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第四章第四章 腹部表面解剖学腹部表面解剖学 人体解剖与组织胚胎学教研室人体解剖与组织胚胎学教研室:聂政聂政 QQ:QQ:576261169576261169主诉：右上腹反复阵发性疼痛主诉：右上腹反复阵发性疼痛1 1年加重年加重2 2小时。小时。现病史：现病史：患者约患者约1 1年前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞年前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，自行口服消炎药后症状可缓解（具体用寒、发热，自行口服消炎药后症状可缓解（具体用药不详），反复发作多次，未做进一步治疗，药不详），反复发作多次，未做进一步治疗，2 2小时小时前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，到我院门诊就诊到我院门诊就诊考虑为神马疾病？依据？考虑为神马疾病？依据？一、腹部的境界一、腹部的境界上界为剑突、两侧肋弓上界为剑突、两侧肋弓下缘、经下缘、经1111、1212肋游离肋游离缘至缘至1212胸椎棘突胸椎棘突下界为耻骨联合上缘、下界为耻骨联合上缘、两侧的耻骨棘、耻骨结两侧的耻骨棘、耻骨结节、腹股沟襞、髂前上节、腹股沟襞、髂前上棘、至第棘、至第5 5腰椎棘突腰椎棘突二、腹部的分区二、腹部的分区腹部以腹部以两侧腋两侧腋后线延后线延长线为长线为界，分界，分为前方为前方的腹前的腹前外侧壁外侧壁和后方和后方的腹后的腹后壁。壁。2 2分法分法横结肠上区横结肠上区横结肠下区横结肠下区横结肠体表投影在从右侧第十肋横结肠体表投影在从右侧第十肋软骨前端画一条向左侧第软骨前端画一条向左侧第9 9肋的肋的前端的弧线前端的弧线 4 4分法分法 左上腹左上腹 左下腹左下腹 右上腹右上腹 右下腹右下腹 9 9分法分法腹上区腹上区左、右季肋区左、右季肋区脐区脐区左、右腹外侧区左、右腹外侧区耻区耻区左、右腹股沟区左、右腹股沟区三、腹部的骨性标志三、腹部的骨性标志耻骨联合耻骨联合左右髋骨在前左右髋骨在前方的连结处，方的连结处，由纤维软骨构由纤维软骨构成。成。立正姿势，骨立正姿势，骨盆倾斜度正常盆倾斜度正常者，左右髂前者，左右髂前上棘和耻骨联上棘和耻骨联合三点所成的合三点所成的平面，与人体平面，与人体额状面平行额状面平行1 1、在分娩过程中，、在分娩过程中，耻骨联合的软骨变松耻骨联合的软骨变松软，耻骨联合可出现软，耻骨联合可出现轻度的分离，使骨盆轻度的分离，使骨盆发生短暂的分离，使发生短暂的分离，使骨盆发生短暂性的扩骨盆发生短暂性的扩大。大。2 2、耻骨联合上缘是、耻骨联合上缘是骨盆入口的界标之一，骨盆入口的界标之一，空虚膀胱在该缘以下，空虚膀胱在该缘以下，充盈膀胱在此缘上充盈膀胱在此缘上髂前髂前上棘上棘髂髂嵴嵴髂嵴：髂嵴：髂骨翼的上缘，髂骨翼的上缘，全长可触及，髂嵴全长可触及，髂嵴的前端为髂前上棘，的前端为髂前上棘，髂嵴骨质肥厚可做髂嵴骨质肥厚可做骨髓穿刺，两侧髂嵴骨髓穿刺，两侧髂嵴最高点连线平对第最高点连线平对第4 4腰椎，是腰椎穿刺的腰椎，是腰椎穿刺的重要标志。重要标志。在腹侧壁，它距离第十肋在腹侧壁，它距离第十肋最低点仅最低点仅3-4cm3-4cm耻骨耻骨结节结节耻骨结节耻骨结节位于耻骨联合外侧位于耻骨联合外侧约约2-3cm2-3cm处，腹股处，腹股沟韧带附着点，其沟韧带附着点，其外上方外上方1-2cm1-2cm处即为腹股沟管皮处即为腹股沟管皮下环的位置下环的位置髂结节髂结节距离髂前上棘后距离髂前上棘后上方上方5-7cm5-7cm处可处可摸到髂结节，通摸到髂结节，通过左右髂结节的过左右髂结节的平面称结节平面，平面称结节平面，该平面与第五腰该平面与第五腰椎棘突处于同一椎棘突处于同一平面，回盲瓣约平面，回盲瓣约位于这一平面。位于这一平面。髂结节髂结节髂后上棘髂后上棘相当于第二骶椎相当于第二骶椎平面，两侧髂后平面，两侧髂后上棘连线在后正上棘连线在后正中线上正对第二中线上正对第二骶椎棘突，这个骶椎棘突，这个平面相当于蛛网平面相当于蛛网膜下腔的终末处。膜下腔的终末处。髂后上棘髂后上棘四、腹部的软组织标志四、腹部的软组织标志脐脐为一纽扣大小为一纽扣大小的圆凹陷明显的圆凹陷明显而位置不恒定，而位置不恒定，成年人平躺时成年人平躺时肚脐位于第肚脐位于第3 3、4 4腰椎椎间盘水腰椎椎间盘水平。平。脐平面的皮肤由第脐平面的皮肤由第十胸神经前置的皮十胸神经前置的皮支支配。支支配。脐至耻骨联合和脐脐至耻骨联合和脐至剑突下端的距离至剑突下端的距离相等。相等。脐与左右髂前上棘脐与左右髂前上棘的距离，左右侧相的距离，左右侧相等等位于腹部的中心位于腹部的中心脐疝脐疝腹腔内容腹腔内容物由脐部物由脐部薄弱区突薄弱区突出的腹外出的腹外疝。疝。19191919年年Grey-TurneGrey-Turne报报道的一例急性胰腺炎道的一例急性胰腺炎患者出现了脐周及双患者出现了脐周及双侧腰部皮肤的改变，侧腰部皮肤的改变，目前目前Grey-TurnerGrey-Turner征征的定义仅限于任一侧的定义仅限于任一侧腰部的皮肤颜色的改腰部的皮肤颜色的改变。变。Grey-TurnerGrey-Turner征征以发生在左侧者居多，以发生在左侧者居多，最初为青紫色渐变为最初为青紫色渐变为青色再浅至暗灰蓝色。青色再浅至暗灰蓝色。它多出现于急性胰腺它多出现于急性胰腺炎症状出现后的炎症状出现后的3 3天天到一周内。到一周内。腹上窝腹上窝 俗称心窝、心口俗称心窝、心口系腹部前正中线最高处的小凹系腹部前正中线最高处的小凹陷，仰卧时更易见到。腹上窝陷，仰卧时更易见到。腹上窝位于剑胸结合的直接下方，其位于剑胸结合的直接下方，其两侧是肋弓。左、右侧肋弓的两侧是肋弓。左、右侧肋弓的夹角名胸骨下角或称肋下角或夹角名胸骨下角或称肋下角或腹上角，正常人为直角。此角腹上角，正常人为直角。此角可随腹部膨隆和腹内压增高而可随腹部膨隆和腹内压增高而增大，角内有剑突。一侧肋弓增大，角内有剑突。一侧肋弓与剑突侧缘之间，为剑肋角。与剑突侧缘之间，为剑肋角。经左剑肋角向左后上方刺入，经左剑肋角向左后上方刺入，可进至心包腔，行心包腔穿刺可进至心包腔，行心包腔穿刺术。术。腹白线腹白线当躯干屈曲腹当躯干屈曲腹肌紧张时可以肌紧张时可以看到腹白线表看到腹白线表面的正中沟，面的正中沟，在脐以上宽而在脐以上宽而明显，脐以下明显，脐以下几乎呈线状几乎呈线状半月线半月线沿腹直肌外侧缘的画线沿腹直肌外侧缘的画线下方起于耻骨结节。上下方起于耻骨结节。上方到达肋缘，在第方到达肋缘，在第9 9肋肋软骨尖与肋缘相交，距软骨尖与肋缘相交，距离前正中线三至四横指，离前正中线三至四横指，向下逐渐靠近正中线，向下逐渐靠近正中线，经肚脐与髂前上棘的连经肚脐与髂前上棘的连线中点，下达耻骨结节。线中点，下达耻骨结节。由平躺姿势转站立姿势由平躺姿势转站立姿势腹肌紧张时可见到一条腹肌紧张时可见到一条弯弯的浅沟。弯弯的浅沟。左右半月线与左右肋弓的左右半月线与左右肋弓的夹角，名为前肾点，是肾夹角，名为前肾点，是肾盂在腹前壁的体表投影，盂在腹前壁的体表投影，而右侧前肾点又是胆囊底而右侧前肾点又是胆囊底的体表投影。的体表投影。半月线平脐处为上输尿管半月线平脐处为上输尿管点，平髂前上棘处为中输点，平髂前上棘处为中输尿管点。尿管点。腹直肌腹直肌腹前壁正中，内侧是白线，腹前壁正中，内侧是白线，外侧是半月线外侧是半月线 从耻骨联从耻骨联合延伸到剑突和第合延伸到剑突和第5 5肋软肋软骨的水平线上，在该肌上骨的水平线上，在该肌上可见到可见到3-43-4条腱划，分别条腱划，分别位于脐平面，剑突平面以位于脐平面，剑突平面以及脐与剑突之间的平面。及脐与剑突之间的平面。弓状线弓状线 旧称半环线，位于腹直肌鞘后壁，旧称半环线，位于腹直肌鞘后壁，在脐平面以下在脐平面以下4-5cm4-5cm，或脐与耻骨，或脐与耻骨联合的中、上联合的中、上l l3 3交点处，左、交点处，左、右完全转至腋直肌前面与其前壁右完全转至腋直肌前面与其前壁结合、而中断的腱纤维形成一个结合、而中断的腱纤维形成一个突向上的弧形线。临床上，可以突向上的弧形线。临床上，可以用脐用脐-髂前上棘线与半月线的交点，髂前上棘线与半月线的交点，或髂前上棘间线，标示弓状线的或髂前上棘间线，标示弓状线的所在平面。所在平面。幽门平面幽门平面AddisonAddison平面平面通过胸骨柄上缘与耻通过胸骨柄上缘与耻骨联合上缘的中点所骨联合上缘的中点所做的平面做的平面 ，在剑胸结在剑胸结合下一横掌合下一横掌在幽门平在幽门平面处，面处，此平面后对第此平面后对第1 1腰椎体下缘，两侧与腰椎体下缘，两侧与第九肋缘相交。第九肋缘相交。1、幽门在此平面距腹前正中线右侧4cm2、这一平面向后通过第一腰椎下缘或第一、二腰椎之间的椎间盘3、通过该平面的结构有:幽门和胆囊底、肾门(前正中线6cm)、十二指肠空肠曲、结肠左曲和脊髓下端等。腹股沟韧带腹股沟韧带腹外斜肌腱膜在髂腹外斜肌腱膜在髂前上棘与耻骨结节前上棘与耻骨结节之间向上反折形成。之间向上反折形成。它是腹部和股前内它是腹部和股前内侧区的表面分界线，侧区的表面分界线，区分股疝和腹股沟区分股疝和腹股沟疝的一个标志疝的一个标志腹股沟管腹股沟管位于腹股沟韧带内侧位于腹股沟韧带内侧半上方，长约半上方，长约4-5cm,4-5cm,它是肌肉筋膜形成的它是肌肉筋膜形成的裂隙，并非真正的管裂隙，并非真正的管道，男性有精索女性道，男性有精索女性有子宫圆韧带通过有子宫圆韧带通过腹股沟斜疝腹股沟三角腹股沟三角又称海氏三角。由又称海氏三角。由腹直肌外侧缘，腹腹直肌外侧缘，腹股沟韧带内侧半，股沟韧带内侧半，腹壁下动脉围成腹壁下动脉围成判断直疝和斜疝判断直疝和斜疝直疝直疝腹前外侧壁穿刺点腹前外侧壁穿刺点1 1、脐与耻骨联合上缘连、脐与耻骨联合上缘连线的上线的上1/31/3段穿刺段穿刺2 2、脐与左髂前上棘连线、脐与左髂前上棘连线的中外的中外1/31/3交点交点3 3、肝穿刺在右腋中线第、肝穿刺在右腋中线第七第八或第九肋上缘七第八或第九肋上缘4 4、经皮脾穿刺，在左腋、经皮脾穿刺，在左腋中线第八或第九肋间隙肋中线第八或第九肋间隙肋骨上缘骨上缘五、腹部血管神经投影腹主动脉腹主动脉第第4 4腰椎水平分叉，腰椎水平分叉，分叉点在脐左下分叉点在脐左下1.5cm,1.5cm,仰卧时在中仰卧时在中线上用力向后压向线上用力向后压向脊柱可以摸到它的脊柱可以摸到它的搏动搏动髂总动脉和髂外动脉髂总动脉和髂外动脉从脐左下方从脐左下方1.5cm1.5cm斜向外下斜向外下方至腹股沟韧带中点的连线，方至腹股沟韧带中点的连线，此线的上此线的上1/31/3段代表髂总动段代表髂总动脉的投影，下脉的投影，下2/32/3段代表髂段代表髂外动脉的投影外动脉的投影肾动脉肾动脉在幽门平面的下方，自腹在幽门平面的下方，自腹主动脉两侧向外划一条长主动脉两侧向外划一条长约约4cm4cm的直线的直线肠系膜上动脉自幽门平面的稍上方开始，以突向左侧弯弓，向右下方倾斜，直至髂嵴平面与右外侧面的交点处，即为肠系膜上动脉体表投影Here comes your footer Page 37肠系膜下动脉 自脐上2.5cm与中线左侧1CM的交点处开始，向下至脐部以下4cm处偏左侧，为肠系膜下动脉体表投影Here comes your footer Page 38腹壁浅静脉腹壁浅静脉腹前壁浅静脉较为丰富，彼此腹前壁浅静脉较为丰富，彼此吻合成网，尤其在肚脐周围更吻合成网，尤其在肚脐周围更丰富，成为脐周静脉网。丰富，成为脐周静脉网。常见门静脉高压出现脐周静脉常见门静脉高压出现脐周静脉曲张曲张六、腹腔内脏器的投影肝脏肝脏上界和膈肌一致上界和膈肌一致锁骨中线与第五肋的交点锁骨中线与第五肋的交点下界右侧与肋弓一致，检下界右侧与肋弓一致，检查时不能触及，正中查时不能触及，正中-在在腹上区低于尖突腹上区低于尖突3cm3cm3 3岁以下小孩：岁以下小孩：右侧肋弓下右侧肋弓下1.51.52cm2cm；7 7岁不能触及岁不能触及Here comes your footer Page 40胆囊底的体表投影点胆囊底的体表投影点：右锁骨中线与右肋弓交点附近。右锁骨中线与右肋弓交点附近。MurphyMurphy征阳性征阳性胰腺胰腺位于腹后壁，横过位于腹后壁，横过第一至第二腰椎，第一至第二腰椎，右端被十二指肠环右端被十二指肠环抱，体表投影：下抱，体表投影：下缘平脐上缘平脐上5cm5cm，上缘，上缘平肚脐上平肚脐上10cm10cm胰腺疼痛位于上腹胰腺疼痛位于上腹部，典型者位于剑部，典型者位于剑突与脐连线的中点突与脐连线的中点附近形成以条束状附近形成以条束状区域区域脾脏脾脏位于左季肋区深处，第九、位于左季肋区深处，第九、十、十一肋的深面，长轴十、十一肋的深面，长轴与第十肋一致，正常时脾与第十肋一致，正常时脾脏后上级相当于第九肋高脏后上级相当于第九肋高度，距离正中线左侧约度，距离正中线左侧约4-4-5cm,5cm,前下极在左腋前线第前下极在左腋前线第十一肋处，不超出腋前线，十一肋处，不超出腋前线，下缘不路出肋弓。下缘不路出肋弓。脾肿大脾肿大（1 1）轻度脾大）轻度脾大 深深吸气时脾下缘在肋吸气时脾下缘在肋缘下缘下2 23cm3cm为轻度为轻度脾大脾大（2 2）中等度脾大）中等度脾大 下缘超出肋缘下下缘超出肋缘下3cm3cm至平脐为中等至平脐为中等度肿大。度肿大。（3 3）极度脾大）极度脾大 下下缘超出脐水平以下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨为极度脾大或称巨脾。脾。McBurneyMcBurney点点脐与右髂前上棘脐与右髂前上棘连线的中外连线的中外1/31/3交点交点,是阑尾根部在体表是阑尾根部在体表的投影的投影临床意义与应用临床意义与应用阑尾出现炎症，此处有压痛阑尾出现炎症，此处有压痛阑尾根部的体表投影阑尾根部的体表投影根据人不同体形可分为钩型、角型、袜型等。根据人不同体形可分为钩型、角型、袜型等。空空回回肠肠在在腹腹腔腔的的分分部部