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局部解剖学腹部梅河口市新华医院文振豪1 1.局部解剖学 第四章 腹部 学习内容1.腹部的境界和分区2.腹部的体表标志3.腹部重要器官和结构的体表投影4.腹壁的结构（腹前外侧壁区、腹股沟区）5.腹膜腔的境界和分区6.结肠上区的脏器7.结肠下区的脏器8.腹膜后隙的脏器2 2.第一节：概 述一、境界与分区二、主要体表标志三、体表投影第一节 概述3 3.一、境界和分区腹部：位于胸部和盆部之间包括腹壁、腹腔和腹腔脏器。上界：即胸部下界下界：耻骨联合上缘、腹股沟、髂嵴、第五腰椎棘突的连线腹腔上界（膈）突向胸腔下界（小骨盆上口，即界线）与盆腔相邻腹部分区腹部境界4 4.二、主要体表标志腹前外侧壁剑突肋弓耻骨联合上缘耻骨结节髂前上棘髂嵴腹前壁正中线上白线脐脐环腹直肌半月线腹股沟腹股沟韧带下部第12肋髂嵴腰椎棘突竖脊肌脊肋角（肾区）腹后壁脐环：皮肤腹横筋膜，薄弱，易发生脐疝。第12肋：腰部切口标志。髂嵴：两髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突，是腰椎穿刺定位标志。髂嵴还是骨髓穿刺部位。脊肋角：肾区叩诊或肾囊封闭部位。（竖脊肌外缘与第12肋形成的夹角处。）5 5.三、体表投影1.幽门平面：经过脐至剑胸结合连线中点的平面。在此平面上的结构有第九肋软骨前端、胆囊底、幽门、胰体大致的行程和肾门。2.肝下缘：成人肝下缘大部分与右肋弓平行，在中线上低于剑突约3cm，故肝上界正常时，肝在右肋弓下缘不能触及。幼儿肝下缘低，可在右肋弓下缘触及。3.胆囊底：位于腹直肌外缘与右肋弓相交处。胆囊炎时触摸此点有压痛，4.阑尾根部：位于脐与右髂前上棘连线的中、外13交点处，称麦氏点。阑尾炎时麦氏点常有压痛。6 6.第二节 腹前外侧壁7 7.一、腹前外侧壁的结构层次层次层次 腹前壁腹前壁腹外侧壁腹外侧壁1 1皮肤皮肤皮肤皮肤2 2皮下组织（浅筋膜）皮下组织（浅筋膜）皮下组织皮下组织3 3腹直肌鞘前层腹直肌鞘前层腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜4 4腹直肌腹直肌腹内斜肌腱膜腹内斜肌腱膜5 5腹直肌鞘后层腹直肌鞘后层腹横肌腹横肌6 6腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜7 7腹膜外脂肪腹膜外脂肪腹膜外脂肪腹膜外脂肪8 8壁腹膜壁腹膜壁腹膜壁腹膜备注备注 弓状线以下无腹直肌鞘后层弓状线以下无腹直肌鞘后层8 8.（一）皮肤腹前外侧壁皮肤薄，弹性大，除前正中线和腹股沟处与深层结构连接紧密外，其余各处疏松地附着于皮下组织，移动性较大。临床外科常在腹前壁采取皮瓣，修复皮肤缺损。9 9.（二）浅筋膜浅筋膜：较厚，由脂肪和疏松结缔组织构成。在脐平面以下分两层浅层浅层为脂肪层，称Camper筋膜。深层深层为膜样层，较致密，称Scarpa筋膜，在正中线处附于白线，向下越过腹股沟韧带附于阔筋膜，但在耻骨联合与耻骨结节的前面并不附着，继续向下与阴囊肉膜及会阴浅筋膜（Colles筋膜）、阴茎浅筋膜相连。因此Scarpa筋膜与腹前外侧壁之间的间隙和会阴浅隙相交通。尿道球部损伤时，尿液渗到会阴浅隙，也可蔓延到腹前外侧壁，但不能越过中线到对侧和进入股部。1010.起自股动脉，走向髂前上棘，分布于腹前外侧壁下外侧份。腹壁浅动脉：起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内1/3交界处走向脐部。旋髂浅动脉：浅动脉1111.浅静脉：多在脂肪层脐以上：胸腹壁静脉 汇入腋静脉腹壁上静脉 汇入胸廓内静脉脐区的浅静脉还和附脐静脉相吻合，回流入肝静脉。脐下：腹壁浅静脉 注入大隐静脉腹壁下静脉 注入髂外静脉 浅静脉1212.浅淋巴管脐平面以上注入腋淋巴结脐平面以下入腹股沟浅淋巴结浅淋巴管1313.皮神经皮神经：由第712胸神经的前支和第1腰神经前支的皮支分布，有明显的节段性：T6剑突平面T8肋弓平面T10脐平面T12脐与耻骨联合连线中点的平面L1腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面1414.（三）深筋膜和肌层腹前外侧壁的深筋膜薄弱，包裹各肌表面肌层的肌肉包括：腹直肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌1515.1、腹直肌位置：白线两侧形态：形似宝剑，上宽下窄。起止：胸骨剑突、57肋软骨前面耻骨联合和耻骨嵴特点：腹直肌前面有3-4条横行的腱划，与腹直肌鞘前层紧密结合，手术时不易剥离；腹直肌鞘后层无腱划，与腹直肌结合疏松，手术时易剥离。1616.腹直肌鞘：是包裹腹直肌的腱纤维性鞘，由腹壁三层扁肌的腱膜构成。腹直肌鞘分前、后两层，前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜构成，后层由腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜构成。两层在腹直肌的外侧缘形成凸向外的弧线，称半月线。弓状线：在脐下45cm处，三层扁肌的腱膜均参与构成前层，腹直肌鞘后层缺如，其下缘游离，呈弧线，称弓状线，又名半环线。（1）腹直肌鞘1717.腹直肌鞘断面1818.（2）白线白线：位于腹前壁正中线上，由腹部三层扁肌的筋腱膜交织而成，上起剑突，下达耻骨联合。坚韧，血管少，上宽下窄。在脐周形成脐环。白线切口的优缺点：优点：损伤少，出血少。缺点：供血不足，伤口愈合慢。白线1919.2、扁肌2020.腹前外侧壁深层的血管腹壁上动脉：是胸廓内动脉的终支。腹壁下动脉：发自髂外动脉。上述两动脉走行于腹直肌鞘后层与腹直肌后面之间，彼此吻合。旋髂深动脉：发自髂外动脉，是此区深层结构（肌肉、髂骨）的营养血管。上述动脉有同名静脉伴行。2121.第711肋间神经和肋下神经腹内斜肌和腹横肌之间腹前外侧壁肌和皮肤。髂腹下神经：髂前上棘内侧cm处腹内斜肌腹股沟管浅环上方3 4 cm处穿出耻骨联合上方皮肤和腹壁下部的肌肉髂腹股沟神经：在髂腹下神经的下方腹股沟管精索上方出浅环阴囊（男）和大阴唇（女）肌支腹壁下部的肌肉。腹前外侧壁深层的神经2222.生殖股神经在髂总血管附近分为生殖支和股支。生殖支进入腹股沟管，随精索下行，出腹股沟管浅环。分布于提睾肌和阴囊肉膜。腹股沟区的神经2323.（四）腹横筋膜位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，为腹内筋膜（腹壁肉膜的深筋膜的总称）的一部分，向上连膈下筋膜，向下续髂筋膜及盆筋膜，该筋膜与腹横肌结合疏松，与腹直肌鞘后层紧密愈着，手术时常作为一层切开。2424.（五）腹膜下筋膜腹膜下筋膜：又名腹膜下脂肪，为腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，将腹横筋膜与壁腹膜分开形成一潜在的间隙。临床上可通过此间隙对膀胱、肾等脏器在腹膜外施行手术，可不进入腹膜腔。2525.（六）壁腹膜壁腹膜：为腹前外侧壁的最内层，向上移行为膈下的筋膜，向下移行为盆腔的筋膜，脐以下的壁腹膜在腹前壁内面，覆盖于韧带和血管的表面，形成五条皱襞。中间的为脐正中襞，内含脐尿管索；外侧的为脐内侧襞，含脐动脉索；最外侧的为脐外侧襞，其内有腹壁下动脉和腹壁下静脉，又名腹壁下动脉襞。在腹股沟韧带的上方，脐外侧襞的内侧和外侧分别形成腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，腹股沟内侧窝正对腹股沟浅环，腹股沟外侧窝正对深环，这些窝是腹前外侧壁的薄弱部位，腹腔内容物可由此突出形成腹股沟疝。2626.壁腹膜形成的五襞、五窝脐正中襞（1条）脐内侧襞（2条）脐外侧襞（2条）膀胱上窝（1个）腹股沟内侧窝（2个）腹股沟外侧窝（2个）2727.二、腹股沟区境界上界：髂前上棘腹直肌外侧缘的水平线内侧界：腹直肌外侧缘外侧界：腹股沟韧带形态：三角形特点：腹外斜肌在此部形成薄的腱膜腹内斜肌与腹横肌的下缘与腹股沟韧带内侧部之间有一狭窄的间隙，无肌覆盖精索或子宫圆韧带通过腹股沟管，使腹壁在此处形成一条潜在的腔隙。综上所述：此区是腹前壁的薄弱部位，是疝的好发部位。常见的腹股沟区疝有：经腹股沟管突出的斜疝经海氏三角突出的直疝2828.（一）层次皮肤浅筋膜腹外斜肌腱膜腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪壁腹膜2929.1、皮肤及筋膜皮肤浅筋膜浅层浅筋膜深层3030.2、腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜精索外筋膜腹股沟韧带（髂前上棘耻骨结节）腔隙韧带耻骨梳韧带（上述三个韧带在临床疝修补术中意义重大）皮下环：耻骨结节外上方，三角形（髂腹下神经和髂腹股沟神经从皮下环上方和精索的前外侧浅出，疝修补术时应避免损伤。3131.腹股沟管浅环：在耻骨结节外上方，三角形，有精索或子宫圆韧带通过。腹股沟韧带反转韧带腔隙韧带（陷窝韧带）耻骨梳韧带腹外斜肌腱膜形成的结构3232.腹外斜肌腱膜形成的结构示意图3333.3、腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌：两肌的下缘弓形越过精索上方行向内侧，至腹直肌外缘处绕至精索后方移行为腱膜，腱膜融合构成腹股沟镰（联合腱），止于耻骨梳内侧端。腹内斜肌和腹横肌下部的部分纤维包绕精索，向下进入阴囊，形成提睾肌。3434.腹股沟镰、提睾肌提睾肌腹股沟镰3535.4、腹横筋膜腹横筋膜：是腹内筋膜的一部分，其下部增厚形成：腹直肌筋膜。腹股沟管后壁。腹股沟管深环。深环内侧增厚形成窝间韧带。精索内筋膜。腹横筋膜3636.腹横筋膜3737.腹膜外筋膜：位于腹横筋膜与壁腹膜之间，主要结构为脂肪组织，其脂肪组织与腹膜后间隙的脂肪组织相连续，其内有腹壁下动脉等结构通过。5、腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外筋膜3838.腹股沟区的神经3939.定义：是位于腹股沟韧带内侧半上方的长约45cm的斜行的肌性裂隙。通过结构：有精索（男性）或子宫圆韧带（女性）、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。组成：两口四壁两口：外口（皮下环）（浅环）：耻骨结节外上方，三角形，腹外斜肌腱膜构成。内口（深环）（腹环）：腹股沟韧带中点上方约一横指处，圆形，腹横筋膜构成。四壁：前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌。后壁：腹横筋膜、腹股沟镰。上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带。临床意义：是腹壁薄弱区之一，是疝的好发部位。二、腹股沟管4040.前壁（腹外斜肌腱膜、腹内斜肌）4141.后壁（腹横筋膜、腹股沟镰）4242.上壁（腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘）4343.下壁（腹股沟韧带）4444.（三）腹股沟三角（Hesselbach三角）腹股沟三角：又名海氏三角，其外侧界为腹壁下动脉，内侧界为腹直肌外侧缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟三角后面平对腹股沟内侧窝，前面平对腹股沟浅环。腹股沟三角处无腹肌，腹横筋膜薄，是腹壁薄弱区之一。腹腔内容物经腹股沟三角突出，经浅环达皮下，称腹股沟直疝。腹腔内容物从深环腹股沟管浅环阴囊或大阴唇皮下，称腹股沟斜疝。腹壁下动脉是深环与腹股沟三角及浅环的分界标志，也是手术时鉴别直疝和斜疝的重要标志。疝囊位于腹壁下动脉外侧的为直疝，位于内侧的为斜疝。斜疝的发病率男性高于女性，斜疝可以回纳，在负重、直立或咳嗽时突出明显4545.睾丸下降与腹股沟疝的关系胚胎早期睾丸位于腹腔后上部，贴腹后壁，3个月末降至髂窝，7个月到腹股沟管深环，出生前降入阴囊。腹膜形成鞘突，随睾丸下降，最后形成睾丸鞘膜与鞘膜腔。穿过腹股沟管的一段鞘突闭锁，形成鞘韧带。睾丸下降不到位，为隐睾。单侧隐睾，难以生育；双侧隐睾，不能生育。鞘突未闭锁，可致先天性腹股沟斜疝或鞘膜积液。4646.第三节 腹腔腹膜腔及其分区结肠上区的脏器结肠下区的脏器腹膜后隙的脏器4747.（一）腹膜腔及其分区腹膜：属浆膜，被覆于腹腔、盆腔内表面及腹腔、盆腔脏器表面。壁腹膜：被覆于腹腔、盆腔内表面的腹膜。脏腹膜：被覆于腹腔、盆腔脏器表面的腹膜。腹膜腔：壁腹膜和脏腹膜所围成的腔隙。小腹膜腔：即网膜囊，位于小网膜和胃的后方与腹后壁之间。大腹膜腔：网膜囊以外的腹膜腔。大、小腹膜腔借肝十二指肠韧带后方的网膜孔相通。男性腹膜腔：完全密闭，为负压，不与外界相通。女性腹膜腔：借输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜的功能：腹膜具有分泌、吸收、防御、再生、支持、保护、固定等功能。4848.1、结肠上区（膈下间隙）膈下间隙：介于膈和横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。肝上间隙：借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙、左肝上前间隙 、左肝上后 间隙。肝下间隙：以肝圆韧带分为右肝下间隙（肝肾隐窝）和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分为左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。4949.膈下间隙5050.2、结肠下区位置：横结肠及其系膜之下分区标志升结肠降结肠肠系膜根乙状结肠系膜根间隙右结肠外侧沟（右结肠旁沟）左结肠外侧沟（左结肠旁沟）肠系膜左窦肠系膜右窦脏器：空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠5151.结肠上区：介于膈与横结肠及其系膜之间。含食管腹部、胃、肝、肝外胆道、胰、脾等脏器及其血管、神经、淋巴管等结构。食管腹部长约1cm，食管右缘与胃小弯无明显界线，左缘与胃底间有贲门切迹为界。食管前面有迷走神经前干，后面有迷走神经后干走行。动脉来自膈下动脉和胃左动脉的食管支。二、结肠上区的脏器5252.（一）胃胃的位置胃的毗邻胃的韧带胃的动脉胃的静脉胃的淋巴胃的神经5353.胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门平第11胸椎左侧，幽门平第1腰椎右侧。1、胃的位置5454.胃前壁：右侧有左半肝、左侧上部为膈，下部与腹前壁相接触。胃后壁：隔网膜囊与脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官合称胃床2、胃的毗邻5555.3、胃的韧带1.肝胃韧带：即小网膜的左侧部，由肝门连至胃小弯。2.胃结肠韧带：即大网膜的一部分，由胃大弯连至横结肠，其后方与横结肠系膜紧密相贴，故手术时切开此韧带时，应避免损伤横结肠系膜中的中结肠动脉。3.胃脾韧带：由胃底连至脾门，内含胃网膜左动脉和胃短动脉。5656.网膜是连于胃大、小弯的腹膜。分大、小网膜。大网膜：连接胃大弯与横结肠之间，由层腹膜折叠而成。前两层是胃前后壁浆膜的延续，至脐平面向后反折，向上附着于横结肠，形成后两层。后两层直接连接胃大弯与横结肠之间称胃结肠韧带大网膜5757.大网膜标本5858.小网膜：是连接肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。分部。肝胃韧带：为左侧的大部分，从肝门连于胃小弯。肝十二指肠韧带：右侧的小部分，从肝门连于十二指肠上部。小网膜右侧为游离缘，其后方是网膜孔。小网膜和胃后方有网膜囊。小网膜5959.平网膜孔横断面6060.4、胃的动脉胃左动脉：行于肝胃韧带内，发出食管支，支至胃前、后壁。胃右动脉：行于肝胃韧带内，分支至胃前、后壁。胃左、右动脉终支互相吻合成胃小弯动脉弓。胃网膜左动脉：脾动脉胃脾韧带胃结肠韧带胃前壁、后壁和大网膜。胃网膜右动脉胃结肠韧带胃前壁、后壁和大网膜。胃网膜左动脉和胃网膜右动脉吻合成胃大弯动脉弓。胃短动脉：脾动脉发出胃脾韧带胃底前壁、后壁。6161.胃的动脉分布图6262.胃的动脉分布图6363.5、胃的静脉胃左静脉和胃右静脉（收纳幽门前静脉）注入肝门静脉；胃网膜左静脉、胃短静脉注入脾静脉胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。门静脉高压时，血液可经胃左静脉食管静脉半奇静脉和奇静脉回流到上腔静脉。6464.胃的淋巴结分为四组：胃左、右淋巴结：收集胃小弯附近胃前后壁的淋巴。胃网膜左、右淋巴结：收集胃大弯附近胃前后壁的淋巴。幽门上、下淋巴结：收集幽门部及胃网膜右淋巴结的淋巴。脾淋巴结：收集胃网膜左淋巴结的输出管及胃底的淋巴。6、胃的淋巴回流上述淋巴结的输出管最后归入腹腔干周围的腹腔淋巴结。胃壁内的淋巴管吻合丰富，任何一处的胃癌，均可侵犯其它淋巴结。晚期胃癌可经肠干胸导管转移到左锁骨上淋巴结。6565.交感神经T6-10内脏神经腹腔丛胃副交感神经：迷走神经的胃前支（起自前干）和胃后支（起自后干）。7、胃的神经支配迷走神经（副交感神经）增加胃液分泌，促进胃蠕动。交感神经恰恰相反。6666.（二）十二指肠十二指肠：介于胃与空肠之间，长约202025cm25cm。位于第1 13 3腰椎体前方，紧贴腹后壁上部，大部分为腹膜外位器官，呈C C字形怀抱胰头，故胰头癌可压迫十二指肠，引起变形和梗阻。十二指肠可分为上部、降部、下部和升部。6767.（1）上部：平第一腰椎，为腹膜内位器官。自幽门向后上方，至肝门下方转弯形成十二指肠上曲，移行为降部。其起始处内腔膨大，粘膜光滑无皱襞，称十二指肠球，是十二指肠溃疡的好发部位。毗邻：上方：肝、十二指肠韧带下方：胰头前方：胆囊后方：胆总管、胃十二指肠动脉、肝门静脉、下腔静脉1、上部6868.起自十二指肠上曲脊柱右侧第3腰椎水平向左形成十二指肠下曲。位于第13腰椎体右侧为腹膜外位，无活动性，前方：横结肠及其系膜内侧：胰头、胰管和胆总管外侧：结肠右曲后方：右肾和输尿管。后内侧壁粘膜形成十二指肠纵襞，其上端有十二指肠大乳头。2、降部6969.水平部（横部）：10-12cm横过第3腰椎前方至其左侧，移行为升部。上方：胰头、钩突后方：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉前方：肠系膜上动脉、静脉。此部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处，易引起Wilkie综合症。3、水平部7070.升部：长约2-3cm，在脊柱左侧上升，至第2腰椎左侧后形成十二指肠空肠曲，续为空肠。十二指肠上襞：十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方的腹膜皱襞。十二指肠悬肌（屈氏韧带）（十二指肠悬韧带）：位于十二指肠上襞右上方的深部，将十二指肠空肠曲悬吊于右膈脚上。是手术时识别空肠起端的重要标志。4、升部7171.动脉：胰十二指肠上前、后动脉（起自胃十二指肠动脉）。胰十二指肠下动脉（起自肠系膜上动脉）。还有十二指肠上动脉、十二指肠后动脉、胃网膜右动脉的分支。静脉：与动脉伴行、同名，汇入肠系膜上静脉。十二指肠的血管7272.（三）肝学习内容位置毗邻体表投影肝门和肝蒂肝蒂血管7373.1、肝的位置、毗邻和体表投影7474.（1）位置位置：肝是人体最大的实质性器官，大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。除腹上区的部分外，其余部分被肋骨和肋软骨遮盖。7575.（2）毗邻肝的毗邻膈、膈上为右肋膈隐窝、右肺底、心，故肝脓肿可波及膈，甚至穿破膈侵入胸腔。上方后缘：邻食管腹部。肝左叶下面：胃前壁肝右叶 下面前部：结肠右曲、胆囊中部：十二指肠上部后部：右肾、右肾上腺、下腔静脉7676.（3）体表投影肝的体表投影上界右锁骨中线平第5肋左锁骨中线平第5肋间隙下界与右肋弓一致在腹上区剑突下23cm处与腹前壁接触小儿低于右肋弓下12cm7岁后不能触及随呼吸运动有一定改变7777.肝的毗邻7878.肝的韧带7979.肝的韧带：镰状韧带。左、右冠状韧带。左、右三角韧带。肝圆韧带。肝胃韧带。肝十二脂肠韧带。肝的韧带上面8080.肝的下面观8181.2、肝门和肝蒂肝门：肝脏面的横沟称肝门，又称第一肝门，是肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴管出入的门户。肝蒂：出入肝门结构被结缔组织包绕，称肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内。第二肝门：在膈面腔静脉沟的上端，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门。8282.第二肝门第二肝门：在膈面腔静脉沟的上部、肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门。8383.第三肝门：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及 尾状叶的小静脉出肝处称第三肝门。附：第三肝门 8484.尾状叶（段）左外上段（段）左半肝 左外叶 左外下段（段）左内叶（段）右前下段（段）右前叶 右前上段（段）右半肝 右后下段（段）右后叶 右后上段（段）较常用的是Couinaud的5叶8段分法。五叶八段法8585.肝的分叶上面8686.肝的分叶下面8787.3、肝的血管肝的血液由肝固有动脉和门静脉供给，其中门静脉供血量占7080。肝固有动脉供给肝本身需要的氧和营养物质；门静脉主要输送来自胃肠道吸收的含有营养物质的静脉血入肝进行加工和解毒。门静脉、肝固有动脉入肝后与肝管伴行，三者在肝内的分支分布基本一致，被结缔组织包绕在一起，组成glisson系统。它们在肝内，按半肝、肝叶和肝段而分支，故此系统可作为肝内分叶、分段的基础。8888.Glisson系统8989.肝的静脉肝的静脉有左、中、右三条，收集肝内含营养物质的静脉血，在腔静脉沟处出第二肝门，直接注入下腔静脉。9090.1、浅组淋巴管膈 面脏面：后组：注入膈上淋巴结左组：胃左淋巴结右组：注入主动脉前淋巴结注入肝淋巴结2、深组淋巴管升干：纵隔后淋巴结降干：肝淋巴结肝的淋巴回流9191.肝外胆道包括胆囊和输胆管道（四）肝外胆道输胆管道肝内胆道胆小管小叶间胆管肝左管和肝右管肝总管胆总管肝胰壶腹肝外胆道9292.1、胆囊胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管9393.（1）胆囊的位置和毗邻胆囊位置毗邻分部胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管上方：肝下方：十二指肠上部及横结肠左：幽门右：结肠右曲前：腹前壁 肝下面的胆囊窝内，借结缔组织与肝相连，下面及两侧被腹膜覆盖。故胆囊为腹膜间位器官。功能贮藏、浓缩胆汁排出胆汁（收缩时）9494.胆囊的位置和毗邻示意图9595.胆囊三角（calot三角）由胆囊管、肝总管、肝的脏面围成，其内通过胆囊动脉，是手术时寻找胆囊动脉的标志。胆囊动脉一般发自肝固有动脉的右支，走行于胆囊三角内，在动脉的起始处，肝固有动脉与胆囊动脉距离较近，手术时应避免将肝固有动脉右支误作胆囊动脉结扎。胆囊动脉常有变异。（2）胆囊三角与胆囊动脉9696.附：胆囊动脉常见类型1.正常：发自肝固有动脉右支2.发自肝固有动脉3.发自肝固有动脉左支4.双胆囊动脉：一支发自肝固有动脉右支，一支发自胃十二指肠动脉5.发自副肝右动脉6.双胆囊动脉：两支均发自肝固有动脉右支9797.2、输胆管道（1）肝管：肝左、右管由肝内小叶间胆管汇合而成，出肝后在肝门处合成肝总管。肝右管粗短，肝左管细长，前者与肝总管之间的角度大；后者角度较小，近乎直角。（2）肝总管：长约3cm，上端与肝左、右管相连，下端与胆囊管汇成胆总管。胆总管前方有时有肝固有动脉右支或胆囊动脉越过，在胆道手术中应予以注意。附（胆囊管）：内有螺旋状黏膜皱襞，称Heister瓣。以锐角与肝总管汇合成胆总管9898.胆总管胆胆总总管管分长约7 78cm8cm。可分4 4段十二指肠上段：在肝十二指肠韧带内十二指肠后段：十二指肠上部后面，走在下腔静脉的右前方，肝门静脉的右侧胰腺段：在胰头后或胰与十二指肠之间后方十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部后内侧壁，与胰管汇合，形成肝胰壶腹Oddi括约肌包括胆总管括约肌、胰管括约肌和肝胰壶腹括约肌三部分。9999.前面有横结肠系膜越过，邻空肠后面有下腔静脉、右肾静脉、胆总管（五）胰100100.1、胰的位置和毗邻（胰头）胰横卧于腹上区和左季肋区，紧贴腹后壁，平对第12腰椎，属腹膜外位器官。胰可分为胰头、胰体和胰尾三部分。胰头：被十二指肠环绕。胰头下部向左突出，伸入肠系膜上动、静脉的后方，称为钩突。胆总管在胰头后面与十二指肠降部之间的沟内下行。在胰头和胰体交界的后方，脾静脉与肠系膜上静脉汇合成门静脉，它向右上走行于胰头后方。临床意义：胰头癌可压迫胆总管，引起阻塞性黄疸，也可压迫门静脉出现腹水等 体征。101101.胰的位置示意图102102.胰颈（胰头和胰体交界处)103103.胰体：较长，占胰的大部分，位于第1腰椎前方。其前方隔网膜囊与胃相邻，故胃穿孔或胃癌常与胰粘连。胰体后方有腹主动脉、脾静脉、肠系膜下静脉和腹腔丛等结构。当胰腺癌压迫腹腔丛时，常引起持续性腹痛和背疼。胰体104104.胰尾：为接触脾门的部位。脾动脉、脾静脉与胰尾并行到脾门。脾切除术结扎脾血管时，应避免损伤胰尾。胰尾105105.胰管：位于脾实质内，从胰尾走向胰头，沿途接受许多小的导管，穿出胰头后与胆总管合并成肝胰壶腹，斜穿十二指肠后内侧壁，开口于十二指肠大乳头。2、胰管副胰管：位于胰头上部十二指肠小乳头106106.动脉：脾动脉胰支胰体和胰尾。胰十二指肠上前、后动脉和胰十二指肠下动脉胰头。静脉：与同名动脉伴行脾静脉和肠系膜上静脉门静脉。3、胰的血管107107.胰实质内的淋巴胰上、下淋巴结脾淋巴结腹腔淋巴结。胰的淋巴回流108108.脾位于左季肋区、胃底与膈之间、在腋中线平第911肋，其长轴平第10肋。正常成人在左肋弓下不能触及。脾肿大时在左肋弓下可触及。巨脾可达脐下。（六）脾（1、位置）109109.2、毗邻脾的外侧面与膈相贴，称膈面。内侧面称脏面，中部为脾门，邻胰尾，并有血管神经和淋巴管出入。脾门的前上方邻接胃底，后下方与左肾、左肾上腺相邻，下方与结肠左曲相邻。110110.胃脾韧带脾门胃底脾肾韧带脾门左肾前面膈脾韧带膈脾后端脾结肠韧带结肠左曲脾前端 临床意义脾的韧带松弛游走脾脾切除时应先切断上述韧带，方可将脾游离3、脾的韧带111111.4、脾的血管动脉：脾动脉发自腹腔干，沿胰的上缘左行入脾肾韧带，至脾门处分出胃网膜左动脉和胃短动脉、胰支后，以23条脾支经脾门入脾。静脉：脾静脉是在脾门处由26条属支合成，在脾动脉下方，沿胰后面右行，在胰头、胰头交界处的后方，与肠系膜上静脉合成门静脉。门静脉的血液有2040来自脾，故对门静脉高压患者，进行脾切除可缓解门静脉系的压力。112112.结肠下区：介于横结肠及其系膜与骨盆上口之间。此区内有空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠等脏器及其血管、神经和淋巴管等。三、结肠下区的脏器113113.（一）空肠和回肠114114.位置上端于第2腰椎体左侧起自十二指肠空肠曲下端至右髂窝续于盲肠近侧2/5为空肠远侧3/5为回肠 X线片上将小肠分为6组第1组为十二指肠第2、3组为空肠第4、5、6组为回肠（一）空肠和回肠的位置及小肠系膜115115.小肠系膜（肠系膜）肠系膜根起自第2腰椎左侧，止于右骶髂关节前方，长约15cm肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠的区域分为左、右肠系膜窦肠系膜为双层腹膜，内含血管、神经、淋巴管、淋巴结等肠壁与双层腹膜间形成系膜三角，有血管神经进入肠壁116116.肠系膜窦左肠系膜窦介于降结肠、肠系膜根、横结肠及其系膜的左侧半、乙状结肠及其系膜之间，向下通盆腔，炎症蔓延右肠系膜窦位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜右侧半之间，近乎封闭，渗出液易积聚117117.空回肠的血管和淋巴结空回肠的动脉空回肠动脉起自肠系膜上动脉的左侧壁，约1218条在肠系膜内相邻的动脉分支互相吻合成动脉弓弓的数目自近侧向远侧逐渐增多，至远侧1/4段可达4级或5级弓末级动脉弓发出直动脉，进入肠壁直动脉间缺少吻合，手术时应扇形切除，以保证肠壁血液供应。118118.空回肠的静脉、淋巴和神经静脉：空、回肠静脉注入肠系膜上静脉淋巴：肠系膜淋巴结肠系膜上淋巴结腹腔淋巴结肠干乳糜池神经：交感神经：来自脊髓第911胸节，经交感干、内脏大、小神经，到腹腔神经节和肠系膜上神经节换神经元，节后纤维分布于肠壁。抑制肠的蠕动和分泌，使血管收缩副交感神经：来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌感觉神经：随交感和副交感神经走行119119.120120.121121.（二）盲肠和阑尾122122.盲肠：位于右髂窝内，高位者可达肝下，低位者可入盆 腔，为腹膜内位器管，一般稍具活动性，如活动性显著增大，称移动性盲肠。回肠末端开口于盲肠，为回盲口，有上、下2片回盲瓣。肠壁表面有3条结肠带，下端会聚于阑尾根部。肠腔内面后内侧壁上有阑尾口。1、盲肠123123.2、阑尾位置根部位置（麦氏点）尖端位置形态：蚯蚓状长度：约68cm与结肠带关系及临床意义阑尾系膜阑尾动脉124124.阑尾根部的位置固定，其体表投影在脐与右髂前上棘连线的中、外13的交点处，称麦氏点（McBurney点）。急性阑尾炎时，此处可出现明显的压痛。三条结肠带均集中到阑尾根部，在手术中沿结肠带向下追踪，是寻找阑尾的可靠方法。（1）阑尾的位置位于右髂窝，附于盲肠后下端，为腹膜内位器官。阑尾尖端位置不恒定，常见位置有回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位和盆位等。125125.阑尾动脉：起自回结肠动脉，1条，行于阑尾系膜游离缘中，与周围动脉无吻合，血运较差。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行回结肠静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉。（2）阑尾的血管126126.阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉肝门静脉肝门静脉左、右支肝阑尾静脉127127.（三）结肠结肠的分部结肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠结肠左曲结肠右曲128128.升结肠：长约1012cm。在腹部右外侧区内，下续盲肠，上行到肝右叶下面左转成结肠左曲，移行为横结肠，属腹膜外位器官。后面贴靠腹后壁。外侧有右结肠旁沟，向上通肝肾隐窝，向下通右髂窝和盆腔，故升结肠病变可累及腹膜后隙、肝下、以至盆腔。膈下间隙脓肿破溃可经右结肠旁沟流入右髂窝和盆腔。内侧和前方为小肠系膜。升结肠129129.横结肠：有系膜，呈弓形。上方有肝、胃；下方有空、回肠。结肠左曲高于右曲，有膈结肠韧带与膈相连。降结肠：无系膜。内侧为左肠系膜窦、空肠袢，外侧为左结肠旁沟。向下通盆腔。乙状结肠：自左髂嵴至第3骶椎。横过髂血管、输尿管前方。有系膜，活动性大。易发生肠扭转。横结肠、降结肠、乙状结肠130130.来自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉和肠系膜下动脉的左结肠动脉、乙状结肠动脉。结肠动脉的分支在结肠边缘吻合形成动脉弓，称边缘动脉，从边缘动脉发出终末动脉到肠壁，终末动脉分长支和短支，相互间吻合较差，故在结肠手术分离肠脂垂时，不能牵拉过紧，以免把浆膜下的终末动脉的分支切断而影响肠管的供血。结肠的动脉131131.边缘动脉示意图132132.结肠的静脉结肠的静脉与同名动脉伴行。升结肠和横结肠的静脉汇入肠系膜上静脉，然后注入门静脉。降结肠和乙状结肠的静脉汇入肠系膜下静脉，经脾静脉回流到门静脉。133133.结肠壁上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结肠系膜上、下淋巴结分4级淋巴结结肠的淋巴结右结肠淋巴结中结肠淋巴结左结肠淋巴结乙状结肠淋巴结肠系膜上淋巴结肠系膜下淋巴结134134.腹膜后隙：位于腹后壁的壁腹膜与腹内筋膜之间，内含大量疏松结缔组织和一些重要器官，此间隙内的感染容易上下扩散。此间隙内有胰、十二指肠大部、肾、肾上腺、输尿管腹部等脏器，还有腹主动脉，下腔静脉，腰交感干和淋巴结等重要结构。此处主要叙述肾和输尿管。四、腹膜后隙的脏器135135.（一）肾136136.1、位置肾位于腹后壁脊柱两侧。左肾高（T11 L2），右肾低（T12 L3）。上端靠近而下端分开，两肾呈八字形排列。两肾门自然相对（L1）。第12肋斜过左肾后面中部，右肾后面上部。肾的位置受呼吸影响，存在体形、性别、年龄的差异。137137.两肾共同点：上方：肾上腺内下方续肾盂输尿管内后方：交感干内侧：大血管，左有腹主动脉，右有下腔静脉。2、毗邻两肾后面：都有第12肋，第12肋以上与膈、胸膜膜相贴，第12肋以下为肋下血管、神经、肌。腰大肌及生殖股神经；腰方肌及髂腹下神经、髂腹股沟神经；腹横肌自内向外排列为 上部：胃后壁、脾 左肾前面 中部：胰尾 下部：空肠袢及结肠左曲 上部：肝右叶 右肾前面 中部内侧缘：十二指肠降部 下部：结肠右曲138138.两肾后面毗邻示意图139139.两肾前面毗邻示意图140140.3、肾蒂和肾的血管肾蒂：是出入肾门结构的总称，包括肾盂、肾动脉、肾静脉、神经和淋巴管。肾动脉：来自腹主动脉，至肾门分前后两干入肾窦，分布于肾皮质。因腹主动脉偏左，故左肾动脉长于右肾动脉，并经下腔静脉后方向右入肾。有时存在不经肾门入肾的的肾副动脉，手术时应避免损伤。肾静脉：在肾窦内汇合成23支，出肾门后合为一干，走行于肾动脉的前方，以直角汇入下腔静脉。由于下腔静脉偏右，故左肾静脉比右肾静脉长，并越过腹主动脉前方。左肾静脉还有左睾丸静脉（左卵巢静脉）注入。141141.由前向后：肾静脉、肾 动脉、肾盂由上向下：肾动脉、肾 静脉、肾盂肾蒂三大结构在肾门的排列关系142142.（二）输尿管143143.1、输尿管的位置上起肾盂，下至膀胱。三段输尿管腹段输尿管盆段膀胱壁内段三个狭窄输尿管起始处越髂血管处穿膀胱壁处结石易停留嵌顿于上述狭窄部位，引起肾积水或输尿管损伤。144144.2、输尿管的毗邻左侧前方十二指肠空肠曲左结肠动脉左睾丸动脉乙状结肠系膜右侧上部十二指肠降部右结肠动脉左睾丸动脉小肠系膜根回结肠动脉下部回盲部阑尾145145.两输尿管的前方有升、降结肠血管跨过，结肠手术时应避免损伤输尿管。输尿管与升、降结肠血管的关系146146.右输尿管的外侧（右侧）与回盲部和阑尾相邻，故盲肠后位或回肠后位阑尾炎易累及右输尿管。右输尿管外侧147147.3、输尿管的血液供应呈多源性：主要来自肾动脉睾丸动脉（卵巢动脉）腹主动脉髂总动脉、髂内动脉进入方向：多在输尿管的内侧故手术显露输尿管以外侧为宜。148148.下课了，再见！二一五年九月五日149149.