浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法.doc

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浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法
各市、县（市、区）人力社保局、卫生局，嘉兴市社会保障事务局：
　　根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发〔2013〕80号）关于“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”的总体要求，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会
　　                             2014年2月21日

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法
第一章 总 则
　　第一条 为了加强基本医疗保险定点协议管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。
　　第二条 本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。
　　第三条 县级以上人力社保行政部门和卫生行政部门按各自管理对象主管本行政区域内的医保医师工作。省级医疗保险经办机构负责全省医保医师的综合管理工作。其他各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的管理工作。
　　定点医疗机构受医疗保险经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。
第二章 签订协议
　　第四条医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》，有良好的职业道德和声誉。
　　第五条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构，申请取得医疗保险服务编码。
　　新录用的医师，应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后取得服务编码。
　　第六条取得服务编码的医师，由当地医疗保险经办机构委托定点医疗机构法人代表与其签订服务协议。
　　第七条经卫生行政部门许可多点执业的医师，应当向执业的所有定点医疗机构提出申请，分别与执业地医疗保险经办机构签订服务协议。
　　第八条 医保医师与定点医疗机构解除聘用关系的，所在定点医疗机构应当及时到当地医疗保险经办机构办理服务编码注销手续，解除医保医师服务协议。
　　第三章 管理与考核
　　第九条 医保医师医疗服务要求：
　　（一）严格履行医疗保险服务协议；
　　（二）施诊时应核验参保人员的医疗保险证历本和社会保障卡（居民健康卡），确保人、证、卡相符；查看既往就诊记录，避免重复诊疗；规范书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、完整，且与发生费用相符；
　　（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不降低服务质量，不诱导过度医疗；
　　（四）坚持首诊负责制和双向转诊制，不得推诿、拒收病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。
　　第十条 定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法。定期对医保医师进行医疗保险政策培训，每年不少于2次，每次不少于2课时。
　　第十一条 各统筹区医疗保险经办机构应当建立医保医师档案信息库。省级医疗保险经办机构应当建立全省医保医师档案信息库，与各统筹地区医保医师档案信息库对接，实行网络化、动态化管理。
　　各级医疗保险经办机构应当建立医保医师诚信档案，对考核、违规处理等相关情况记录在案，接受其他医疗保险经办机构和定点医疗机构的查询。
　　第十二条 定点医疗机构应当将本单位医保医师信息录入HIS系统，费用结算时按要求将相关信息传送至医疗保险经办机构进行匹配。不得将未建立或中止医保医师协议关系的医师处方和医嘱纳入医疗保险结算。
　　第十三条 对医保医师的医疗服务实行积分累计考核制度，对医保医师的违规行为进行扣分。具体扣分标准及相应的处理办法由省级医疗保险经办机构负责制定。
　　第十四条 医保医师有以下情形的，医保经办机构应中止或解除其服务协议；情节严重的，可注销其医疗保险服务编码：
　　（一）被卫生行政主管部门吊销医师执业证书的；
　　（二）严重违反医保政策相关规定的；
　　（三）注销注册、收回医师执业证书的；
　　（四）医保经办机构定期考核不合格的；
　　（五）卫生行政主管部门医师定期考核不合格，责令暂停执业活动期限内的；
　　（六）被定点医疗机构停止处方权的；
　　（七）其他应当终止医保医师服务协议的情形。
　　第十五条 中止服务协议的，待中止期满，经考核合格后恢复履行服务协议；解除服务协议的，本协议签订期内不再签订服务协议；注销服务编码的，解除服务协议，医疗保险经办机构按管理权限分别报当地行政主管部门和省级医疗保险经办机构备案，本省医疗保险经办机构五年内不得与其签订医保医师协议。
　　第十六条 医保医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理和年度考核范围。定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的，该医疗机构的医保医师所签订的服务协议同时中止或解除。
　　医保医师为医疗保险参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用，按照基本医疗保险规定结算。中止服务协议的医保医师和非医保医师提供医疗服务产生的相关费用，医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。
　　第十七条 医疗保险经办机构对医保医师考核扣分的，应当书面告知本人及其所在定点医疗机构；医保经办机构作出中止、解除医保医师服务协议或注销服务编码，应当提前15个工作日书面告知本人及其所在定点医疗机构。
第四章 监督与奖励
　　第十八条 医疗保险经办机构要充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。定点医疗机构应当向社会公开监督方式，接受医疗保险参保人员和社会各界的监督。
　　第十九条 定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。
　　第二十条 各地应当建立优秀医保医师激励机制。通过开展年度优秀医保医师评选活动，对执行医疗保险政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医师给予表彰和奖励。
　　第五章 附则
　　第二十一条 全省异地就医联网结算医保医师纳入就医地统筹地区统一管理。
　　第二十二条 本办法由省人力资源和社会保障厅、省卫生和计划生育委员会负责解释。
　　第二十三条 本办法自发布之日起施行。

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