ICU患者的肠内营养的护理ppt课件.ppt

肠内营养的定义：指经胃肠道提供代谢需要营养基质及其他营养素的营养支持方式ICU患者肠内营养的护理营养支持途径的改变：20世纪70年代“当病人需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代“当肠道有功能且能安全使用它”当前“全营养支持 肠内首选肠内外联合应用”对肠道屏障功能的认识促进肠内营养发展：对肠道屏障功能的认识促进肠内营养发展：1 1、粘膜屏障、粘膜屏障粘膜细胞间紧密连接部粘膜细胞间紧密连接部粘膜细胞间淋巴细胞粘膜细胞间淋巴细胞2 2、免疫屏障、免疫屏障肠腔内分泌免疫球蛋白肠腔内分泌免疫球蛋白A A 肠壁淋巴板肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 肠系统含有全身肠系统含有全身60%60%的淋巴细胞的淋巴细胞3 3、生物屏障、生物屏障胃液、胃酸胃液、胃酸 胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍的危害：的危害：肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素、细肠道内毒素、细菌菌易位易位 淋巴、门静脉系统淋巴、门静脉系统 SIRS,SEPSIS SIRS,SEPSIS（脓毒症、全身炎症反应）（脓毒症、全身炎症反应）MODSMODS（多脏器功能衰竭）（多脏器功能衰竭）肠粘膜屏障功能的保护需要肠内营养供应营养（70%营养由肠内营养提供30%由动脉血供应）：肠粘膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠粘膜具有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。肠内营养的优势：肠内营养的优势：利于恢复肠蠕动功能利于恢复肠蠕动功能促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌维护肠道屏障功能维护肠道屏障功能利于肠襻组织的康复利于肠襻组织的康复促进蛋白质合成促进蛋白质合成改善肠改善肠-胆功能胆功能免疫功能的调控免疫功能的调控可减少细菌易位可减少细菌易位可改善门静脉系统循环可改善门静脉系统循环符合生理吸收过程符合生理吸收过程安全、经济、方便安全、经济、方便长期肠外营养的不足：长期肠外营养的不足：搁置肠道损害肠道粘膜屏搁置肠道损害肠道粘膜屏障障易发生导管相关性感染易发生导管相关性感染易出现内环境代谢紊乱易出现内环境代谢紊乱不符合生理吸收过程不符合生理吸收过程ICU危重患者的代谢变化：高代谢：应激状态下机体耗能增多高分解：蛋白质分解，尿氮，出现负氮平衡糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，出现高血糖脂肪代谢紊乱：糖类物质利用下降，脂肪被动用为供能成分对于危重患者在胃肠道功能允许情况下，肠内营对于危重患者在胃肠道功能允许情况下，肠内营养支持应在入院后第一个养支持应在入院后第一个24-4824-48小时内开始，并在小时内开始，并在以后的以后的48-7248-72小时达到预期量。早期肠内营养能显小时达到预期量。早期肠内营养能显著改善患者营养状况，减少各种并发症的发生。著改善患者营养状况，减少各种并发症的发生。热量的选择：热量的选择：1 1、早期（应激期、早期（应激期1W1W）20-25kcal/kg/d20-25kcal/kg/d2 2、中期（稳定期、中期（稳定期2W2W2W）30-35kcal/kg/d30-35kcal/kg/d 肠内营养禁忌症：肠梗阻、肠道缺血、上消化道出血、严重吸收障碍、肠穿孔、严重的肠道扩张。肠内营养的途径选择：口服：管饲：经鼻胃管喂养 经鼻十二指肠管或鼻空肠管喂养 经皮内镜下胃造瘘 经皮内镜下空肠造瘘 肠内营养的途径选择：肠内营养的途径选择误吸风险无有鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠造口经皮内镜下胃造口EN时间大于6周EN时间小于6周肠内营养的输注方式分三种:大剂量分次鼻饲：每日数次，小于剂量分次鼻饲：每日数次，小于200ml/200ml/次次间歇滴注：按患者用餐时间约间歇滴注：按患者用餐时间约1 1小时输注小时输注500ml500ml持续滴注：适用鼻饲营养泵匀速输注持续滴注：适用鼻饲营养泵匀速输注三种输注方式比较：输注方式优点缺点适用大剂量分次鼻饲操作简单易出现胃潴留、腹泻、工作量大、难以给予足量营养液仅适用于留置鼻胃管或胃造瘘患者间歇滴注操作简单腹泻、恶心呕吐及胃潴留风险更高使用于需要鼻饲的患者持续滴注胃肠并发症最少、营养吸收及耐受性好患者活动减少危重患者、肠造口患者肠内营养调整：肠内营养调整：GRVGRV指胃残留量指胃残留量1 1、首日：、首日：500ml500ml，20ml/h20ml/h，回抽胃管，回抽胃管Q4hQ4h2 2、GRVGRV100ml100ml，注回，次日起加，注回，次日起加20ml/h20ml/h；3 3、GRVGRV200ml200ml，遗弃，减，遗弃，减20ml/h20ml/h，并使用胃动，并使用胃动力药；力药；4 4、GRVGRV在在100-200ml100-200ml之间，速度不变，并加用之间，速度不变，并加用 胃动力药；胃动力药；5 5、最大速度为、最大速度为100-125ml/h100-125ml/h肠内营养的并发症及护理EN并发症感染并发症胃肠道并发症代谢性并发症机械并发症感染并发症：误吸误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程这些物质是固体或液体 心律加快伴呕吐 气道发现胃内容物 肺部啰音增伴气促症状 血氧饱和度下降临床表现误吸原因包括：胃潴留胃潴留体位不当或体位变换体位不当或体位变换营养液输注过快营养液输注过快吸痰和插管等刺激引发呕吐吸痰和插管等刺激引发呕吐插管气囊管理不当（漏气、破裂插管气囊管理不当（漏气、破裂）误吸危害：轻者引起咳嗽、支气管痉挛、肺炎轻者引起咳嗽、支气管痉挛、肺炎 重者引起重者引起ARDSARDS、肺脓肿、脓胸甚至死亡、肺脓肿、脓胸甚至死亡如何防误吸？体位：在病情允许情况下取半卧位，常规抬高床头体位：在病情允许情况下取半卧位，常规抬高床头30-4530-45度度定期监测胃内残留量：定期监测胃内残留量：Q4hQ4h回抽喂养管（最大胃残留量回抽喂养管（最大胃残留量50-50-150ml150ml）反流风险大的高危患者及早留置鼻胃十二指肠管或空肠造反流风险大的高危患者及早留置鼻胃十二指肠管或空肠造口口胃潴留患者早期使用促胃动力药胃潴留患者早期使用促胃动力药持续滴注代替间断喂养可减低胃残留量，减低反流风险持续滴注代替间断喂养可减低胃残留量，减低反流风险喂养前需确认喂养管道的位置喂养前需确认喂养管道的位置胃肠道并发症（腹泻）腹泻常见原因和措施腹泻常见原因和措施1 1原因措施输入速度过快减少或控制输入速速输入总量过多每小时增加20ml，每天增加20ml/h浓度过高稀释后输注温度过低调节房间温度或使用加热器营养液污染每天更换营养泵管、营养液打开8h内用完，冰箱内保存不超24h、喂养前后冲洗管道营养液渗透压过高合理渗透压为300-500mosmol/l膳食纤维缺乏增加膳食纤维含量低钠监测患者每天钠的出入，保持体液平衡低蛋白血症纠正低蛋白后或配合PN抗生素菌落失调时家用肠道益生菌乳糖不耐受选用低乳糖成分的营养液消化吸收不良选用短肽类或氨基酸类肠内营养制剂胃肠道炎症治疗感染恢复肠道功能高血糖检查代谢情况，强化胰岛素治疗腹泻原因及措施2机械并发症粘膜损伤：操作时或置管后对局部组织的压迫而引起粘膜水肿、糜烂或坏死。喂养管堵管：喂养管脱出：喂养管道堵塞原因和措施原因措施未定期冲管管饲前后冲洗喂养管持续经泵输注时Q4h冲洗喂养管用碳酸氢钠冲洗，无效时更换导管喂养管管径过小改用CH10喂养管营养液过于粘稠用CH10喂养管Q2h冲洗喂养管(脉冲式冲管比直冲效果好）磨碎的药物改用液体药物替代堵管的处理：堵管的处理：第一步用第一步用5ml5ml空空针针抽吸温开水冲管抽吸温开水冲管第二步用空第二步用空针针尽量把管道中参与的尽量把管道中参与的营营养液抽吸出来养液抽吸出来第三步用碳酸第三步用碳酸氢钠氢钠尽量打入管道中尽量打入管道中第四步等待第四步等待30-60min30-60min第五步如果未成功，第五步如果未成功，继续继续重复以上步重复以上步骤骤用注射器试行向外负压抽取胃内容物（而不是向内推注）用注射器试行向外负压抽取胃内容物（而不是向内推注）尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。喂养管脱出：原因：置管位置不当、患者咳嗽、自行拔出措施：确认管道位置、通过测胃内容物PH判断管道深度代谢并发症高血糖：高血糖：高血糖：高血糖：常常见见于于处处于高代于高代谢谢状状态态的患者、接受高碳酸化合的患者、接受高碳酸化合 物喂养及物喂养及接受皮接受皮质质激素治激素治疗疗的患者。措施：的患者。措施：1.1.做好常做好常规规血糖血糖监测对监测对于高血糖一般于高血糖一般应应用小用小剂剂量胰量胰岛岛素素0.1-0.2U/kg0.1-0.2U/kg皮下注射：皮下注射：2.2.血糖大于血糖大于20mmol/L20mmol/L配合胰配合胰岛岛素小素小剂剂量持量持续续静脉静脉泵泵入控制入控制血糖于血糖于5-11mol/L5-11mol/L 3.3.应应用胰用胰岛岛素好不可随意中断素好不可随意中断肠肠内内营营养以免养以免发发生低血糖生低血糖低血糖：低血糖：低血糖：低血糖：常常见见于于长长期期应应用用肠肠内内营营养而突然停止养而突然停止时时