肝胆外科病人手术前后基本问题PPT课件.ppt

肝胆外科病人手术前后基本问题 昆明医学院附属延安医院 高 青1肝胆外科手术基本问题2一、手术前准备：一、手术前准备：昆明医学院附属延安医院 高 青3二、二、一般病人的准备一般病人的准备昆明医学院附属延安医院 高 青4n检查心、肺、肝、肾等重要脏器的功能；检查心、肺、肝、肾等重要脏器的功能；n检测凝血功能状态检测凝血功能状态；n纠正水、电解质紊乱；纠正水、电解质紊乱；n改善营养；改善营养；n治疗感染；治疗感染；5三、梗阻性黄疸三、梗阻性黄疸昆明医学院附属延安医院 高 青6 血清胆红素水平的高低，往往是反映胆血清胆红素水平的高低，往往是反映胆道梗阻持续的时间和其完全性及肝、肾道梗阻持续的时间和其完全性及肝、肾功能受累的情况，故是高危因素的指标。功能受累的情况，故是高危因素的指标。术前胆红素水平与术后密切相关。血清术前胆红素水平与术后密切相关。血清总胆红素在总胆红素在171umol/L以下者，术后并以下者，术后并发症无明显升高，而在此水平以上者，发症无明显升高，而在此水平以上者，则并发症率明显上升。则并发症率明显上升。7 维生素维生素K的使用的使用当当肝肝细细胞胞储储备备功功能能尚尚好好时时，注注射射维维生生素素K后，可使凝血酶原时间恢复正常；后，可使凝血酶原时间恢复正常；但但梗梗阻阻性性黄黄疸疸的的后后期期，因因肝肝脏脏功功能能受受到到严严重重损损害害，由由肝肝细细胞胞合合成成的的凝凝血血因因子子缺缺乏乏，此此时时，虽虽使使用用维维生生素素K治治疗疗后后，凝凝血酶原时间仍不能恢复至正常；血酶原时间仍不能恢复至正常；8 PTBD的争论的争论高高位位梗梗阻阻性性黄黄疸疸的的病病人人，不不宜宜采采用用术术前前PTBD；对对已已经经做做了了PTC及及PTCD的的病病人人，亦亦不不宜宜等等待待23周周，而而是是在在引引流流后后1周周内内或或数数天内施行手术。天内施行手术。9静脉内途径营养补给静脉内途径营养补给改改善善梗梗阻阻性性黄黄疸疸病病人人的的营营养养状状态态对对降降低低手术并发症和死亡率有重要的意义。手术并发症和死亡率有重要的意义。术术前前1周周左左右右的的营营养养支支持持可可以以提提高高身身体体的的免疫能力和纠正身体内的能量匮乏。免疫能力和纠正身体内的能量匮乏。静静脉脉内内途途径径营营养养补补给给常常是是必必要要的的，如如中中长链脂肪乳、全血、血浆。长链脂肪乳、全血、血浆。10q梗阻性黄疸病人手术后感染是常见并发梗阻性黄疸病人手术后感染是常见并发症，其与细菌肠道外移位和网状内皮系症，其与细菌肠道外移位和网状内皮系统细胞功能减退有关。统细胞功能减退有关。q手术后虽然解除了胆道梗阻，胆汁恢复手术后虽然解除了胆道梗阻，胆汁恢复流通，血清胆红素水平下降，但身体免流通，血清胆红素水平下降，但身体免疫能力并未有同步的恢复，从临床和实疫能力并未有同步的恢复，从临床和实验室观察说明，梗阻性黄疸手术后验室观察说明，梗阻性黄疸手术后3周内周内的免疫功能低下，是发生感染并发症的的免疫功能低下，是发生感染并发症的高危时期。高危时期。11四、肝功能损害四、肝功能损害 昆明医学院附属延安医院 高 青12n胆管狭窄合并门静脉高压症的外科治疗胆管狭窄合并门静脉高压症的外科治疗的原则是：的原则是：通畅胆道引流、通畅胆道引流、保护肝脏功能、保护肝脏功能、降低门静脉压力、降低门静脉压力、彻底修复狭窄。彻底修复狭窄。13v胆管狭窄、梗阻合并肝硬化门静脉高压症的病胆管狭窄、梗阻合并肝硬化门静脉高压症的病人，如果梗阻病变比较简单、门静脉高压明显人，如果梗阻病变比较简单、门静脉高压明显而肝脏功能代偿尚好者，可在一期手术的同时而肝脏功能代偿尚好者，可在一期手术的同时处理胆道及门静脉高压的问题处理胆道及门静脉高压的问题v如果胆道的病变复杂、黄疸深、门静脉高压症如果胆道的病变复杂、黄疸深、门静脉高压症明显、肝功能受损较重者，则以分期手术为宜。明显、肝功能受损较重者，则以分期手术为宜。至于如何分期，做什么手术，应该根据病人的至于如何分期，做什么手术，应该根据病人的具体情况决定，不过，引流胆管、减轻肝脏受具体情况决定，不过，引流胆管、减轻肝脏受损，常优先被考虑。损，常优先被考虑。14v胆管梗阻严重者，特别是当合并感染时，胆管梗阻严重者，特别是当合并感染时，应先引流胆管，然后在适当时期做门应先引流胆管，然后在适当时期做门体静脉分流手术，为最后的胆道修复手体静脉分流手术，为最后的胆道修复手术做准备。术做准备。v肝功能损害严重者，可先做简单的肝内肝功能损害严重者，可先做简单的肝内胆管引流，避免在肝门部做复杂的手术，胆管引流，避免在肝门部做复杂的手术，不做术中胆道造影，以尽量减少肝脏的不做术中胆道造影，以尽量减少肝脏的负担。负担。15总之，必须认真做到：总之，必须认真做到：n手术前除一般常规检查外，根据病人病情需手术前除一般常规检查外，根据病人病情需要，必须完成必要的检查，尽量避免不必要要，必须完成必要的检查，尽量避免不必要的检查。的检查。n准确判断分析病情，明确诊断。选择对病人准确判断分析病情，明确诊断。选择对病人最佳的手术治疗方案。最佳的手术治疗方案。n充分估计到术中可能遇到的困难，可能发生充分估计到术中可能遇到的困难，可能发生的问题和解决的办法的问题和解决的办法。要做到要做到心中有数心中有数。16 因此，认真做好因此，认真做好术前讨论术前讨论是保证手术质量重要的规章是保证手术质量重要的规章制度。制度。绝对不准绝对不准在忙乱中进行没在忙乱中进行没有准备的手术。有准备的手术。17五、手术中注意事项：五、手术中注意事项：181 1、切口选择、切口选择 19腹腔解剖特点腹腔解剖特点 20胆囊切除术胆囊切除术 右肋缘下切口是最右肋缘下切口是最佳选择；佳选择；也可采用右腹直肌也可采用右腹直肌切口。切口。2122肝部分切除术肝部分切除术 一一般般采采用用右右肋肋缘缘下下切切口口，向向右右下下延延长长至至十十一一肋肋间间隙隙，基基本本上上可可以以完完成成大大部部分分肝肝脏外科手术；脏外科手术；肥肥胖胖的的病病人人，位位于于肝肝脏脏右右后后叶叶位位置置深深的的包包块块、可可以以选选用用反反“L”型型切切口口，可可获获得得良好的显露。良好的显露。左肝包块的患者也可选用右腹直肌切口。左肝包块的患者也可选用右腹直肌切口。232425胰十二指肠切除胰十二指肠切除 多采用右腹直肌切口；多采用右腹直肌切口；上腹部肋缘下弧形切口亦可获得良好的上腹部肋缘下弧形切口亦可获得良好的显露。显露。26272 2、术中操作、术中操作 昆明医学院附属延安医院 高 青28电凝器的使用电凝器的使用 电凝器的使用提高了手术速度；电凝器的使用提高了手术速度；可以用电切切开皮肤；可以用电切切开皮肤；皮下脂肪层应减少使用电凝、电切；皮下脂肪层应减少使用电凝、电切；切忌用电凝反复在皮下脂肪层止血切忌用电凝反复在皮下脂肪层止血。29胆囊切除术中胆道损伤的防治胆囊切除术中胆道损伤的防治 危险的疾病：危险的疾病：急性胆囊炎恢复期；急性胆囊炎恢复期；存在门脉高压症时存在门脉高压症时危险的解剖：危险的解剖：胆管的变异潜在的危险胆管的变异潜在的危险危险的手术：危险的手术：大多数医源损伤来自危险的手术技巧大多数医源损伤来自危险的手术技巧30防治防治n良好的显露良好的显露n满意的腹肌松弛满意的腹肌松弛n正确辨认解剖关系和判定病理变化正确辨认解剖关系和判定病理变化n手术操作的技术规格手术操作的技术规格31再次胆道手术肝门部胆管的显露再次胆道手术肝门部胆管的显露 n分离原则：自上往下，自左向右分离原则：自上往下，自左向右n沿肝包膜下剥离，一直分离至肝门横沟沿肝包膜下剥离，一直分离至肝门横沟沟底，即达到左右肝管及肝总管分叉部。沟底，即达到左右肝管及肝总管分叉部。32肝切除断面的处理肝切除断面的处理 n胆管、血管需要仔细缝扎；胆管、血管需要仔细缝扎；n断面较小时建议行褥式缝合；断面较小时建议行褥式缝合；33T管引流管引流 n可能需要术后胆道镜取石的病人一般需可能需要术后胆道镜取石的病人一般需要放置要放置18号以上的号以上的T型管；型管；n胆管较粗的病人行胆肠吻合后，可以不胆管较粗的病人行胆肠吻合后，可以不放置放置T管。管。34三、术后处理：三、术后处理：昆明医学院附属延安医院 高 青35 术后应注意q手术后手术后48小时，组织内液体回收，有一小时，组织内液体回收，有一个利尿高峰，此时不能因尿量多而过多个利尿高峰，此时不能因尿量多而过多增加输液量；增加输液量；q手术后发生应激性溃疡和上消化道常见，手术后发生应激性溃疡和上消化道常见，出血均发生在手术后出血均发生在手术后10天内。应注意使天内。应注意使用胃粘膜保护剂、中和胃酸、用胃粘膜保护剂、中和胃酸、H2受体拮受体拮抗剂或氢离子泵抑制剂等。抗剂或氢离子泵抑制剂等。36昆明医学院附属延安医院 高 青n一般病情观察一般病情观察n外科营养外科营养n抗生素的应用抗生素的应用n其它其它37肝胆外科病人围手术期中最常见肝胆外科病人围手术期中最常见的主要问题的主要问题n 出血出血n感染感染n肝功能不全肝功能不全38氢化考地松的应用（静滴）氢化考地松的应用（静滴）手术当天手术当天200mg术后第术后第1天天150-200mg术后第术后第2天天150mg术后第术后第3天天100-150mg术后第术后第4天天100mg在临床应用在临床应用20余年来，尚未发现因应余年来，尚未发现因应用用氢化考地松而发生应激性溃疡引起上消氢化考地松而发生应激性溃疡引起上消化道出血的问题化道出血的问题39术后口服用量强的松的用量术后口服用量强的松的用量n5mg3次次/日日1-3周周n5mg2次次/日日1-3周周n5mg1次次/日日1-3周周40昆 明 医 学 院 附 属 延 安 医 院41 术中应注意术中应注意n手术中应保持良好的供氧，维持稳定的手术中应保持良好的供氧，维持稳定的血循环动力学状态，避免发生低血容量血循环动力学状态，避免发生低血容量和低血压。和低血压。42