感染性休克病例分享-PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,感染性休克病例分享,ICU,1,大家好,病历特点,患者张某，女，,55,岁，农民，因“恶心、呕吐,3,天，少尿伴神志模糊,1,天”于,2013,年,2,月,28,日入住我院内科。,患者,3,天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗，,1,天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模糊，急诊送入我院。,既往有“糖尿病”史,15,年，有“高血压”史,5,年。,大家好,入院查体,T35.4,，,HR90,次,/,分，,BP86/51mmHg,，神志模糊，较为烦躁，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径,5.0mm,，对光反射迟钝，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，无紧张，,Murphy,征阴性，移动性浊音阴性,大家好,辅助检查,血常规：,WBC37.5,109/L,，,NE%74.3%,，,Hb98g/l,，,PLT646,109/L,肾功能：,CR895umol/l,BUN23.06mmol/l,血糖：,12.54mmol/l,电解质、肝功能未见明显异常,头胸,CT,：,1,、头颅,CT,未见明显异常,2,、右肺下叶后基底段结节样病灶,大家好,大家好,入院诊断,感染性休克,急性肾功能衰竭,2,型糖尿病,高血压,大家好,内科抢救经过,患者入院后予积极补液,应用血管活性药物维持血压,ICU,会诊,大家好,入,ICU,时查体,体温不升，心率,90,次,/,分，呼吸,36,次,/,分，血压,90/43mmHg,（大剂量血管活性药物维持），深昏迷状态，,GCS,评分,4,分，两侧瞳孔直径,8.0mm,，对光反射消失，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未闻及，双侧,Babinski,征未引出。,大家好,实验室检查,血气分析：,PH,6.80,，,PaCO2 19mmHg,，,PaO2 148mmHg,，血乳酸,15.0mmol/L,血常规：,WBC36.37,109/L,，,NE%78.2%,，,Hb78g/l,，,PLT516,109/L,超敏,CRP,：,160.0mg/L,生化：,CR831umol/l,，,BUN22.35mmol/l,，,ALB30.2g/L,，血淀粉酶：,770U/L,凝血功能：,PT20.6s,，,APTT64.6s,尿常规：尿糖,+,，尿酮体,+,，白细胞,-,大家好,入科诊断,感染性休克,糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒,急性肾功能衰竭,2,型糖尿病,高血压,大家好,入院第一天抢救治疗,气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供,开通深静脉通道，快速液体复苏,应用血管活性药物维持血压,抗感染：美罗培南针,1.0 q12h,联合万古霉素,1.0 qd,，重锤猛击，并采集血培养、痰培养、尿培养,禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌,6,小时容量复苏后患者尿量少，血气提示,PH,持续小于,6.8,，,Lac,持续大于,15mmol/l,，行,CRRT,治疗,患者凝血功能,PT,、,APTT,明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆,大家好,大家好,入院第二天抢救治疗,患者第二天仍昏迷状，,GCS,评分,E1VTM3,血气分析,PH7.11,，,Lac15mmol/l,血常规,:WBC34.6,109/l,，,NE%88.2%,，,Hb71g/l,，,PLT345,109/l,血压仍需大剂量血管活性药物维持,继续行,CRRT,治疗,继续应用美罗培南,+,万古霉素抗感染,大家好,入院第三天抢救治疗,患者浅昏迷状态，,GCS,评分,E2VTM4,血常规,WBC13.9,109/l,，,NE%92%,，,Hb70g/l,，,PLT170,109/l,超敏,CRP,：,120.0mg/L,生化,BUN16.87mmol/l,，,CR392umol/l,，血淀粉酶,619U/L,血气,PH7.32,，,PaCO2 34mmHg,，,PaO2 129mmHg,，,Lac1.9mmol/l,大家好,入院第四天抢救治疗,患者嗜睡状态，内环境稳定,停,CRRT,血常规,WBC9.3,109/l,，,NE%89.3%,，,Hb64g/l,，,PLT107,109/l,血气,PH7.47,，,PaCO2 32mmHg,，,PaO2 180mmHg,，,Lac2.0mmol/l,腹部,CT,检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰腺炎,血培养大肠埃希菌,停万古霉素，继续美罗培南抗感染,患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液,3U,大家好,大家好,血培养大肠埃希菌,大家好,修正诊断,感染性休克（大肠埃希菌血流感染）,急性重症胰腺炎,糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒,急性肾功能衰竭,2,型糖尿病,高血压,大家好,入院第五天抢救治疗,患者神志转清，拔除气管插管,生命体征平稳，停用血管活性药物,血常规,WBC9.9,109/l,，,NE%93%,，,Hb81g/l,，,PLT104,109/l,超敏,CRP,：,67mg/L,大家好,3,天后复查腹部,CT,大家好,出入量变化图,单位：,ml,大家好,白细胞的变化,单位：,109/L,大家好,肌酐与尿素氮的变化,肌酐,单位：,umol/L,尿素氮,单位：,mmol/L,大家好,2周后复查CT,大家好,感染性休克诊治体会,大家好,早期积极复苏,低血压或乳酸酸中毒即开始复苏,在早期复苏最初,6,小时内的复苏目标包括,:,中心静脉压,(CVP)812 mmHg;,平均动脉压,(MAP)65 mmHg;,尿量,0.5 ml/(kgh);,中心静脉,(,上腔静脉,),氧饱和度,(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度,(SvO2)65%,如果,CVP,已经达到,8-12mmHg,而,SVO2,没有达到,70%,，则可输血使,HCT30%,，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以达到,20ug/kg/min,大家好,搜索感染源,在抗感染治疗前应该先留细菌学标本,要进行可疑感染源的影像学检查,应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理,如果血管通路是潜在的感染源，则在建立另一通路后即刻拔除,大家好,抗生素的治疗,在感染性休克被诊断并留取标本后，应该在,1,小时内边开始静脉内的抗生素治疗,开始经验性治疗应该使用对病原菌有活性，并且能够穿透病灶的一种或几种抗生素,对于感染性休克患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过,35,天,一旦找到病源,应选择最恰当的单一治疗,如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗生素,大家好,血管活性药物,当恰当的补液试验仍不能维持血压，器官灌注得不到改善，应给予血管加压剂治疗,去甲肾上腺素首选血管加压剂,多巴胺仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢的患者,大家好,血液制品的使用,推荐血红蛋白低于,70 g/L,时输注红细胞,使血红蛋白维持在,70g/L,以上,当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆,严重感染性休克患者,当血小板计数,5109/L,无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数,530109/L,且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应,50109/L,大家好,支持治疗,机械通气,镇静镇痛,血糖控制,肾替代治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,大家好,谢谢！,大家好,谢谢,33,大家好,