危重病人紧急情况.ppt

危重病人紧急情况的观察与处理一、窒息（一）定义人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息。窒息原因通常可分为：1、机械性窒息因机械作用引起呼吸障碍，如缢、绞、扼颈项部、用物堵塞呼吸孔道、压迫胸腹部以及患急性喉头水肿或食物吸入气管等造成的窒息；2、中毒性窒息如一氧化碳中毒，大量的一氧化碳由呼吸道吸入肺，进入血液，与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，阻碍了氧与血红蛋白的结合与解离，导致组织缺氧造成的窒息；3、病理性窒息如溺水和肺炎等引起的呼吸面积的丧失；脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止；新生儿窒息及空气中缺氧的窒息（如关进箱、柜内，空气中的氧逐渐减少等）。其症状主要表现为二氧化碳或其他酸性代谢产物蓄积引起的刺激症状和缺氧引起的中枢神经麻痹症状交织在一起。（二）临床表现1、烦燥不安、出汗、鼻翼煽动、喉鸣音；2、面色苍白、口唇发绀；3、“三凹”症状；4、严重者可有血压下降，瞳孔散大（三）观察要点1、复苏：A通畅气道B建立呼吸C恢复循环D药物治疗E评估2、加强监测生命体征呼吸、心率、血压、尿量、经皮氧饱和度及窒息所致的神经系统症状等。认真填写护理记录单。3、保持呼吸道通畅。4、观察用药反应。5、观察体温变化。二、心律失常(一)定义心律失常(cardiacarrhythmia)是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率和(或)节律异常。（二）心律失常的分类1、冲动形成异常1）窦性心律失常窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。2）异位心律被动性异位心律a.逸搏（房性、房室交界区性、室性）；b.逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。主动性异位心律a.期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；b.阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）；c.心房扑动、心房颤动；d.心室扑动、心室颤动。2、冲动传导异常1）生理性干扰及房室分离。2）病理性窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。3）房室间传导途径异常预激综合征。（三）临床表现心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度，由于心律失常的类型不同，临床表现各异。主要有以下几种表现：1、冠状动脉供血不足的表现各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低5%，偶发室性期前收缩降低12%，频发性的室性期前收缩可降低25%，房性心动过速时冠状动脉血流量降低35%，快速型房颤则可降低40%，室性心动过速时冠状动脉血流量减低60%，心室颤动时冠状动脉血流量可能为零。冠状动脉正常的人，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血。主要表现为心绞痛、气短、周围血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。2、脑动脉供血不足的表现不同的心律失常对脑血流量的影响也不同，频发性房性与室性期前收缩，脑血流量各自下降8%与12%。室上性心动过速下降14%23%，当心室率极快时甚至达40%。室性心动过速时可达40%75%。脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果。倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕、乏力、视物模糊、暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害。3、肾动脉供血不足的表现心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少。频发房性期前收缩可使肾血流量降低8%，而频发室性期前收缩使肾血流量减少10%;房性心动过速时肾血流量降低18%;快速型心房纤颤和心房扑动可降低20%;室性心动过速则可减低60%。临床表现有少尿、蛋白尿、氮质血症等。4、肠系膜动脉供血不足的表现快速心律失常时，血流量降低34%，系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀、腹痛、腹泻，甚至发生出血、溃疡或麻痹。5、心功能不全的表现主要为咳嗽、呼吸困难、倦怠、乏力等（四）观察要点1、评估心律失常可能引起的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头晕等，注意观察和询问这些症状的程度、持续时间以及给病人日常生活带来的影响。2、定时测量心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律不齐的发生，对于房颤的病人，应由名护士同时测量病人的心率和脉率分钟，并记录，以观察脉搏短绌的变化。3、心电图的检查是判断心律失常类型及监测其变化的最重要的手段，护士应掌握心电图机的使用方法，以便在病人心律失常突然发作时及时描记。4、对持续心电监测的病人，应注意观察出现心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等，当病人出现异常情况时及时通知医生。三、高血压危象（一）定义高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象，也可见于症状性高血压。它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。可发生在缓进型高血压病的各期(尤其是第一、二期)，亦可见于急进型高血压病。（二）常见类型1、高血压脑病2、高血压危象伴颅内出血3、儿茶酚胺突然释放所致高血压危象见于嗜铬细胞瘤。4、高血压危象伴急性肺水肿5、高血压危象伴肾脏损害6、高血压危象伴主动脉夹层动脉瘤7、妊娠高血压综合征（三）临床表现1、血压显著增高：收缩压升高可达200mmHg以上，严重时舒张压也显著增高，可达117mmHg以上。2、植物神经功能失调征象：发热感，多汗，口干，寒战，手足震颤，心悸等。3、靶器官急性损害的表现：1）视力模糊，视力丧失，眼底检查可见视网膜出血，渗出，视乳头水肿;2）胸闷，心绞痛，心悸，气急，咳嗽，甚至咯泡沫痰;3）尿频，尿少，血浆肌酐和尿素氮增高;4）一过性感觉障碍，偏瘫，失语，严重者烦躁不安或嗜睡。5）胃肠道：有恶心，呕吐。6）心脏：心脏增大，可出现急性左心衰竭。(四)观察要点1、血压观察，一般病情稳定时每测量血压12次，根据病情及医生医嘱可随机调整测量次数；2、测量前需休息30min，每次测量须固定条件下进行。必要时进行坐、卧、左、右侧血压测量的比较。以及用药前、后的血压测量比较；3、并发症观察：如发现血压急剧增高，伴有剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视力模糊、肺水肿等，立即通知医生，准备快速降压药物；4、观察用药的效果及不良反应，及时与医生联系。四、大出血（一）定义指一次性失血超过全身总血量的20%以上,在成人约为8001200ml以上,并引起休克的症状和体征。常见类型大出血常见于消化道大出血、外伤大出血、产后大出血、子宫大出血等。（二）临床表现急诊常见的为消化道大出血和外伤大出血。消化道大出血临床表现为：1、腹痛、头晕、心悸、恶心；2、呕吐和黑便；3、失血性周围循环衰竭；4、发热；5、氮质血症；6、贫血。外伤大出血临床表现为：1、动脉出血：由于动脉血管内压力较高，所以出血时呈泉涌、搏动性，尤其是大的动脉血管破裂，血液呈喷射状，颜色鲜红，常在短时内造成大量失血，易引起生命危险；2、静脉出血：出血时缓缓不断地外流，呈紫红色。如大静脉出血，往往受呼吸运动的影响，吸气时流出较缓，呼气时流出较快；3、毛细血管出血：出血时，血液成水珠样流出，多能自动凝固止血。失血量达全身血量的20%以上时，则出现休克症状：脸色苍白，口唇青紫，出冷汗，四肢发凉，烦躁不安或表情淡漠，反应迟钝，呼吸急促，心慌气短，脉搏细弱或摸不到，血压不降或测不到。（三）观察要点消化道大出血观察要点：护士通过观察病情，给医生提供重要的诊断依据，达到早诊断早治疗目的。同时根据病情，制定相应的护理措施。1、严密观察生命体征对血压的观察：消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小：对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温38.5，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。2、观察呕血、便血性质和量估计失血量消化道出血60ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。可根据呕吐，排便次数、量、性质来估计，也可根据临床表现估计，如脉搏100次分以上，出血量可达500-1000毫升；脉搏明显加快，口渴、出冷汗，尿少，晕厥，收缩压90mmHg以下，出血量估计1000毫升以上。脉搏细弱、无力、四肢厥冷，尿少或无尿，收缩压70mmHg以下，表情淡薄，甚至昏迷，此时出血估计达2000毫升以上。3、观察尿量尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24h出入量。4、观察神志、四肢情况出血量在5以下无明显症状，出血量在5以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。5、观察有无再出血迹象上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。外伤大出血观察要点：1、密切观察生命体征变化。2、观察外伤部位有无继续出血。3、观察病人神志变化，做好记录。五、休克（一）定义休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。（二）分类休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划入低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见(三）临床表现1、休克代偿期期（休克早期）休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明显下降），心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。2、休克进展期期（休克中期）休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为：1）血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；2）肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；3）皮肤发凉加重、发绀，可出现花瓣。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。3、休克难治期期（休克晚期）休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为：1）血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；2）毛细血管无复流；3）由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。（四）观察要点：1、观察临床表现1）精神状态精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。2）肢体温度、色泽肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。3）脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.01.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。2、血流动力学监测1）血压血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压11.97kPa（90mmHg），脉压2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。2）心电监测心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。3）中心静脉压对于需长时间治疗的休克患者来说，中心静脉压测定非常重要。中心静脉压主要受血容量、静脉血管张力、右心排血能力、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响。中心静脉压正常值为0.491.18kPa（512cmH2O）。在低血压的情况下，中心静脉压1.49kPa（15cmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；1.96kPa（20cmH2O）时，提示充血性心力衰竭。4）肺动脉契压肺动脉契压有助于了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，以此反映肺循环阻力的情况。肺动脉契压正常值为0.82kPa（615mmHg），增高表示肺循环阻力增高。肺水肿时，肺动脉契压3.99kPa（30mmHg）。当肺动脉契压已升高，即使中心静脉压虽无增高，也应避免输液过多，以防引起肺水肿。3、肾功能监测休克时，应动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。尿比重主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或仍存在血容量不足。4、呼吸功能监测呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。5、生化指标的监测休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。血清转氨酶升高提示肝细胞功能受损严重，血氨增加提示出现肝功能衰竭。此外，还应监测弥散性血管内凝血的相关指标。6、微循环灌注的监测1）体表温度与肛温。正常时二者之间相差约0.5C，休克时增至13C，二者相差值愈大，预后愈差。2）红细胞比容。末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3%以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度。3）甲皱微循环。休克时甲皱微循环的变化为小动脉痉挛、毛细血管缺血，甲皱苍白或色暗红。六、DIC（一）定义弥散性血管内凝血（dessiminatedintiavascularcoagulation,DIC）是一类获得性的疾病，发生在许多疾病的病理过程中。由于小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。（二）临床表现DIC中主要表现为出血、休克、栓塞、溶血四个方面：1、出血急性的DIC主要表现为突然发生的大量广泛的出血，出血可随原发病变而不同，皮肤出血呈一处或多处的大片瘀斑或血肿产科意外有大量的阴道流血，在手术中发生时，伤口可渗血不止或血不凝固。在局部注射的部位则有针孔持续渗血。严重的病例也可有胃肠道、肺或泌尿道出血。特殊少见的暴发性紫癜多发生于感染，特别是儿童流行性脑膜炎的患者从皮肤紫癜可发展成界限清楚的紫黑色皮肤坏死及下肢坏疽，出血以两下肢及臀部为主。2、微血管栓塞症状在慢性的病例中比较明显，如恶性肿瘤中见到的Trousseau综合征可见到临床有游走性血栓性静脉炎、血管瘤患者可伴有KasabachMessitt综合征。器官内血管中有血栓时可伴有相应器官的缺血性功能障碍或甚至功能衰竭，以肺部及肾脏最常见，肾脏有血栓时常有腰痛、血尿、蛋白尿、少尿，甚至尿毒症及急性肾功能衰竭，肺栓塞可引起呼吸困难、紫绀、呼吸窘迫综合征。3、低血压及休克见于严重的病例，休克的程度与出血量不成比例，以革兰阴性杆菌败血症引起的DIC最常见，可与DIC形成恶性循环。是病情严重，预后不良的征兆。休克一旦发生后会加重DIC，引起器官功能障碍。4、溶血常较经微，一般不容易觉察。微血管病性贫血，除有贫血及溶血的症状外，血象中还可有红细胞的畸形和破碎。（三）观察要点1、密切观察生命体征：密切观察患者意识、瞳孔、血压及脉搏等生命体征变化，注意血压的变化，每510min测量一次，R、P应每1550min测一次，有条件行血压监测及心电监护。严重休克病人取平卧位，当血压稳定于100/60mmHg，取半卧位，以减少血液对心脏压迫，促使肺扩张。对呼吸浅促，血氧偏低，予高频呼吸机辅助通气，保证氧的供应，减轻肺水肿，改善脑缺氧。同时及早使用解痉药物，解除血管及支气管的痉挛。2、监测凝血功能的变化2、监测凝血功能的变化3、尿量的观察：DIC大多导致以急性肾衰为主的多脏器功能损害，并发肾功能不全和不同程度的脑水肿，以少尿、无尿、躁动、意识障碍为特征。护理的重点是一方面注意调整输入液体量，准确记录液体出入量，防止扩容、利尿过度。4、检测生化指标，防止水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、观察有无出血表现注意患者齿龈、皮肤、粘膜、阴道及注射部位的出血、渗血情况。详细记录皮肤瘀斑的面积、颜色，出血的性质、量，血液是否凝固。七、心脏骤停（一）定义心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。心脏骤停的原因1、心源性:以冠心病居多，其他还有风湿性心瓣膜病、病窦综合征、肥厚性心肌病、急性心肌炎、先天性心脏病、急性肺源性心脏病、严重房室传导阻滞、主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤等。2、非心源性：呼吸停止、严重的电解质及酸碱平衡失调、药物中毒或过敏、溺水、触电、麻醉和手术意外等。（二）心脏骤停的类型按心电图表现分为3种类型1、心室颤动（室颤）心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动；心电图表现为QRS波群消失，代之大小不等、形态各异的颤动波，频率为200-400次分。室颤是心脏骤停最常见的类型，而且复苏成功率最高，尤其是室颤波粗大且快速时。2、心电-机械分离指心肌仍有生物电活动，而无有效的机械功能，断续出现慢而极微弱且不完整的“收缩”情况，心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在20-30次以下。此时听不到心音，扪不到动脉搏动，多为严重心肌损伤的结果，复苏不易成功，预后颇差。3、心脏停搏指心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。多见于麻醉、外科手术及缺氧、酸中毒、休克等。复苏率亦较室颤低。(三）临床表现1、心音消失；2、脉搏扪不到、血压测不出；3、意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10秒内，有时伴眼球偏斜；4、呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。多发生在心脏停搏后30秒内；5、瞳孔散大；6、面色苍白兼有青紫。紧急处理1、立即扣击心前区；2、胸外按压；3、开放气道或人工气道、供氧；4、酌情直流电除颤；5、心电监护；6、建立静脉通路；7、床边特别护理。（四）观察要点1、是否出现意识突然丧失。2、是否伴有大动脉（如颈动脉、股动脉）搏动消失。若以上两个征象存在，即可诊断为心脏骤停，需立即进行心肺复苏。复苏后观察要点1、严密观察患者的生命体征密切观察患者心率、心律、心电图等变化。如出现室性早搏、室性心动过速等心律失常时，及时给予处理。每15分钟测量脉搏、血压、呼吸一次。观察患者的意识变化、观察患者的瞳孔、对光反射、角膜、吞咽、咳嗽等反射变化。2、中心静脉压的测定中心静脉压的测定对于了解低血压的原因、决定输液量和指导用药有一定的意义。3、末梢循环的观察末梢循环可通过皮肤、口唇的颜色、四肢温度、湿度、指（趾）甲的颜色及静脉的充盈情况来观察。4、呼吸系统的监测保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理；肺部并发症的监护，心脏骤停后由于肺循环中断，呼吸停止、咳嗽反射停止、免疫抗感染能力低下等因素的影响，肺部感染是在所难免的，是心肺脑复苏后常见的并发症。为此需要严密观察并及早进行防治，包括定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、应用抗生素等措施。5、脑缺氧的监护及早应用低温疗法及脱水剂。降温时，以头部为主，保持在30左右，不宜低于30。体温保持在适当水平，避免体温过高或过低，否则有导致室颤等并发症的可能。6、肾功能的监测监测尿量、尿的颜色及比重，警惕肾衰竭的发生。