剖宫产手术流程(含图).doc

剖宫产
一、切开腹壁打开腹腔
经腹子宫下段剖宫产术，下腹部横切口一般采用 Pfannenstiel 切口，即耻骨上两横指（3 cm）的浅弧形切口，长约 12-13 cm。切开脂肪层，在中线两侧筋膜各切一小口，钝头弯剪沿皮肤切口弧度向两侧稍剪开筋膜（剪刀尖应上翘，勿损伤筋膜下方的肌肉组织）。

钝性撕开脂肪及筋膜至皮肤切口等长，则不易损伤切口下血管。纱布或蚊式钳钳夹止血。术者和助手分别用 Allis 钳提起筋膜上切缘中线两侧，食指钝性向脐孔方向从筋膜下游离两侧腹直肌。

并用钝头弯剪剪断筋膜与腹白线粘连。同法用 Aliis 提起筋膜下切缘并分离锥状肌。分离两侧腹直肌，暴露腹膜。用 Kelly 钳轻轻提起腹膜，先用刀切开一小孔或用 Kelly 钳打洞，再用剪刀向两侧各横向剪开 1-2 cm，左右撕开腹膜。术者和助手双手重叠放入腹腔，提起两侧腹壁和腹膜，向两侧牵拉以扩大腹壁和腹膜切口。用力应均匀、缓慢、逐渐增强。此时术者应评估腹壁切口各层大小是否能顺利娩出胎儿，必要时扩大切口。
二、暴露和切开子宫下段
观察子宫下段旋转方向，形成情况，看清子宫膀胱腹膜反折（子宫下段上缘标志）和膀胱位置。耻骨上放置腹腔拉钩，充分暴露子宫下段。

将子宫扶正，子宫切口选在子宫下段上缘下 2-3 cm 处。需注意的是如果不利用这一基准点，医生可能选取的子宫切口位置非常低，在阴道而不再子宫。确定中线后，用手术刀轻轻划出一个 2 cm 的水平切口。

第一刀划下之后的每一次划刀都要用另一只手的食指掠过切口，一遍看清子宫肌层的层次。当切开部分肌层时，用食指压迫然后放松切口的中央，如果余下的肌层非常薄，通常会引起随后被切开的隔膜水泡，这种切开子宫的方法几乎可以完全消除划伤胎儿的风险。

三、娩出胎儿和胎盘
子宫切口扩大后，继续快速吸净羊水，移除耻骨上腹腔拉钩；术者以右手进入宫腔，四指从胎头侧方越过头顶到达胎头后方，托胎头于掌心，手掌要达到枕额周径平面；

术者手指以盆底为支点，屈肘向上向孕妇足方用力，同时助手左手向上向孕妇头方提起子宫切缘上份，右手在宫底加压，利用杠杆原理缓慢将胎头娩出子宫切口。

胎头娩出后，术者立即用手挤出胎儿口、鼻腔中液体；继而助手继续向下推宫底，主刀顺势牵引，娩出前肩、后肩和躯干；

主刀将胎儿置于头低位，再次用手挤出胎儿口鼻黏液和羊水，助手钳夹切断脐带，胎儿交台下人员处理。胎儿娩出后，予缩宫素 10 U 入液以预防产后出血。术者和助手迅速用卵圆钳钳夹子宫切口出血点，尤其注意切口两端，也可换用 Allis 钳夹。钳夹切口完成后，子宫肌壁注射缩宫素 l0 U。
需要注意的是不主张常规从腹腔内托出子宫（Thomas F.Baskett 主编的产科手术学 - 第 11 版）。除非子宫切口撕裂或大量出血。

给予宫缩剂后，不要急于徒手剥离胎盘， 耐心等待胎盘自然剥离后牵引娩出，以减少出血量。娩胎盘时要注意胎膜是否完整，特别注意子宫切口边缘及宫颈内口上方有无胎膜残留。
胎盘娩出后，检查胎盘胎膜是否完整。

并用卵圆钳钳夹纱布块擦拭宫腔 3 次，蜕膜组织过多者，可用有齿卵圆钳伸入宫腔悬空钳夹清除之。
四、缝合子宫
用 1-0 薇乔（VICRYL Plus) 可吸收线，分两层连续缝合。
第一层从术者对侧开始，先用两把 Allis 钳夹好切口顶部，在其外侧 0. 5-1 cm 作「8」字缝合后，打结，不剪断缝线，然后全层连续缝合至术者侧，最后一针扣锁缝合，也要超出角部 0.5-1 cm。

第二层从主刀侧向对侧将浆肌层 (包括反折腹膜) 做连续包埋缝合，应在第一层缝线中间进针，缝到对侧后，与第一层保留的缝线打结。
五、关腹
关腹前先检查子宫及双附件有无异常。彻底清除盆腹腔积液，仔细清点纱布器械无误。
1. 以 2-0 薇乔可吸收线或 1 号丝线连续缝合腹膜。
2. 检查、止血，以 2-0 薇乔可吸收线或 4 号丝线间断缝合腹直肌 2-3 针。
3. 以 2-0 薇乔可吸收线或 4 号丝线间断或连续缝合腹直肌前鞘或筋膜。

4. 以 2-0 号可吸收线间断缝合皮下脂肪。
5. 以 4-0 薇乔可吸收线皮内缝合或 1 号丝线间断缝合皮肤。但产程延长的产妇最好不选用皮内缝合法。
6. 切口覆盖纱布，按压宫底，挤出宫腔内积血。