-胸痛病例识别和处置.pptx

胸痛识别与处理胸痛识别与处理.胸痛患者胸痛患者 急急 诊诊 科科 10-20%心内门诊心内门诊 40-50%胸痛概述胸痛概述胸痛诊治现状胸痛诊治现状常见原因常见原因诊断思路诊断思路急性胸痛诊治规范流程急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程的诊治流程非非ACS的诊治流程的诊治流程常见胸痛的诊断常见胸痛的诊断胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。常见。胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。一、概述一、概述胸胸痛的机制痛的机制化化学学、物物理理因因素素肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维胸胸痛痛.1。胸痛诊治缺乏规范流程。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗，未按指南进行有效的治疗，STEMI患者患者再灌注治疗率低：只有再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治接受了再灌注治疗，其中直接疗，其中直接PCI 16.3%治疗不足治疗不足非非ACS按按ACS治疗或治疗或低危低危ACS患者接受了介患者接受了介入治疗入治疗治疗过度治疗过度原因：原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要二、我国胸痛诊治现状二、我国胸痛诊治现状 “胸胸痛痛中中心心”是是为为降降低低急急性性心心肌肌梗梗死死的的死死亡亡率率提提出出的的概概念念，通通过过多多学学科科（包包括括急急救救医医疗疗系系统统（EMSEMS）、急急诊诊科科、心心内内科科、影影像像学学科科）合合作作，提提供供快快速速而而准准确确的的诊诊断断、危危险险评评估估和和恰恰当当的的治治疗疗手手段段，减减少少误误诊诊和和漏漏诊诊，避避免免过过度度治治疗疗，改改善善患患者预后。者预后。胸痛中心的建立胸痛中心的建立 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美国巴尔地年在美国巴尔地摩摩St.ANGLESt.ANGLE医院建立，目前全球多个国家，如英国、医院建立，目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有有“胸痛中心胸痛中心”。胸痛中心的组织构架应包括：胸痛中心的组织构架应包括：EMSEMS、急诊科、心内、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。和检验科。目前全军医院在陈韵岱主任的领导下，通力合作，目前全军医院在陈韵岱主任的领导下，通力合作，正在快速发展之中。正在快速发展之中。三、胸痛常见原因三、胸痛常见原因心血管心血管冠心病冠心病主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎肺梗塞肺梗塞肺动脉高压肺动脉高压主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺部肺部气胸气胸胸膜炎、肺炎胸膜炎、肺炎肿瘤肿瘤其他其他 带状疱疹带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性焦虑、抑郁症、功能性胃肠道胃肠道食道炎食道炎食道痉挛食道痉挛贲门撕裂贲门撕裂消化性溃疡消化性溃疡/胃炎胃炎胰腺炎胰腺炎胆道疾病胆道疾病肌肉骨骼肌肉骨骼肋软骨炎肋软骨炎外伤外伤肩部肩部/脊柱的风湿性关节炎脊柱的风湿性关节炎包括：包括：急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸特点：特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。临床常见主要疾病临床常见主要疾病 鉴别诊断的目的鉴别诊断的目的快速诊断、及时治疗快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量改善预后及生活质量减少医疗纠纷减少医疗纠纷合理利用医疗资源合理利用医疗资源四、诊断思路四、诊断思路-病病 史史疼痛诱因疼痛诱因疼痛部位疼痛部位疼痛性质疼痛性质 疼痛时间疼痛时间缓解方式缓解方式危险因素危险因素家族史等家族史等诊断思路诊断思路-系系 统统 检检 查查一般情况、生命体征一般情况、生命体征头颈部头颈部:颈静脉怒张颈静脉怒张/肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征,颈动脉搏动颈动脉搏动心血管系统心血管系统:S1/2,S3/4,杂音杂音,摩擦音摩擦音呼吸系统呼吸系统:罗音罗音,哮鸣音哮鸣音,摩擦音，叩诊音摩擦音，叩诊音腹部腹部:听诊听诊/肠鸣音肠鸣音,触诊触诊/腹膜刺激征腹膜刺激征,杂音杂音/肿物肿物四肢四肢:脉搏脉搏/对称性对称性,水肿水肿,杂音杂音皮肤皮肤:皮疹皮疹/带状疱疹带状疱疹,凉凉/湿冷湿冷1.患病年龄患病年龄 （1 1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等 （2 2）40y40y：应注意：应注意UAUA、AMIAMI、夹层及肺癌等。、夹层及肺癌等。2.胸痛时间胸痛时间 （1 1）阵发性胸痛）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄 （2 2）持续性胸痛）持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。诊断依据与鉴别诊断依据与鉴别3.既往病史既往病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心绞痛、心梗；心绞痛、心梗；（2 2）高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟UAUA、AMIAMI （3 3）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化 主动脉夹层主动脉夹层 （4 4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒症患者突发胸痛）尿毒症患者突发胸痛AMI AMI、心包炎、心包炎4.胸痛部位胸痛部位、性质性质、诱发因素诱发因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹（2 2）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵膈病变食管及纵膈病变（3 3）心前区、胸骨后疼痛放射至左肩）心前区、胸骨后疼痛放射至左肩心绞痛心绞痛（4 4）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移主动脉夹层主动脉夹层（5 5）胸痛伴双上肢血压差值）胸痛伴双上肢血压差值30mmHg 30mmHg：主动脉夹层：主动脉夹层（6 6）呼吸或咳嗽时胸痛加重）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎胸膜炎（7 7）一侧胸痛）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死自发性气胸、肺梗死（8 8）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失气胸气胸（9 9）胸痛呼吸困难、呼吸音降低）胸痛呼吸困难、呼吸音降低肺梗死肺梗死（1010）胸痛伴心包摩擦音）胸痛伴心包摩擦音心包炎心包炎五、急性非创伤性胸痛诊治流程五、急性非创伤性胸痛诊治流程第一步：评估和诊断第一步：评估和诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断志物明确诊断ACS者的处理者的处理第三步：经上述检查，未发现明确病因、第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为症状怀疑为ACS者的进一步筛查者的进一步筛查2010年心血管分会、放射分会共识年心血管分会、放射分会共识冠心病典型症状：冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛诱因疼痛部位疼痛部位疼痛性质疼痛性质疼痛时间疼痛时间缓解方式缓解方式冠心病不典型症状：冠心病不典型症状：咽部堵塞感咽部堵塞感咽炎咽炎上腹部不适、烧心上腹部不适、烧心胃炎胃炎牙痛牙痛龋齿龋齿1、评估、评估和诊断和诊断如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压血压100次次/分，双肺啰音），立即分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征5min内内完成第一份完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）高血压、糖尿病史）明确诊断为明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步者，按第二步处理；否则进入第三步1、评估和诊断、评估和诊断急性胸痛救治流程急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联导联ECG；吸氧，监测血压；吸氧，监测血压；建立静脉通路建立静脉通路按照按照STEMI流程处理流程处理是否濒死是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导导联联ECG；心肌标志物、血气、血常规、；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定肾功能、凝血象测定生命体征稳定生命体征稳定症状提示为症状提示为ACSST抬高或抬高或新发新发LBBB否心肺复苏心肺复苏生命支持生命支持是是否否ACS救治流程救治流程非非ACS胸痛流程胸痛流程2、明确诊断、明确诊断ACS者的处理者的处理STEMI的诊治的诊治及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后预后早期再灌注是早期再灌注是AMI救治成功的关键，救治成功的关键，1小时成功再小时成功再灌注死亡率灌注死亡率1.6%，6小时成功再灌注死亡率小时成功再灌注死亡率6%UA/NSTEMI的诊治的诊治关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案病人，按危险分层给予不同的治疗方案急性急性STEMI救治流程救治流程door-in-door-out(DIDO)血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化心电图动态演变T波高耸ST弓背抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亚急性期慢性期一小时24小时1月1年ACS危险性评估危险性评估-GRACEu全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分：2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选分层标准u最初，GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。u建议根据是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据。年龄（岁）年龄（岁）评分（分）评分（分）心率心率（bpmbpm）评分（分）评分（分）动脉收缩压动脉收缩压（mmHgmmHg）评分（分）评分（分）肌酐肌酐(mmol/L(mmol/L）评分（分）评分（分）40400 070700 0808063630-68.250-68.252 240-4940-49181870-8970-897 780-9980-99585870-138.2570-138.255 550-5950-59363690-10990-1091313100-119100-1194747140-208.25140-208.258 860-6960-695555110-149110-1492323120-139120-1393737210-278.25210-278.25111170-7970-797373150-199150-1993636140-159140-1592626280-348.25280-348.251414808091912002004646160-199160-1991111350-698.25350-698.2523232002000 07007003131KillipKillip分级分级评分评分心肌标志物心肌标志物升高升高评分评分STST段变化段变化评分评分入院时心脏入院时心脏骤停骤停评分评分ClassIClassI0 0是是1515是是3030是是4343ClassIIClassII2121否否0 0否否0 0否否0 0ClassIIIClassIII4343ClassIVClassIV6464GRACE评分BM J.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险(%)低危88 1188GRACEGRACE评分软件评分软件ACSACS危险性评估危险性评估-STEMISTEMI的的TIMITIMI评分评分病史病史分值分值年龄年龄75岁岁3 6574岁岁2糖尿病或高血压或心绞痛糖尿病或高血压或心绞痛1检查检查收缩压收缩压100mmHg3心率心率100次次/分分2Killip 2体重体重67kg1前壁前壁ST段抬高或左束支传导阻滞段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间距离就诊时间4h1 注：注：0-3低危，低危，4-6中危，中危，7-14高危高危（014分）分）STEMI的TIMI评分与30天病死率 危险评分危险评分 30天死亡率（）天死亡率（）0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 363、怀疑、怀疑ACS的诊治的诊治对对就就诊诊时时ECG和和肌肌钙钙蛋蛋白白正正常常患患者者，须须重重复复观观察察6小小时时后后ECG或或肌肌钙钙蛋蛋白白变变化化。如如果果患患者者持持续续胸胸痛痛,或或需需要要应应用用硝硝酸酸甘甘油油缓缓解解，提提示示高高危危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如如果果复复查查心心电电图图ST-T 动动态态变变化化或或肌肌钙钙蛋蛋白白升升高高或或血血流流动动力力学学异异常常提提示示 UA/NSTEMI。按按照照UA/NSTEMI处理。处理。危险分层可使用危险分层可使用“TIMI评分评分”或或“GRACE评分评分”怀疑怀疑ACS的诊治的诊治如果患者就诊后间隔如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后小时或胸痛后6-12小小时心电图无时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生升高，提示患者近期发生MI或死亡风险为或死亡风险为低危或中危。低危或中危。如果经检查提示为非如果经检查提示为非ACS,则按非则按非ACS胸痛胸痛给予相应处理给予相应处理怀疑怀疑ACS患者的救治流程患者的救治流程胸痛或心前区不适时间长含药胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考虑不缓解，考虑ACS进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、吸氧、液路、监测、服药吸氧、液路、监测、服药观察到胸痛发作后观察到胸痛发作后10-12小时或入院后小时或入院后6小时，小时，如胸痛持续，缩短如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间和肌钙蛋白复查时间没有复发胸痛，重复没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性和肌钙蛋白检查阴性ACS中危患者出院前、低危患者出院中危患者出院前、低危患者出院后后72小时内行心脏负荷试验或小时内行心脏负荷试验或CTA负荷试验或负荷试验或CTA阴性阴性出院，提醒患者注意观察出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访症状，社区医生随访30天天再发胸痛，重新评估再发胸痛，重新评估复发缺血性胸痛伴复发缺血性胸痛伴ECG异常，异常，或肌钙蛋白阳性，确诊或肌钙蛋白阳性，确诊ACS负荷试验或负荷试验或CTA阳性阳性收入院，按收入院，按UA/NSTEMI处理处理负荷试验负荷试验高高中危中危负荷试验低危负荷试验低危急性心包炎主动脉夹层气 胸急性肺动脉栓塞鉴别诊断鉴别诊断消化道疾病非非ACS胸痛诊治流程胸痛诊治流程危及生命的胸痛（危及生命的胸痛（HR110,BP1/2非冠心病n n胸痛占急诊1020%，2/3非冠心病误区二、无胸痛误区二、无胸痛无冠心病无冠心病1/3 典型症状1/3 不典型症状1/3 无症状误区三、误区三、ST-T异常异常冠心病冠心病ST段轻度压低，段轻度压低，T波异常：波异常：正常人群男性正常人群男性7.7%;女性女性8.4%以下人群更常见：以下人群更常见：女性女性 老年人老年人 血电解质紊乱血电解质紊乱 抗心律失常药物抗心律失常药物 冠心病诊断评价的常见误区 常见情况：v 心电图异常心电图异常-冠心病冠心病非特异性非特异性ST-T改变：忽视动态变化改变：忽视动态变化早复极综合征：早复极综合征：ST段弓背向下抬高段弓背向下抬高心肌病或高心病：心肌病或高心病：T波深倒波深倒v心电图正常心电图正常-无冠心病无冠心病误区四、心电图正常误区四、心电图正常无冠心病无冠心病其它误区：其它误区：早搏早搏 冠心病冠心病1-h Holter11-h Holter1室性早搏室性早搏无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%33%33%冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：58%58%58%58%无冠心病女性：无冠心病女性：无冠心病女性：无冠心病女性：32%32%32%32%冠心病女性：冠心病女性：冠心病女性：冠心病女性：49%49%49%49%24-h Holter124-h Holter1室性早搏室性早搏1414141416161616岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：41414141健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：50-60%50-60%50-60%50-60%健康老年人：健康老年人：健康老年人：健康老年人：84%84%84%84%Framingham心脏研究心脏研究其它误区：其它误区：心房颤动心房颤动 冠心病冠心病冠心病如未合并冠心病如未合并AMI或或CHF，房颤发生率，房颤发生率2 2CASSCASS研究研究（coronaryarterysurgicalstudy）1800018000例造影证实的冠心病，房颤发生率例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%0.6%Framingham心脏研究心脏研究男男性性和和女女性性冠冠心心病病，房房颤颤发发生生率率为为其其他他患患者者的的2.22.2和和0.50.5倍倍冠冠心心病病合合并并房房颤颤与与缺缺血血性性二二尖尖瓣瓣反反流流和和左左心心衰衰有有关，与冠心病本身无关关，与冠心病本身无关其它误区：其它误区：心绞痛心绞痛冠心病冠心病引起心绞痛的其他原因引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血重度贫血其它误区：其它误区：CK CK升高升高心肌梗死心肌梗死n nCK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物n n仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6n n肌炎（他汀类药物等）n n剧烈运动后n n甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）n n非特异性的原因 有胸痛上医院！有胸痛上医院！胸痛原因众多胸痛原因众多 诊断仍需规范诊断仍需规范 漏诊后果严重漏诊后果严重 医疗纠纷不断医疗纠纷不断 要想避免误诊要想避免误诊 想到就能诊断想到就能诊断谢谢谢谢