质审核、变更等情况予以及时、准确监督、检查与处置的执行记录/档案。
【A】符合“B”，并
对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。
1.规定时间内对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷的追踪检查、分析、反馈与评价工作凭证；2.护理人员资质审核管理工作持续改进有成效的实例与数据证明。

5.2.1.3
有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。
（重点是“合同制”管理的护士）
【C】
1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
1.护理岗位人员聘用规定（包括资质、岗位技术能力、合同制护士录用与管理、薪酬标准确定、护理绩效考核与津贴分配、能级评定与岗位职责、培训考核标准，等），以及规定执行的具体方案与落实凭证。 2.护理人员薪酬发放表。
1.个案追踪新上岗人员（包括入职不满1年各种用工形式人员）、特殊岗位护理人员、入职10年或以上护理人员至少各3名。

2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。

1.调查访谈同5.2.1.1本项下C之1。
【B】符合“C”，并
1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。
1.工作制度中关于有关职能部门及用人科室共同管理护理岗位聘用人员的规定。
1.实地访视至少2个护理单元。

2.聘用护士符合相关聘用的要求
【A】符合“B”，并
聘用护士对薪酬制度满意程度较高。
1.医院护理人员薪酬发放表。
1.匿名问卷调查不同级别护理管理人员与临床护士各10名（其中任职/入职不满3年和超过6年的各不少于3人）。

5.2.1.4
有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
【C】
1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

1.工作制度中有关保障护理人员实行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的规定。 2.包含人员岗位、用工形式、薪酬、休假、津贴、福利待遇、社会保险等信息的医院护理人员名册或数据信息。 3.规定时间内护理岗位人员变动数据信息。
1.个案追踪---医院从事不同岗位性质护理工作的在编与合同护士至少各5名。

2.护士每年离职率≤10%。
【B】符合“C”，并
落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

1解释同工同酬

【A】符合“B”，并
1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。

护士满意度调查

2.护士每年离职率≤5%。
5.2.1.5
护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
【C】
1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
3.护士均知晓。

1.实地访视至少6个护理单元。（职业暴露高风险科室为必检点位，包括但不局限于手术室、ICU、急诊、透析性、放射科）。2.个案追踪观察或模拟针刺伤、汞外泄等的处理。解释护理职业防护。

【B】符合“C”，并
对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。
1.相关主管部门对护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定实施培训，并对落实情况的监管记录。
1.实地访视5个护理单元。（主要内容：特殊岗位【影像科、手术室、供应室、肝病科、肿瘤科等】的护理人员的职业防护措施与设施。

【A】符合“B”，并
对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。
1.规定时间内主管部门对护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的落实情况进行追踪、评价和持续改进的案例/资料。

二、护理人力资源管理
评 审 标 准
评 价 要 点
资料审阅
现场检查
结果
5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5.2.2.1
有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。
【C】
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。
1.医院护理人员名册、岗位名录、实际开放床位数，以及规定时间内医院工作量报表。
2.工作制度中有关不同能级护理人员分管相应护理级别患者的规定（包括护理人力资源配置与调整的依据、原则、程序、薪酬与绩效考核等），以及特殊情况下合理调配护理人力资源的规定。 3.医院高风险、重劳科室护士、专科护士的数量、岗位分布、工作量与绩效考核数据信息。

2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
【B】符合“C”，并
1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。
2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
【调查访谈】1.至少5名住院病人。2.问卷调查20位住院患者对护理工作满意程度。3.院长/主管院长及护理部主任。4.实地访视至少3个护理单元。5.个案追踪至少6名住院患者。

【A】符合“B”，并
1.每位护士平均负责病人数≤6人。
2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。

5.2.2.2
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
【C】
1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。
工作制度中有关医院护理人力资源紧急调配的规定、程序、执行方案与实施流程。

2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
【B】符合“C”，并
1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
1.医院护理人员储备（数据信息）库资料，以及储备人员参加专业培训、考核的工作文件。
1.调查访谈至少2名储备护理人员。
2.抽查考试：观摩/模拟护理人员储备库人员紧急调配情况。

2.对储备人员有培训、考核。
【A】符合“B”，并
1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。
2.机动护士占护士总数达到16.6%。
1.紧急状态下储备护理人力资源调配、演练方案、记录与持续改进相关证明。2．机动护士占护士总数比例。

5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5.2.3.1
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
【C】
1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：
（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。
1.医院护理人力资源配置核定方案（包括科室床位设置调整、变化时护理 人力资源配置的调整）。 2 .医院护理人员名册、护理人力资源岗位分布（重点查看ICU、手术室的配置情况）与实际开放床位数。 3.规定时间内医院及指定科室出院病人数、ICU收治病人数与手术例数。
个案追踪—6份护理人员专业技术职称晋升与聘用档案。

（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。
（3）ICU 护士与床位数之比达到2.5～3:1。
（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。
（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。
（6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。
2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
1.医院护理岗位名录及包含工作任务与任职条件的护理岗位说明书。
3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
1.医院聘任制度有关护理人员专业技术职称聘任规定。
【B】符合“C”，并
1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.5。
2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6。
1.同本条款本项下C之1。 2.护理人力资源配置适应专业特点，合理有效的实例或数据证明。

3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。
【A】符合“B”，并
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

二、护理人力资源管理
评 审 标 准
评 价 要 点
资料审阅
现场检查
结果
5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5.2.3.2
对护理人力资源实行弹性调配。
【C】
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
1.护理工作制度中有关对护理人力资源实行弹性调配的规定，包括人力资源储备、调配的方案、程序、保障措施与实施记录，以及实施的效果评价。

1.调查访谈至少3名不同层级护士

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
【B】符合“C”，并
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
1.医院实施/实行护理弹性人力资源调配科室或专业的名录及有关管理规范。 2.护理部统一调配全院护理人力资源的方案、程序、管理与执行记录，并对执行情况实施持续的跟踪、动态管理。 3.护理部统一调配护理人力资源效果良好的实例或数据证明。
1.实地访视至少3个实行护理弹性人力资源调配科室或专业护理单元。

【A】符合“B”，并
护士由护理部门统一调配，效果良好。

5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

5.2.4.1
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
1．医院基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案形成过程中不同阶段版本，以及形成过程中征求护理人员意见的方式、数量、内容与处理结果。 2.护理工作绩效考核结果在护理人员评优、职称晋升、职务聘任及薪酬确定方面的应用。
1.调查访谈不同护理单元不同层级护理管理人员和护士至少各3名。
文档
2.实地访视.至少3个护理单元。
3.解释.绩效考核。
4.个案追踪6名不同岗位、不同层级护士（须包括获评先进、职称晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效考核档案。（B2）

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
【B】符合“C”，并
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。

2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
【A】符合“B”，并
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

1.个案追踪6名不同科室不同岗位护士（至少需包括5名在高风险岗位、重劳岗位工作护士）在规定时间内的薪酬发放凭证。

5.2.5 有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

5.2.5.1
有护士在职培训和考评。
【C】
1.有护士在职培训与考评制度
1.培训制度中有关护理人员在职继续教育培训与考评的规定。 2.护理人员在职继续教育培训及考评计划与执行文件。
1.实地访视至少3个护理单元。

2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。
3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

1.实地访视医院内培训场地及相关设备设施配置。
【B】符合“C”，并
1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
1.护理人员参加分层次在职继续教育培训，考核结果与本人评优、职称晋升及薪酬调整挂钩的规定与有效落实凭证。
2.规定时间内医院及主管部门年度预算与决算财务报表。
1.个案追踪--同5.2.4.1本项下B之2。 2.抽查考核--至少3名不同护理单元、不同层级护士。
3.解释在职继续教育培训。

2.常规培训经费列入年度预算。
【A】符合“B”，并
制度完善、内容详实，效果明显。
1、护理人员外出进修、会议、学习培训登记、小结、汇报
2、院内护理人员培训的相关材料

5.2.5.2
落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
【C】
1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。
1.医院有关培养临床专科护理人员，加强专科护理人员队伍建设计划与实施方案，包括日常训练所需的师资、教材、经费、场地、设备设施等资源保障。 2.现职在岗专科护士名单、岗位分布及培训档案。
1.调查访谈---主管院长、护理部主任/副主任及至少5名在岗专科护理人员。
2.实地访视--（依据专科护士岗位分布选取）至少3个护理单元。（C1）
3.实地访视--至少3个专科护士培训基地/临床技能中心。（C2）
4.个案追踪--至少3名现职专科护理人员培养流程。（C3） 5.解释专科护理人员、专科护理人员培训基地。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。
【B】符合“C”，并
1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。

2.有培训效果的追踪和评价机制。
1.医院有关专科护理人员培养、使用与考核，以及对专科护理人员培训、日常训练组织管理工作及其效果实施追踪、评价的方法、程序。
3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。

【A】符合“B”，并
1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。
1.省级以上卫生行政部门批准设置专科护理人员培训基地有效凭证。

2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
1.省级以上卫生行政部门对基地工作评估、考核结果优良，且有实例或数据证明专科护士管理工作实现持续改进。 2.受训人员满意度测评/评价高。

三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准
评 价 要 点
资料审阅
现场检查
结果
5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

5.3.1.1
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【C】
1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。
1.医院分级护理制度。
1.调查访谈至少3名不同护理单元、不同层级护理人员及3名医生。
2.实地访视至少3个护理单元。
3.观摩/模拟4个护理级别病例护理操作。 4.问卷考核提供病例的护理级别确定。

2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
【B】符合“C”，并
1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
1.主管部门检查分级护理制度落实情况的记录，检查结果评价、分析，以及提出的整改建议。
【A】符合“B”，并
落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
1.规定时间内医院分级护理制度追踪监督检查、实施效果评价资料。 2.说明分级护理工作改进有效果的实例或数据。

5.3.2 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

5.3.2.1
依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
【C】
1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。
2.开展相关培训和教育。
1 1、医院分级护理公示项目
2、护理操作标准
3、护理工作规范
4、护理人员培训考核记录
文档、现场

【B】符合“C”，并
护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。
1、《病区护理工作流程》入院、出院、班次工作流程；2、病区工休座谈会；3、护理部工作检查记录
文档

【A】符合“B”，并
对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。
1、护理部、科室对存在问题分析、反馈记录、持续改进情况
文档

5.3.3 开展优质护理服务试点工作。

5.3.3.1
优质护理服务落实到位。（★）
【C】
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。
1.医院优质护理服务工作领导小组、规划、年度计划与实施方案（以医院文件形式下发），包括推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
1.院长/主管院长；护理部主任及其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名。(满意度在这体现，考核护士对各个科室的满意度，在这个地方要问询的。
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。
1.制定整体护理的实施方案。
2、护理分工方式、岗位职责、患者评估要求
3、科室排班情况
4、医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据。
1.实地访视至少3个护理单元。

2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
1.实施优质护理服务病房名录、数量。
【A】符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。
1.规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料（可以是第三方）、改进措施的落实与记录。
1.调查访谈医护人员与患者各6名。

三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准
评 价 要 点
资料审阅
现场检查
结果
5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

5.3.4.1
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
【C】
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。
1.工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核等。
1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士各3名。 2.调查访谈至少3名在不同护理单元住院的患者。
3.实地访视至少3个护理单元整体护理工作实施情况。
4.抽查考试：观摩/抽查不同护理单元3名责任制护士每日工作内容、流程。

2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
1.护理工作制度与管理规范中有关依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划的原则， 以及为患