男性婚前医学检查表.doc

附件4
男性婚前医学检查表

填写日期： 年 月 日 近期一 寸
姓名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面
身份证号:››››››› 照片加盖
职业： 文化程度： 民族 婚检专用章
户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）
现住址： 邮编：››››››
工作单位： 联系电话：
对方姓名：

-------------------------以--下--由--医—生--填--写----------------------------

编 号： 对方编号：
检查日期： 年 月 日
血缘关系：无 表 堂 其他
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病
癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患
手术史：无 有 其他：
现 病 史：无 有
既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女 人
与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母）
受检者签名 医师签名

体格检查
血压： / mmHg 特殊体态：无 有
精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有
智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常
五 官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常
心：心率 次/分 心律 杂音：无 有
肺：正常 异常 肝： 未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其他：
检查医师签名：

第二性征：喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无
生 殖 器：阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎
睾丸：双侧扪及 体积（ml）左 右 未扪及：左 右
附睾：双侧正常 结节：左 右
精索静脉曲张： 无 有：部位 程度
其它

检查医师签名：

实验室及特殊检查

检 验 报 告 粘 贴 处

检查结果：未见异常：
异常情况：

疾病诊断：

医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚
③建议不宜生育 ④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名： /
婚前卫生咨询：

咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名： /
转诊医院： 转诊日期： 年 月 日
预约复诊日期： 年 月 日
出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日
主检医师签名：