ERCP操作技巧和并发症.ppt

ERCP进展与热点ERCP进展与并发症2 胆石症、胆源性胰腺炎胆石症、胆源性胰腺炎主要内容3 胆管狭窄胆管狭窄4 慢性胰腺炎慢性胰腺炎5 ERCP并发症并发症1 ERCP插管技术插管技术u Endoscopy 2009;41:612617ERCP插管技术双导丝胆管选择性插管技术双导丝胆管选择性插管技术Double-guidewire for biliary cannulationu 胆管插管困难胆管插管困难,导丝反复进入胰管导丝反复进入胰管;u 导丝保留在胰管体、尾部导丝保留在胰管体、尾部;u 尽可能将导丝末端绕成圈尽可能将导丝末端绕成圈;u导丝可拉直胆管的壁内段导丝可拉直胆管的壁内段(sleeve analogy);u另一个导丝引导切开刀或导管另一个导丝引导切开刀或导管 朝朝11点方向进行胆管选择性插管点方向进行胆管选择性插管;u Endoscopy 2009;41:612617胰管支架辅助胆管选择性插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术Pancreatic stent facilitate biliary cannulationu 胆管插管困难胆管插管困难,导丝反复进入胰管导丝反复进入胰管;u 沿导丝置入沿导丝置入2-3cm,3-5F的胰管支架的胰管支架;u 退出胰管内导丝退出胰管内导丝;u 导丝引导切开刀或导管导丝引导切开刀或导管 朝朝11点方向进行胆管选择性插管点方向进行胆管选择性插管;u 还可沿还可沿胰管支架行针状刀预切开胰管支架行针状刀预切开;ERCP插管技术uGastrointest Endosc 2005;62:592-6u Endoscopy 2009;41 S2:E35胰管支架辅助胆管选择性插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术Pancreatic stent facilitate biliary cannulationERCP插管技术二个研究分别回顾性分析了二个研究分别回顾性分析了39例、例、5例此项插管技术例此项插管技术uGastrointest Endosc 2005;62:592-6u Endoscopy 2009;41 S2:E35胰管支架辅助胆管选择性插管技术胰管支架辅助胆管选择性插管技术Pancreatic stent facilitate biliary cannulationERCP插管技术该项插管技术成功率较高，操作风险较小该项插管技术成功率较高，操作风险较小插管成功率插管成功率术后并发症术后并发症术后胰腺炎术后胰腺炎Goldberg,200535/39(89.7%)22Addley,20094/5(80%)00u HPB(Oxford)2009;11:176-80uGastrointest Endosc 2008;67:629-33ERCP插管技术Intramural incision technique or mucosal bridge techniqueu HPB(Oxford)2009;11:176-80uGastrointest Endosc 2008;67:629-33ERCP插管技术Intramural incision technique or mucosal bridge technique二个研究分别回顾性分析了二个研究分别回顾性分析了23例、例、16例此项插管技术例此项插管技术u HPB(Oxford)2009;11:176-80uGastrointest Endosc 2008;67:629-33ERCP插管技术Intramural incision technique or mucosal bridge technique该项插管技术有一定的可行性该项插管技术有一定的可行性术后并发症术后并发症插管成功率插管成功率出血出血 胰腺炎胰腺炎 胆管炎胆管炎 造影剂外渗造影剂外渗Misra,200822/23(95.7%)0100Thomas,200912/16(75%)1021u Surg Endosc.2009 Jul 8 in pressERCP插管技术DBE+ERC 狭窄扩张狭窄扩张 支架置入支架置入 胆道清理胆道清理A,B 胆肠吻合口狭窄胆肠吻合口狭窄C 狭狭窄成形窄成形,置入支架置入支架D,E 10个月拔除支架个月拔除支架,清理胆道清理胆道双气囊小肠镜双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy)Roux-en-Y术后术后ERCPu Endoscopy 2007;39(S2):E196-7ERCP插管技术双气囊小肠镜双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy)Roux-en-Y术后术后ERCP2.气囊扩张吻合口气囊扩张吻合口1.胆管吻合口堵塞胆管吻合口堵塞3.胆管吻合口扩张后胆管吻合口扩张后4.左胆管气囊扩张左胆管气囊扩张5.胆管支架置入胆管支架置入u Surg Endosc.2009 Jul 8 in pressERCP插管技术双气囊小肠镜双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy)Roux-en-Y术后术后ERCPRoux-en-Y术后术后DBE-ERCP目前约报道了目前约报道了66例，例，有较高的成功率和安全性有较高的成功率和安全性u Endoscopy 2008;40(S2):E87-8ERCP插管技术EUS和ERCP联合操作技术(EUSguided rendezvous technique for pancreaticobiliary access)2.胆管留置导丝胆管留置导丝4.沿导丝插管沿导丝插管1.EUS引导胆管穿刺引导胆管穿刺3.导丝经乳头置入肠腔导丝经乳头置入肠腔胆石症u Gut 2008;57:1004-212008年英国胃肠协会胆总管结石的治疗指南年英国胃肠协会胆总管结石的治疗指南u Gut 2008;57:1004-21胆总管结石的治疗流程胆总管结石的治疗流程ERCP,腹腔镜治疗的腹腔镜治疗的 先后关系尚不明确先后关系尚不明确?如不宜外科治疗如不宜外科治疗,长期置入支架长期置入支架?内镜下碎石内镜下碎石取石成功取石成功结石残留结石残留,置入支架置入支架ERCP+胆管括约肌切开胆管括约肌切开+取石取石如需行腹腔镜胆囊切除如需行腹腔镜胆囊切除,可同时行胆总管探查可同时行胆总管探查已行胆囊切除已行胆囊切除胆囊未切除胆囊未切除胆总管结石胆总管结石胆石症？胆石症u Int J Surg.2009 May 27.in press回顾性分析回顾性分析45例患者行腹腔镜胆囊切除例患者行腹腔镜胆囊切除+术中胆管造影术中胆管造影+EST取石取石腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石胆石症u Int J Surg.2009 May 27.in press腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石 45例患者的资料总结术前胆总管结石（确诊/可疑）27/18胆囊切除术（腹腔镜/开腹）44/1腹腔镜术中胆管造影诊断胆总管结石（是/否）36/8ERCP插管成功率33/36(91.7%)EST取石成功率33/33(100%)手术时间100150分钟住院时间2-5天无明显手术并发症此项手术方法安全、有效，可进一步与腹腔镜胆总管探查取石术比较此项手术方法安全、有效，可进一步与腹腔镜胆总管探查取石术比较胆石症u Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.uJ Hepatobiliary Pancreat Surg 2009 Jun 24.in press EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation)u Gastrointest Endosc 2008;67:1046-52.uJ Clin Gastroenterol 2009 Mar 23.in pressEST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation)二个研究分别回顾性分析了二个研究分别回顾性分析了107例和例和44例例EST+大大球囊扩张球囊扩张+胆管取石术胆管取石术u Gastrointest Endosc 2008;67:1046-52.uJ Clin Gastroenterol 2009 Mar 23.in pressEST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation)EST+大球囊扩张大球囊扩张+胆管取石术安全、有效胆管取石术安全、有效Attasaranya,2008（107例）例）Draganov,2009（44例）例）术中完全取出结石术中完全取出结石102(95%)37(84%)机械碎石机械碎石29(27%)2(4.5%)ERCP并发症并发症6(5.4%)3(6.8%)出血出血22 穿孔穿孔10 急性胆管炎急性胆管炎01 急性胰腺炎急性胰腺炎00u Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.比较比较53例例EST+大大球囊扩张球囊扩张和和48例例EST胆管取石术的回顾性分析胆管取石术的回顾性分析EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation)u Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.EST+大球囊扩张术可安全有效地取出胆总管大结石大球囊扩张术可安全有效地取出胆总管大结石EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术(EST combined with large balloon dilation)EST+大球囊扩张大球囊扩张（53例）例）EST（48例）例）P值值术中完全取出结石术中完全取出结石51(96%)41(85%)0.057术中进行机械碎石术中进行机械碎石3(6%)12(25%)0.01ERCP操作时间操作时间31.611.3min40.216.3min0.05X线透视时间线透视时间13.16.6min21.914.7min40umol/L)时时,早期早期ERCP治疗可明显降低并发症发生率，但对病死率无明显影响治疗可明显降低并发症发生率，但对病死率无明显影响SABP*合并胆汁淤积合并胆汁淤积(78例例)SABP*无胆汁淤积无胆汁淤积(75例例)早期早期ERCP(52例例)保守治疗保守治疗(26例例)P值值早期早期ERCP(29例例)保守治疗保守治疗(46例例)P值值并发症并发症13(25%)14(54%)0.02013(45%)19(41%)0.814胰腺坏死胰腺坏死8(17%)9(38%)0.07610(36%)13(30%)0.796胰腺坏死胰腺坏死30%4(8%)8(31%)0.0106(21%)6(13%)0.519死亡死亡3(6%)4(15%)0.2134(14%)8(17%)0.754*SABP:重症胆源性胰腺炎重症胆源性胰腺炎 J Pancreas 2009;10:1-7.急性胆源性胰腺炎早期急性胆源性胰腺炎早期ERCP治疗的策略治疗的策略胆源性胰腺炎胆管狭窄的诊断与治疗l胆管肿瘤的诊断ERCP+细胞刷检IDUS胆管镜内镜新技术l胆管肿瘤的内镜治疗胆管中下段肿瘤肝门部肿瘤ERCP诊断Cytology腔内超声诊断Spyglass Multicenter Clinical Registry 297 Patients 15 CentersRiding the F Train to the Final Destination(Bile Duct Cancer)F TrainBruiseSuckBiteDo It AllAspirateBiopsyBrush+BxBrushAccuracyPPV/NPVSensitivity/Specificity37.6/99.397.5/42.256.162.543.5/62.541.9/98.9NANANACriteria:prospective,n 50,excluded equivocal cytology,selected subgroups(PSC)Piraka C and Chen YK,2010N=50 or more55.7/91.099.3/47.673.2塑料与金属支架的比較Kaassis et al.2003N=118Distal bile duct tumors远端胆管肿瘤 慢性胰腺炎u Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12动物实验在动物实验在5例猪的体内置入乳酸聚合物例猪的体内置入乳酸聚合物+硫酸钡制成的胰管支架硫酸钡制成的胰管支架生物可降解的胰管支架生物可降解的胰管支架慢性胰腺炎u Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12此类胰管支架安全、有效，支架置入术后此类胰管支架安全、有效，支架置入术后1个月仍在位，术后个月仍在位，术后3个月支架降解个月支架降解生物可降解的胰管支架生物可降解的胰管支架慢性胰腺炎u Gastroenterol Clin Biol 2008;32:801-5回顾性分析回顾性分析13例置入此类胰管支架的慢性钙化性胰腺炎患者例置入此类胰管支架的慢性钙化性胰腺炎患者易弯曲多孔胰管支架慢性胰腺炎u Gastroenterol Clin Biol 2008;32:801-513例患者平均更换支架的时间为例患者平均更换支架的时间为4.5个月个月,平均随访平均随访11个月后个月后,12例疼痛明显缓解例疼痛明显缓解易弯曲多孔胰管支架慢性胰腺炎u Gastrointest Endosc.2008;68:1182-9.前瞻性观察前瞻性观察13例置入此类胰管支架的慢性胰腺炎患者例置入此类胰管支架的慢性胰腺炎患者胰管覆膜金属支架慢性胰腺炎u Gastrointest Endosc.2008;68:1182-9.13例患者例患者2个月后再次个月后再次ERCP,4例支架脱落例支架脱落,9例支架成功取出例支架成功取出,13例患者胰管狭窄程度均有改善例患者胰管狭窄程度均有改善胰管覆膜金属支架胰管覆膜金属支架2个月个月慢性胰腺炎u Endoscopy.2009;41 S2:E106-7.胰 管 结 石 的 治 疗3个个月月慢性胰腺炎u Pancreatology 2009;9:1115胰胰 管管 结结 石石 的的 治治 疗疗胰管充分扩张后胰管充分扩张后,取出支架取出支架,胰管取石胰管取石胰管置入金属支架胰管置入金属支架4-7天天ERCP并发症u Gastrointest Endosc 2009;70:80-8Peter B.Cotton回顾性分析回顾性分析11,497例例ERCP并发症的危险因素并发症的危险因素ERCP并发症u Gastrointest Endosc 2009;70:80-811,497例ERCP并发症发生率并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）急性胰腺炎急性胰腺炎3042.6出出 血血400.3感感 染染380.3肠壁穿孔肠壁穿孔120.1EST切口穿孔切口穿孔40.03心肺不良反应心肺不良反应19 0.2静脉炎静脉炎20.02药物不良反应药物不良反应60.05其其 他他370.3总总 计计4624.0ERCP最常见的并发症最常见的并发症:急性胰腺炎、出血、感染急性胰腺炎、出血、感染ERCP并发症u Gastrointest Endosc 2009;70:80-811,497例ERCP发生并发症的影响因素分析ERCP并发症的并发症的危险因素：疑似危险因素：疑似SOD、胆管括约肌切开术；、胆管括约肌切开术；保护因素：术前有胰腺炎病史、胰管支架置入术保护因素：术前有胰腺炎病史、胰管支架置入术分析因素分析因素校正校正OR值值95%CI疑似疑似SOD1.911.372.65胆管括约肌切开术胆管括约肌切开术1.321.031.69术前有胰腺炎病史术前有胰腺炎病史0.780.620.99胰管支架置入术胰管支架置入术0.690.500.95ERCP并发症u Gastrointest Endosc 2009;70:80-811,497例ERCP发生急性胰腺炎的影响因素分析ERCP术后胰腺炎的术后胰腺炎的危险因素：疑似危险因素：疑似SOD、胰管显影；、胰管显影；保护因素：胆管支架更换术保护因素：胆管支架更换术分析因素分析因素校正校正OR值值95%CI疑似疑似SOD且置入胰管支架且置入胰管支架1.451.131.87疑似疑似SOD未置入胰管支架未置入胰管支架1.841.552.18主胰管显影主胰管显影1.701.172.41副胰管显影副胰管显影1.541.062.24胆管支架更换术胆管支架更换术0.380.160.92ERCP并发症u Am J Gastroenterol 2009,104:31-40国内大样本、多中心国内大样本、多中心ERCP术后并发症的报道术后并发症的报道ERCP并发症u Am J Gastroenterol 2009,104:31-40国内ERCP并发症发生率并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）急性胰腺炎急性胰腺炎1164.31出出 血血461.71穿穿 孔孔70.26急性胆管炎急性胆管炎381.41急性胆囊炎急性胆囊炎60.22结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿40.15其其 他他50.19诊断性诊断性2/623.23治疗性治疗性211/26298.03总总 计计213/26917.922006.52007.4.全国全国14个中心，个中心，2691例患者，前瞻性研究例患者，前瞻性研究并发症发生率并发症发生率7.92%，胰腺炎，胰腺炎4.31%ERCP并发症u Am J Gastroenterol 2009,104:31-40国内ERCP并发症危险因素的多变量分析ERCP并发症的独立并发症的独立危险因素：女性、乳头旁憩室、危险因素：女性、乳头旁憩室、插管时间插管时间10分钟、胰管进入导丝分钟、胰管进入导丝1次、针状刀预切开次、针状刀预切开危险因素危险因素校正校正OR值值95%CIP值值女性女性1.521.142.020.004乳头旁憩室乳头旁憩室2.021.492.7310分钟分钟1.511.082.100.016胰管进入导丝胰管进入导丝1次次1.801.332.4210分钟、胰管进入导丝分钟、胰管进入导丝1次、针状刀预切开次、针状刀预切开危险因素危险因素校正校正OR值值95%CIP值值女性女性1.841.25-2.700.002 年龄年龄60岁岁1.591.06-2.390.025 插管时间插管时间10分钟分钟1.761.13-2.740.012 导丝进入胰管导丝进入胰管1次次2.771.79-4.300.001 针状刀预切开针状刀预切开4.341.92-9.790.001 u Gastrointest Endosc 2009;69:444-9uAm J Gastroenterol 2007;102:214753ERCP并发症导丝引导插管技术减少ERCP术后胰腺炎发生二个随机对照试验均纳入二个随机对照试验均纳入300例例ERCP患者患者导丝引导插管技术可明显降低导丝引导插管技术可明显降低ERCP术后胰腺炎的发生率术后胰腺炎的发生率u Gastrointest Endosc 2009;69:444-9uAm J Gastroenterol 2007;102:214753ERCP并发症ERCP术后胰腺炎术后胰腺炎发生率发生率P值值造影剂辅助插管造影剂辅助插管导丝引导插管导丝引导插管Artifon ELA,200725/150(16.6%)13/150(8.6%)0.02Lee TH,200917/150(11.3%)3/150(2%)0.001纳入纳入5篇随机对照研究的篇随机对照研究的Meta分析分析u Am J Gastroenterol.2009 Jun 16 in pressERCP并发症导丝引导插管技术减少ERCP术后胰腺炎发生导丝引导插管技术可提高插管成功率、降低术后胰腺炎发生率导丝引导插管技术可提高插管成功率、降低术后胰腺炎发生率u Am J Gastroenterol.2009 Jun 16 in pressERCP并发症导丝引导插管技术减少ERCP术后胰腺炎发生插管成功率术后胰腺炎u Gastrointest Endosc 2009;69:444-9uAm J Gastroenterol 2007;102:214753ERCP并发症导丝引导插管技术减少导丝引导插管技术减少ERCP术后胰腺炎发生术后胰腺炎发生n 避免或减少胰管显影次数避免或减少胰管显影次数可能的原因：可能的原因：n 减少插管的次数，提高插管成功率减少插管的次数，提高插管成功率n 减少预切开的运用减少预切开的运用ERCP并发症药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析NSAIDs直肠内给药可降低直肠内给药可降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率别嘌呤醇别嘌呤醇口服不能降低口服不能降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率ERCP并发症药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析Pancreas:预防性使用奥曲肽不能降低预防性使用奥曲肽不能降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率预防性使用预防性使用糖皮质激素糖皮质激素不能降低不能降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率ERCP展望u 治疗性治疗性ERCP技术不断提高；技术不断提高；u ERCP并发症的认识不断深入，并发症的认识不断深入，尽可能的降低了尽可能的降低了ERCP的风险；的风险；u ERCP操作的新技术不断出现；操作的新技术不断出现；(DBE-ERCP，EUS-ERCP)